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2017.12.11
尚方慧诊
北京上海就医：国内排名前十综合医院和排名前三肿瘤专科医院一站式就医服务（专家门诊挂号预约到治疗陪护等），基因检测及解读等。日本美国就医：日本美国专家会诊/日本美国质子重离子治疗，抗PD1、TAS102等药物治疗。专家咨询会诊：北京上海、日本美国资深肿瘤专家多学科MDT咨询会诊，以及专家第二意见咨询。
“同事的爸爸体检查出肺癌晚期”、“堂哥的岳父肝癌中晚期”、“女儿的老师确诊乳腺癌，还好是早期”……癌症是一件令人闻之色变的事情，在老龄化日益加剧，肿瘤发病率逐年递增的今天，我们接触它的机率也越来越高。所谓的“早期”、“中期”“晚期”到底是怎么分的呢？这种说法准确吗？分期对肿瘤的治疗重要吗？医生是通过什么指标来判定早期或是晚期的呢？
本文将主要讲述肺癌最新的分期（第八版TNM分期），希望看完后能回答大家关于肺癌分期、治疗方案和预后的一些疑惑，帮助大家评估了解病情，以及治疗的决策。如果医生提供的是规范化的诊断和治疗，患者和家属了解这些知识能更好的配合和理解医生；如果医生（试图）提供的是不规范的诊断和/或治疗，那么了解这些信息有助于患者做出明智的就医抉择，在开始治疗前选择其他更值得信任的医生。本文讲述的都是非小细胞肺癌（NSCLC）的情况。
内容比较多，大家可以根据自己的兴趣和需求选读合适的部分。
癌症的分期会随着我们对癌症各方面认识的加强以及诊断和治疗发展而进行调整，这就是为什么现在发布的是肺癌的第八版TNM分期。
因为我国一半以上的肺癌患者初次诊断时就已经是晚期了，晚期患者已经失去了手术治疗的机会（也就是说手术对这部分患者是没有任何作用的）。但是偏偏首诊的医生都是外科医生，而我国并没有普及癌症的多学科模式，因此对于初次诊断的肺癌患者和家属来讲，最重要的一个决策就是：我们有没有手术的适应征。IIIB/IIIC/IV期的肺癌患者是没有手术适应征的。而其中晚期IV期是患者家属最相对容易判断的。
左肺右肺都发现两个小的癌灶时，绝大部分可能是晚期肺癌，不适合手术治疗；只有极少数情况下可能是肺内双原发（两个独立发展的、病理分子类型不同的肺癌）。
鉴于分期对于治疗的决定性作用，患者在开始任何治疗前（尤其是手术），一定要明确临床TNM分期，具体到TxNxMx而不是含混的早中期之类的模糊表达。
搞清楚临床分期，需要进行所有必须的影像、穿刺病理及内镜和实验室检查。
为了明确分期，建议在肿瘤开始治疗前，就寻求多学科会诊和/或独立的第二意见。
你至少需要看外科、化疗和放疗三个专业的医生，我们列出了你需要问明白的问题，以保障自己最大的权益，明明白白的搞清楚诊断和接受规范的治疗，请参考。
关键术语：关于肺癌，医生经常讲的“受累/累及/转移/浸润/侵犯”都是癌症转移的意思。“淋巴结阳性/阳性淋巴结/淋巴结受累/累及淋巴结/淋巴结微转移/淋巴结癌转移/癌性淋巴结/淋巴结癌肿/淋巴结恶性肿大/淋巴结肿大/淋巴结肿大”等都是指的是淋巴结转移。
癌症分期的必要性？
很多疾病和情况的处理都是按照严重程度或症状采取不同治疗手段的，这就是我们说的医疗处理的最基本原则。即使是伤口的处理，严重程度不同，处理的方式都不同。例如手上皮肤可能会被纸张割破手，这种情况下冲洗保持伤口清洁就可以了，伤口会自愈的，连创可贴都不需要。如果是削水果一不小心削破了一块皮，这不仅要清洁伤口，还可能要使用创可贴防止外界污染。如果是摔了一跤蹭破了一大块皮，根据严重程度可能需要到医院由医生清创，给予药物，并用绷带保护伤处，促进愈合。如果是机器操作失误刮掉一大层皮以及其他组织，根据情况复杂程度，可能要做皮瓣移植呢。不同伤口情况有不同的处理原则，如果对刮掉一大层皮瓣这种患者像水果刀割伤来处理，患者是可能会严重感染导致截肢或死亡的。
TNM分期系统简介
