平安养老保险股份有限公司上海分公司：
本单位现就投保事宜说明如下：
保险责任责任描述
意外伤害保险金保险金额2万元/人
保险金额1400元/人，被保险人因疾病、意外事故进行门急诊治疗所
发生的符合当地社会基本医疗保险管理部门规定的由个人自负的合理
门急诊医疗保险金
门急诊医疗费用，在扣除年免赔额480元后按照70%比例赔付，无等
待期。
保险金额2600元/人，被保险人因疾病或意外伤害事故进行住院治疗
住院医疗保险金所发生的符合当地社会基本医疗保险管理部门规定的由个人自负的合
理住院医疗费用按照70%比例赔付，无等待期。
重大疾病保险金额1.5万元/人
合计保费260元/人
约定项目：
一、指定医院和急诊定义：门诊及住院医疗的指定医院为二级及以上医保定点医院，但不包
括其分院、外设门诊部、联合诊所、家庭病房、挂床住院等（部分医院名录详见附件一），
及本大学校医院发票（样张以附件二版本为准，无需两章）.
急诊可就近选择医保定点医院就诊，但复诊时须到指定医院就诊。急诊特指以下情况：
（一）高热（成人38.5度）；
（二）急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻；
（三）各种原因的休克；昏迷；癫痫发作；
（四）严重喘息、呼吸困难；
（五）急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常；
（六）高血压危象、高血压脑病、脑血管意外；
（七）各种原因所致急性出血；急性泌尿道出积血、尿闭、血闭、肾绞痛；
（八）各种急性(食物或药物中毒)、各种意外（触电、溺水）；
（九）脑外伤、骨折、脱位、撕裂、灼伤、或其它急性外伤；
（十）各种有毒动物、昆虫咬伤、急性过敏性疾病；
（十一）五官及呼吸道、食道异物、急性眼痛、红、肿，突然视力障碍者以及眼外伤。
二、用药规定：
（一）急诊限3天用量，一般门诊限7天用量，门诊慢性病限14天用量；
（二）对明确诊断、病情稳定的高血压、糖尿病、心脏病及大病门诊，因治疗需要长期连续
服用同一类药物，门诊可酌情限1个月内用量。
门诊用药量超过以上用药量限制的，不给付保障金。
（三）符合当地社会基本医疗保险管理部门规定的由个人自负的合理门急诊医疗费用，不包
含当地社会基本医疗保险主管部门规定部分自费及全额自费的诊疗项目费用与药品费用。
三、除外责任：
（一）被保险人因下列情形之一引起医疗费用的，不给付保障金：
1、犯罪、拒捕、自杀和故意自伤；
2、斗殴、醉酒，服用、吸食或注射毒品；
3、患先天性疾病、遗传性疾病、性病、艾滋病或感染艾滋病病毒；
4、患精神病或精神分裂及其引起的并发症；
5、被保险人所发生的当地社会基本医疗保险主管部门规定全额自费的医疗费用；
6、挂号费、诊疗费；
7、被保险人所发生的当地社会基本医疗保险主管部门规定部分自费的诊疗项目费用与
药品费用；
8、未遵医嘱私自服用、涂用、注射药物；
9、治疗皮肤色素沉着、痤疮、面膜，疤痕美容、激光美容、脱痣、祛除纹身、除皱、祛
雀斑、开双眼皮、治疗白发、治疗秃发、脱发、植发、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞；
10、矫形治疗腋臭、口吃、牙列不整、口腔修复、口腔正畸、口腔保健、口腔美容、鼻
鼾手术（呼吸窘迫症除外）、平足等项目；
11、各种健美治疗，如减肥、增胖、增高等项目；
12、各种健康体检项目，如体检、疾病普查等；
13、各种预防、保健性、疗养、静养或特别护理的诊疗项目，如各种疫苗预防接种、足
部反射推拿疗法、健身按摩等；
14、屈光、眼镜、助听器装配、近视和斜视眼的矫形术及其他先天性缺陷；
15、因任何原因所致的洗牙、洁齿、种植牙、牙移植、义齿修复（包括桩冠、套冠、安