目前各大癌症（包括肺癌）常用的主要是TNM分期系统，也有一些使用其他的分期系统。20世纪中叶是TNM分类形成的早期，那时候手术是肿瘤治疗的主要手段，甚至是唯一的手段，TNM分期一开始主要是为了适应手术治疗而制订的。其建立的前提是：相同解剖部位，同一种细胞类型的肿瘤具有相似的生长扩散方式、病人有类似的预后。肿瘤的生物学特点决定了随着原发肿瘤生长体积的不断增大，由近及远更容易出现区域淋巴结累及和发生远处转移，病人的预后就变得更差。
医生使用各种检查和影像扫描等的结果来回答TNM分期中的3个关键信息部分：
肿瘤T（Tumor）：原发肿瘤位置在哪里，有多大，扩散/浸润到邻近器官有多深？
检查结果得出如上三个问题的回答后，医生如果需要评估，可以在TNM后面给予不同的数字来标记，例如T2aN1M1a。但绝大多数情况下，医生和医院不会出具报告，也不愿意明确具体的告知，大多数时候告知患者和家属“早期，早中期”之类含糊的说法。
关于肿瘤T:原发于不同部位的癌症生物特性是不同的，也就是我们常说的病理类型，例如胃癌、乳腺癌、肺癌的癌细胞在显微镜下看起来的样子都大不相同，生长扩散转移的方式也不相同，这导致患者预后，以及使用的治疗方式都是不一样。如果我们搞不清楚肿瘤从哪里开始生长的（原发不明），情况就很不乐观了，不知道什么样的治疗方式合适。手术治疗？但是原发病部位不明，手术切哪里才是斩草除根呢？药物治疗？不知道癌症来自那里，就不会知道癌细胞的生物学特性，此时用什么药物会有效呢？放疗？一样的，原发不明，照那里呢？不可能全身做高剂量放疗啊。
关于淋巴结N：我们全身遍布有淋巴管和淋巴结组成的网络。这个网络是人体免疫系统的一部分。淋巴管输送的是清澈的水状液体-淋巴液。淋巴液从毛细血管壁流出，沐浴身体的组织细胞。它携带氧气和其他营养物质给细胞，并带走废物，如细胞排出的二氧化碳（CO2）。淋巴液中还含有淋巴结细胞等白血球，可以通过攻击和摧毁淋巴液中的细菌来对抗感染。
癌症可以从癌症开始的地方（原发部位）扩散到身体的其他部位，癌症扩散到身体的其他部位被称为癌症转移，我们将癌症的转移分为淋巴结转移（N：局部转移）和远处转移（M）。当癌细胞脱离肿瘤时，它们可以通过血液或淋巴系统到达身体的其他部位。癌细胞可以通过血液到达远处器官。如果它们通过淋巴系统扩散，癌细胞可能会留在淋巴结中分裂生长。当癌症在淋巴结内生长时，这些肿瘤附近的淋巴结就被癌症累及了，称为淋巴结癌转移。
因此了解癌症远处转移M的情况，能让医生更好的评估癌症的整体情况，提供合适的治疗。
基于分期的基本理论出发点，TNM分期也随着我们对癌症认识的进一步加强，并随着诊断和治疗方式的革新而与时俱进。对大病例样本的临床资料进行数年的统计分析后，TNM分期会做相应的调整。以我们要讲述的肺癌为例，TNM分期现在已经更新到了第八版了，这一版本在2017年1月份正式发表，上一版本（第七版）是在2009年发布的，距今已经8年了。文末讲了肺癌TNM分期系统改版的事情，有兴趣的读者可以阅读。
分期的作用和意义有哪些？
癌症分期系统提供了一个标准化的框架来定义癌症的扩散，因此可以对不同地域国家的同质（情况类似）的患者进行治疗研究的对比。使用分期这一人为制定的标准化语言，不同医生之间可以在共同的科学评估体系上进行沟通，也便利于医患沟通以及患者和患者之间的沟通。肺癌分期系统主要为患者提供可靠的预后信息，并预先安排治疗计划。分期的作用和意义主要如下：
2、指导医生选择合适的治疗方法：不同的分期对应着不同的治疗方式或治疗方式的组合，只有明确了分期，才能在多种治疗方法中确定合适的治疗方式和策略。
3、比较同一种癌症病情的轻重：癌症病友会经常谈论各种各样的治疗方式，尤其是打听到治疗效果好的新的治疗方式时，都想问是否适合自己。然而，所有的治疗方式均对应特定的病情和分期。病情病期的判断需要专业的医生来完成，因而对新的治疗方式的打听，最好还是咨询专业的肿瘤医生。
临床分期vs.病理分期
1、临床分期（clinicalstaging）:即cTNM，例如cT2aN1M0.
临床分期的作用：
临床分期是判断患者是否有手术适应征的一个重要依据。
如果能手术，决定是否需要术前的辅助治疗或直接进行手术。
临床分期在术后可以调整为病理分期。（如下所述）
临床分期的时候，经常会有一个非常有意思的现象，很多外科医生总倾向于往更早的期别来讲，便于他说服患者开刀；而很多内科医生呢，总是倾向于把期别往更晚的期别来讲，便于他们用药。放疗医生呢？经常是外科医生和内科医生都倒了几道手了，患者才知道还有放疗这种重要的治疗方式，已经失去了放疗作为局部治疗的最好时机了。明确临床分期是一个指导下一步治疗的非常重要的一步，也需要尽可能的做到精确。
2、病理分期（pathologicalstaging）：即pTNM，例如pT2aN2M0。
病理分期只能针对于接受手术切除肿瘤或者探查肿瘤的病例。病理分期是综合了临床分期和手术结果所做出的。它对于判断患者的预后和制定术后辅助治疗的策略至关重要。
只有接受了手术治疗的癌症患者才会有病理分期；不接受手术治疗的患者只有临床分期，没有病理分期。
接受手术前，医生先综合各种诊断做出临床分期，如果根据临床分期的判断，手术治疗是规范化治疗的一部分的话，那么患者在术后会有病理分期。接受手术治疗的患者，先有临床分期，手术后调整为病理分期。
有些患者的临床分期和病理分期可能不同。例如，在手术过程中，医生可能会发现一个影像学没有检查出来的癌症，这可能使医生给出一个比临床分期更晚的病理分期。因为许多非小细胞肺癌患者不接受手术治疗，在描述癌症的程度时经常使用临床分期。但是，当患者（Ia-IIIa期患者）在手术后获得病理分期时，病理分期比临床分期更为准确，因为它使用了在外科手术获得的额外组织样本，进行了详细的病理检测，信息更为全面准确。
肿瘤（T）：原发肿瘤在肺的哪个位置？左肺，右肺，是否侵犯纵隔、主支气管、心脏、血管等？肿瘤都有多大，扩散到邻近器官有多深？对肺癌的诊断和治疗而言，位置是非常重要的，同样大小的肺癌，位置不同，分期、预后和治疗都不同。
淋巴结（N）：肿瘤是否扩散到淋巴结？如果有的话，扩散到了哪里的淋巴结？影响到了多少淋巴结？
转移（M）：肺癌已经在胸腔内转移扩散了吗？还是已经转移扩散到胸腔外了？转移到那几个脏器部位了？任何癌症只要有远处转移，无论T和N的情况如何，该患者分期即为IV期（晚期）。肺癌胸腔内转移（例如左肺右肺各一个肿瘤）就是晚期了。
肺是人的呼吸器官。吸气的时候，空气进入嘴巴或鼻子，然后通过气管进入肺。气管分支成为支气管，支气管分支成更小的细支气管。在细支气管末端是微小的称为肺泡或腺泡的气囊。许多微小毛细血管穿过肺泡。吸入的空气中的氧气通过肺泡的毛细血管吸收进入血液，二氧化碳从身体里输回送到肺泡中。呼气的时候二氧化碳被排出身体。吸入氧气，排出二氧化碳是肺的主要功能。
肺分左肺和右肺。左肺有2个肺叶，右肺有3个肺叶。下面我们常常会谈到同侧对侧这两个词，同侧指的是两个肿块在同一个肺上，或者肿块和淋巴结在同一个肺（左肺或右肺）上，分布在不同的另外一侧的肺上叫对侧。
一再强调：位置是肺癌分期和治疗的一个重要因素。例如，即使是比较小的肺癌，如果位置靠近心脏、气管、食管或主要血管等部位，那么手术可能不是一个合适的选择，因为要完整切除这些肺癌会极大影响这些重要脏器如心脏、气管等的功能。鉴于此，位置本身也在肺癌的TNM分期中体现出来了。例如累及纵隔、气管/隆突、心脏/大血管、喉返神经、食管和椎体或膈肌的直接归类为T4，无论肺癌肿物的大小如何。
双肺中间纵隔区域有非常重要的大血管、心脏、气管等重要器官。同样大小的肺癌，侵犯这些部位的分期都会比肺其他部位的相对高，手术能切除的可能性也就很小了。
淋巴管和淋巴结：
和身体其他部位一样，胸部有淋巴管和淋巴结组成的网络，它携带氧气和其他营养物质给细胞，并带走代谢废物，并协助对抗感染。
只要诊断发现肺癌有远处转移，即M为1，那么即为肺癌晚期IV期，此时已经没有手术适应征了。远处转移的癌症的治疗和没有远处转移的治疗方式差别很大，预后也不一样。
肺癌最常见的疾病转移部位是肝脏、大脑、骨、肾上腺和对侧肺。肺癌转移可以通过不同的途径，包括血行转移、淋巴转移和气管播散等。肺内转移也被用在描述有两个或两个以上的肺部恶性病变，但没有其他部位癌症转移的情况--即这也是晚期肺癌。取决于转移部位和数目，转移性疾病一般不适合手术切除。寡转移定义为有限数目转移灶的肺癌，研究显示寡转移治疗后的患者有更好的临床结果。
第八本TNM分期系统包括M描述符M0-和M1，M0表示没有远处转移，M1分为M1a、M1b、M1c3个子类。下图显示了第八版M描述的图示。
如何诊断肺癌是否有远处转移，即M的情况如何？
只要癌症有远处转移，所谓的TNM分期中，M为1，即为癌症晚期IV期，不论原发肿瘤T的情况如何，也不管淋巴结转移N的情况如何。是否有患处转移是患者和家属自己最容易弄清楚的。判断癌症是否有远处转移（M）的标准手段如下：
全身PET或PET/CT，再加上脑部增强MRI（强烈不建议脑部CT，因为脑部CT诊断不出小的脑部转移病灶，MRI在诊断软组织上效果更好）。其中我国绝大部分地区PET检查价格为7500-1万多，医保都不能报销。
或者全身骨扫描脑部增强MRI腹部影像检查（腹部超声或腹部CT或腹部磁共振）--这种组合检查方式比PET要便宜很多，而且大都可以医保报销。
脊柱和椎体的磁共振等：上述两种组合对于脊柱和椎体转移不能明确判断或脊柱和椎体转移判断有困难时，建议加做这个进一步明确诊断。
关于胸腔内转移M1a的特别说明：肺内多发到底是晚期IV期还是肺癌双原发（2个独立的、不同的肺癌）？
第八版的定义首先是把癌症转移分为胸腔内转移（M1a）vs胸腔外转移；然后进一步将胸腔外转移细分为胸腔外单发转移（M1b）vs胸腔外多发转移（M1c）。
“肺腺癌，双肺恶性肿瘤早期，是否有术后辅助治疗必要？
我妈肺腺癌，左右肺各一个恶性肿瘤，手术后拿掉检测无淋巴结转移。医生说属于早期，但由于是双恶性肿瘤而且在两肺都有，医生建议术后化疗或者靶向辅助治疗。我妈68岁，体质偏弱，我不知道她能否抗下来化疗，是否有必要辅助治疗？如果有必要的话我们还是化疗。另外靶向治疗是否能代替化疗做辅助治疗？
另外我妈肺部还有三个微小结节，PET-CT报告显示。”
左肺和右肺各有一个恶性肿瘤（还有肺内小结节）的情况下，不知道这个外科医生说是早期肺癌的证据在哪里？这种情况大概率事件是胸腔内转移（晚期IV期），手术是没有适应征的；小概率事件是肺内双原发（两个独立发展的、各不相同的肺癌）。为了确认到底是胸腔内转移还是肺内双原发，那么需要进一步影像和病理确认，病理是金标准。为了明确诊断，应该对左肺和右肺病灶都做病理穿刺并对比确认是否是不同类型的病理类型。如果两处的病理（包括分子分型）是一样（癌症转移后，原发部位和转移部位癌细胞都是一样的），那就是肺癌晚期（胸腔内转移M1a），外科手术不是规范化治疗。如果两处病理不同，说明是两个各自独立的、不同的肺癌，即肺癌双原发，此时两个肿瘤各自有自己独立的分期，总的分期以最高的那个分期为主，治疗方式也是参考最高的那个临床分期。
因此在接受任何抗肿瘤之前，患者和家属绝不能分期都没搞清楚就一笔糊涂账开始治疗了，这时候还有充分的机会选择到其他医院其他医生那里接受治疗，不存在得罪不得罪医生这一说。由于癌症的复杂性和都懂的医疗环境，癌症的就医，说到处处是坑，步步惊心绝不为过，只是很多患者和家属搞不清楚而已；或者后来知道了也不愿意面对和计较，一是和癌症的斗争已经让人精疲力尽，二是已经发生了，事后追究于事无补，什么都挽回不了。三是当时的医疗证据也不一定充分。因此尽可能及时学习了解癌症知识，避免因为医患严重的信息不对称而陷于医疗悲剧中。
肺癌分期中，最复杂的要属T分期的描述，和其他癌症类型分期有区别的是，肺癌T分期不是单纯的以大小或浸润深度去区分，而要从大小、位置、浸润范围三个维度来区分。肺癌的位置是一个非常重要的因素，因为同样大小的肺癌，在肺内位置不同，治疗方式和预后相差都比较大。
因此不要以为肺癌小，就一定是非常早期，一定可以接受手术治疗，累及关键脏器如心脏、气管等的肺癌很难手术切除的，不可能把心脏、气管等切了，否则器官的功能很难保留甚至危及生命，手术没有什么价值，以后我们会详细讲肺癌的手术治疗。总之癌症患者任何时候都不能一笔糊涂账的时候就开始治疗。
从三个维度衡量T的分期，T分期的定义通常就高不就低。如：肿瘤大小只有1cm，从大小来看是T1，但如果位置在主支气管，那么该肿瘤应归为T2期。
从大小来看的话，T根据肿瘤大小分为3个大类：
肿瘤≤3cm
3cm<肿瘤≤5cm
5cm<肿瘤≤7cm
肿瘤>7cm
T的大小、侵犯/累及范围，从这三个维度描述的T1，T2，T3和T4分别如下（肺内红色的团块区域是肺癌肿物的图示）：
T1的描述：T1≤3cm，被肺/脏层胸膜环绕，未累及主支气管（可查看前面解剖图）。
T1a:肿瘤≤1cm
T1b：1cm<肿瘤≤2cm
T1c：2cm<肿瘤≤3cm
T2a：3cm<肿瘤≤4cm
T2b：4cm<肿瘤≤5cm
5cm<肿瘤≤7cm,或者
心包壁层/膈神经受累
胸壁受累
同一个肺叶的第二个结节
肿瘤>7cm,或者：
累及：纵隔、气管/隆突、心脏/大血管、喉返神经、食管和椎体
膈肌受累
同侧不同肺叶的第二个结节
关于肺癌T的临床诊断：
T描述的是原发肿瘤的情况，因此可以用胸部强化CT扫描（不建议平扫CT/普通CT）来判断。从CT报告大体判定T分类是T1、T2、T3或T4。举例如下：下面的报告描述的肿块位置在右肺上叶，大小为4*3.3cm,应该归为T2，具体是T2a的情况。
N0：未发生淋巴结转移
N1：同侧支气管和/或肺门淋巴结，以及肺内淋巴结
N2：同侧纵隔和/或隆突下淋巴结
N3：对侧纵隔或肺门；同侧/对侧斜角肌/锁骨上淋巴结
估计患者和家属看到同侧、对侧、肺门、隆突、斜角肌等词就要眼冒金星了：这是要我们去上个医学院学习肺的解剖嘛？这还能不能好好科普了？！嗯，术语讲完了，我们就来讲大白话吧。我们根据解剖部位，人为的将肺的淋巴引流区域共分为14个站点（station），并给予固定的命名，如下图中所示的数字1R或4L，每一站淋巴结的数目从数个到数十个不等，就像不同的公交站点运行的车辆数目各不相同一样。
我们可以再次把14个站点人为的划分为三大区域：其中第1站锁骨上区淋巴结单独为一个区域，主要位于中央的第2～9站淋巴结（包括上纵隔区淋巴结，主动脉淋巴结，下纵隔区淋巴结）为一个区域，主要位于肺周及肺门的第10～14站淋巴结划分为一个区域。
例如对于如下的右侧肺癌，根据淋巴结离此肺癌肿块的距离，N1，N2，N3定义分别如下
如果转移到紫框范围内的淋巴结，则为N1，离肿块最近
如果转移到黄框范围内的淋巴结，则为N2，离肿块较远
如果转移到红框范围内的淋巴结，则为N3，离肿块最远
某些情况下会发生淋巴结跳跃性转移，例如对于下面的肺癌，淋巴结没有转移到黄色区域N2，直接从紫色区域N1转移到红色区域了N3了，此时N分期为N3。
第八版肺癌TNM分期系统，每个N对应的5年生存率。再次强调，这是1999-2010年的诊断的患者，生存的情况略有滞后，现在的数据更好。
关于N的临床诊断：
1、可以用强化CT扫描来判断：一般对肿大的淋巴结，测量其短径，如果超过1cm，就认为是有转移的淋巴结了。从CT报告大体判定N分类是N1还是N2或N3。举例如下：
N1示例：
关键词：原发肿瘤在“右肺上叶占位”，淋巴结“右肺门肿大淋巴结”。
N1判断：同侧肺门
N2示例：
关键词：原发肿瘤在“右肺门肿大，中央型肺MT可能”，淋巴结“右肺门、纵隔内多发淋巴结肿大”。
N2判断：至少侵犯14个站点中三大区域中的2个区域了，纵隔内多发算一个区域，肺门算一个区域。
备注：很多时候N2的判断是很困难的，但是区分N2还是N3对于分期以及治疗都是很关键的，因为如果是N2，I1/T2的时候总份期是IIIA，是可以手术的；N2的话，T3/T4那么就是IIIB，是无法手术的。但是N3的话，总的分期就至少是IIIB或IIIC了，IIIB/IIIC是无法手术的。上述都是指没有远处转移的情况。这个患者有可能是N3，但因为CT没有讲同侧对侧的事情，不能非常准确的判断，只能说至少是N2，如果对侧也有的话，就是N3了。这就是CT检查有缺陷，该报告也非常坑爹的地方。
N3示例：
关键词：原发肿瘤在“左肺下叶纵隔胸膜下，约15mm*14mm”，淋巴结“左侧下颈部（锁骨上）、两肺门及纵隔多发肿大淋巴结”。
N3判断：已侵犯14个站点中三大区域中的第一个区域，即锁骨上淋巴结。
2、PET-CT检查。
PET-CT比CT有更高的准确性（医学术语：敏感性和特异型都较高），如经济条件允许，建议做PETCT评估淋巴结到底转移到哪一站了。癌细胞的代谢相对活跃，FDG（放射同位素标记的一种葡萄糖）容易沉积在癌细胞转移的淋巴结里面，通过PET-CT扫描可以检测出来淋巴结是否有癌症转移，有转移的淋巴结会出现高代谢（PETCT报告上的SUV值高，表明癌细胞代谢活跃），其FDG摄取（SUV值）要高于周围软组织，甚至到达脑组织细胞的代谢水平。通过PET-CT判断是否有淋巴结转移以及转移到了那一站比CT的判断要准确。
3、淋巴结的穿刺或活检。
对锁骨上的肿大淋巴结，细针穿刺较为安全容易。但对于在纵隔区域（在两肺之间，有心脏和重要的大血管、食管等穿过）的淋巴结，需要用气管镜等结合超声引导下穿刺（EBUS），或做纵隔镜（需要全身麻醉，在手术室进行）进行淋巴结的切取活检。由于各种原因，纵隔镜在国内做的较少。但EBUS在许多医院是开展的。
EBUS图示：
第八版TNM肺癌分期对应的各个分组（I期到IV期）如下：
■首先判断M的分期情况：胸腔内或胸腔外转移的情况
若为M1a（胸腔内转移）或M1b（胸腔外单发转移），则不需看T和N，直接归为ⅣA期。
若为M1c（胸腔外多发转移），也不需看T和N，直接归为ⅣB期。
若为M0（无胸腔内或胸腔外的转移），则需要去看T和N的分期。
■在M0的情况下，接着判断N的分期情况
若为N1，任何T1或T2均归为ⅡB期；任何T3或T4均归为ⅢA期。
若为N2，任何T1或T2均归为ⅢA期；任何T3或T4均归为ⅢB期。
若为N3，任何T1或T2均归为ⅢB期；任何T3或T4均归为ⅢC期。
若为N0，则主要看T。
■在M0，N0的情况下，最后看T分期：此时所有分期患者都可以接受手术治疗，除非患者有其他手术合并症或禁忌症如慢阻肺、肺不张等
若为T1（T1a，T1b，T1c），则归为ⅠA期（ⅠA1，ⅠA2，ⅠA3）。
若为T2a，则归为ⅠB期。
若为T2b，则归为ⅡA期。
若为T3，则归为ⅡB期。
若为T4，则归为ⅢA期。
举例如下：某病人的CT检查表示肺癌肿块的大小为2.5cm；PET显示病人有同侧纵隔内及隆突下的淋巴结的高代谢转移；病人有经胸腔穿刺证明发现癌细胞的恶性胸腔积液。
判断：恶性胸腔积液表明已经发生胸腔内转移，则M归类为M1a。同侧纵隔内及隆突下的淋巴结的高代谢转移，则淋巴结归为N2。肿块2.5cm，归类为T1c：2cm<肿瘤≤3cm。综合判断那么该病人的TNM分期是cT1cN2M1a，为IVA期。
最新版的NCCN肺癌指南（2017年11月17日发布）已经采纳了最新第八版的TNM分期，并且给出了相应的规范化治疗指南。
■I期/II期非小细胞肺癌NSCLC
无手术禁忌者：手术切除纵隔淋巴结清扫或淋巴结系统取样
术后无需放疗
但是手术切缘阳性应强调补充局部治疗（再次手术切除，放疗）
IA期术后无需化疗
IB期术后高危患者可考虑化疗。高危/高风险因素包括低分化肿瘤（包括肺神经内分泌肿瘤，但不包括高度分化的神经内分泌肿瘤）、血管侵犯、楔形切除、肿瘤>4厘米、内脏胸膜受累和未知淋巴结状态（NX）。这些因素独立可能不是一种适应证，在确定辅助化疗方案时可以考虑。
II期患者术后建议以铂为基础联合化疗
无法耐受手术者，放疗可作为可作为根治性治疗
I期：立体定向放疗（SBRT）
IB高危：立体定向放疗（SBRT）化疗
II期：放化综合治疗（SBRT）
■ⅢA期
可手术：手术联合同步放化疗的综合治疗
■ⅢB期/IIIC期：根治性同步放化疗后，接受抗PD-L1免疫治疗药物Durvalumab。
■IV期：全身治疗（化疗或靶向治疗）联合局部放疗。其中寡转移的患者治疗有突破性进展，以后找机会我们会单独讲述寡转移患者的治疗。
为了让肺癌的TNM分期尽可能的让患者和家属浅显易懂，同时又对医疗决策具备参考价值，我们已经使出了洪荒之力来准备和组织材料。但是缺乏基本的解剖学等医学知识可能还是会让很多患者和家属没法确定自己的分期。如果想把自己的分期搞清楚，明明白白的接受规范化治疗，而不是一开始就是一笔糊涂账的话，我们的建议如下：
■寻求医疗第二意见：第二意见指的是自己当前主治医生之外的其他医生的意见。就算是买双鞋子或其他东西，我们都是要通过货比三家来保证我们的消费权益的。很多时候买回来了只要没有穿过或满足其他条件还可以退货的。但是癌症治疗一旦开始就是不可逆的，是绝对不可能退货的；因此治疗前的“货比三家”就很重要了。正因为如此，即使是在医疗规范化程度比较高、医生培养和水平均质化程度很高的美国和日本，一直都是鼓励患者多方寻求第二意见secondopinion的，这是患者的天赋人权。
如果只是要明确癌症的临床分期，那么咨询专科肿瘤医院专攻肺癌的影像科医生（其他医院影像科医生很少出门诊的），或者其他胸外科医生或者放疗科医生，当然了在咨询外科医生或放疗医生的时候也可一并咨询下一步的治疗方案是什么，争取获得全面的信息。只有影像科医生和放疗科医生需要考取放射诊断（读片）的行医执照，每天的工作中也需要看大量的患者的片子。外科医生和内科医生是不需要考取这个行医执照的。但是因为外科医生手术经常需要影像辅助，所以找其他外科医生也行。内科医生的话，只有少数水平很高的医生会读片。报告大家都看得懂，但是描述的信息经常极为有限，必须要看懂检查的CT或PETCT等片子才能明确分期。
在开始任何治疗之前，关于临床分期，建议一定要通过咨询三个不同专业的肿瘤医生，搞清如下问题：
建议咨询外科医生的问题：
我的肺癌病理类型是什么？
我的癌症T，N和M的分期如何？癌症转移到淋巴结了吗？有远处转移了吗？
我的癌症总的分期是几期？这对我意味着什么？预后情况如何？
在我们决定治疗之前，我需要其他的检查吗？
基于我的分期，手术治疗是我的选择吗？还是手术不适合我？
如果手术适合我，那我在手术前和/或手术后还需要接受放疗和/或化疗吗？具体的治疗方案是怎样的？
你有多少治疗这种癌症的经验？
我还有其他的治疗选择吗？这些选择能治愈我的癌症的几率有多大？你有什么建议？为什么？你建议的治疗方法有哪些风险和副作用？
我治疗的目的是什么？根治性的还是姑息性的？
我应该做些什么来准备治疗？
我的治疗会持续多久？
治疗会是什么样子？
治疗的急性期副作用和晚期副作用都有哪些？
治疗会影响我的日常活动吗？
如果手术不适合我，你能把我转诊到其他医生那里治疗吗？
如果确实有手术适应征（I-IIIA期患者），手术后对于病理分期，建议搞清如下问题：
我的病理分期相比临床分期，都有什么变化？
基于新的病理分期，我的癌症总的分期是几期？这对我意味着什么？预后情况如何？
根据新的病理分期，我在术后需要接受放疗和/或化疗吗？你能把我转诊到其他医生那里治疗吗？
有时候没有手术适应征，患者会被直接转诊介绍到内科医生那里（呼吸内科/肿瘤内科/化疗科的医生）。建议咨询内科医生的问题：
基因检测会有助于我下一步的治疗吗？
基于我的分期和其他诊断的情况，药物治疗（化疗或靶向药物）适合我吗？治疗安排是怎样的？
我还需要接受放疗吗？需要的话，什么时候接受放疗比较合适？
我还有其他的治疗选择吗？你有什么建议？为什么？
有时候没有手术适应征，患者会可能会被直接转诊介绍到放疗科或放化疗科。建议咨询放疗医生的问题：
基于我的分期和其他诊断的情况，放疗适合我吗？放疗前或后我还需要接受化疗/靶向治疗吗？治疗安排是怎样的？
1、医生只告诉我们是肺癌早期、肺癌中期、或肺癌中晚期这样的说法，可以吗？
当然不可以，至少不能以如此含混的说法开始治疗！早期，中期，中晚期等都是非常含糊的说法，医学界没有对所谓早期、中期这类词语的明确定义，每个人都可以赋予这些含混的词不同的定义。例如有的人认为I其才是早期，但有的人认为可手术的肺癌都是早期，这个跨度就大了，从I期一直到IIIA期，不同期别患者的预后和治疗方式差别是很大的。Ia期患者手术治疗即可，不可手术的Ia期接受立体定向放疗SBRT即可，I期患者接受化疗对生存是有害的，因为化疗药物是毒性很大的药物啊，化疗药物本身也可能致癌的。但是Ib高危（不是所有Ib患者）的患者可能就要化疗了。II期/IIIA期可手术的患者都要接受化疗，III期患者以及手术后切缘阳性的患者还需要接受放疗呢。光是可手术的肺癌，差别就很大了。所以，早期这类模糊的说法是不能接受的。
之前讲过，临床分期的时候，经常会有一个非常有意思的现象，很多外科医生总倾向于往更早的期别来讲，便于他说服患者开刀；而很多内科医生呢，总是倾向于把期别往更晚的期别来讲，便于他们用药。明确临床分期具体到Ia还是IIb还是IIIc还是IVb，是准确指导下一步治疗非常重要的一步。
如果咨询医生，他一直都这么含糊其辞，不肯给出明确具体的分期，那么他可能是不知道或者不愿意告诉患者真实的情况，后者的可能性更大一些。如果一个肿瘤医生连临床分期都不能判断的话，这水平真是挺吓人的。如果他不愿意，每次都是“可能是早中期”之类的含糊说法，那就是动机有问题。不管是水平问题还是动机问题，都是蛮可怕的，因为癌症患者找医生治疗，都是要性命相托的。还是在没有开始任何治疗之前尽早换一个医生吧。否则一旦开始治疗，就会造成不可逆的损伤。即使治疗后发现是不规范的治疗，最好的情况也只能看看有没有抢救性治疗或挽救性治疗的机会了，就算有，生存也是大打折扣的，白白花了很多钱，白白糟了罪。
2、肺内两个小的肿瘤/结节，医生说是早期，是这样吗？
以及左肺右肺各有一个小的肿瘤，左肺已经手术开掉了，问医生分期、预后等情况医生不肯讲，只说等右肺的开完刀了再说。我们已经开了一次刀了，不想得罪医生。请问这种说法有根据吗？
3、医生不给详细讲癌症的分期，至于到底能不能手术，刀开不开得下来，能不能切干净，医生也不愿意讲，只是和我们说：我们打开看看（身体切开），能开就开，不能开就关上。请问外科医生是这样做决定的吗？
确实经常听到这种说法，甚至有些外科医生得意洋洋的美其名曰“开关术”。但癌症患者是病人，是人，不是坏掉的玩具或者汽车，任何人的身体都不可以被随意切开、随意组装、或随意更换零部件的，癌症患者尤其不可以。一个外科医生水平高低，不光是看手术操作的技巧，更主要是看手术评估的水平：有没有手术适应征？能不能对肿瘤进行整块切除？这就好像最厉害的将领并不是那种只会打打杀杀的莽夫，而是运筹于帷幄之中，决胜于千里之外的那种一样；水平高的外科医生是能精准的做术前评估，根据评估结果决定手术是不是最好的选择，如果是，什么样的手术策略和路径是最好的。否则外科医生所接受的一切医学院教育，手术室的不断轮转和学习，以及经常性的继续教育，都是白费的。
此外，我们早就已经过了那个只有切开人体才能知道体内情况的野蛮时代了。现代影像技术和其他的辅助诊断技术越来越发达了，能够非常好的辅助外科医生做出术前评估。一个经过严格训练的、合格的外科医生，在经过仔细的术前评估，和严密的手术路径计划后，也还是有可能会碰到不能完全切下来的情况的，但是这种情况也很少见，而且这种医生也不会对患者和家属讲“切开看看，能开就开，不能开就关上”这种轻描淡写的混账话的。
医生治疗的是人，不光是疾病本身，不管三七二十一不分青红皂白切切切是不行的。光是会开刀不会评估或者不愿意给患者评估的外科医生，和杀猪匠没什么区别，唯手熟尔，但品性绝对还比不上人家杀猪匠呢。
TNM分期系统由法国的PierreDenoix在1943年至1952建立起来，肺癌的第一版TNM分类是由国际抗癌联盟（UICC）的前身在1966年引入的，为各种不同的器官提出TNM分期的描述。1973年在UICC提出方案后不久，美国癌症联合委员会（AJCC）的前身，提出了新的数据驱动的TNM定义和引入了分期分组。这次发表的AJCC分期系统主要是基于来自MDAnderson癌症中心的外科手术的2155例肺癌标本，德克萨斯的患者至少有4年的随访数据。虽然这版TNM分组的分析病例太少，并且没有对所提议的分期进行验证，但这一数据驱动的分期系统代表了非小细胞肺癌分期的重大进展，并为目前的分期系统奠定了框架。
此后UICC和AJCC采纳了TNM系统来帮助临床医生制定治疗计划，指导预后，协助治疗的评估，为信息交流提供共同的语言，有助于癌症的持续调查。期间，不同时期肺癌不同组织学类型的患病率发生了变化，影像学（CT/MRI/PET-CT等）的重大进步极大地改变了肺癌诊断和分期的方式，新的化疗方案和放疗已经发展起来，而不是仅限于一开始的外科治疗手段。因此诊断、治疗、生存率等数据不断的在这一体系下更新。
多次迭代导致了之前第七版UICC/AJCC版本的TNM分期，并在2009年发布第七版TNM肺癌分期。尽管这些早期的努力，考虑到缺乏量身定制的方法，第七版TNM的一些描述不能验证，导致国际肺癌研究协会（IALSC）委托专责小组，负责收集和分析由回顾性和前瞻性病例组成的综合数据库，为了克服现有的局限性。该数据库共包含从16个国家35个癌症中心采集的77156例肺癌患者队列（70967例非小细胞肺癌和6189例小细胞肺癌SCLC），这些患者在1999至2010确诊并接受手术治疗或联合方式治疗。这导致第八版TNM修订描述了基于新发现的描述符的验证和建议。
IASLC肺癌分期项目，是前所未有的国际性合作，来修改分期系统，以反映全球患者人群，所有的治疗方式和目前的生存情况。IASLC分期系统代表着准确而科学进行肺癌分期一个里程碑，因为这一系统进行了广泛的内部和外部多学科中心验证，导致T、N、M分期和分组的不断更新，为了更好的反映最新的生存数据，指导最新的多学科规范化治疗，以不断提高肺癌的诊疗水平。
Reference：
NCCNGuidelinesversion12018，non-smalllungcancer.
FernandoUKayetal,:RevisionstotheTumor,Node,Metastasisstagingoflungcancer(8thedition):Rationale,radiologicfindingsandclinicalimplications,WorldJRadiol2017June28;9(6):269-279,DOI:10.4329/wjr.v9.i6.269