济南市章丘区白云湖街道社区卫生服务中心2024年度国家基本公共卫生服务项目实施方案修订版
各村卫生室、各科室：
为深入贯彻国家和省、市、区实施基本公共卫生服务项目工作要求，推进我街道基本公共卫生服务均等化，根据山东省卫生健康委、省财政厅《关于转发《关于做好2021年基本公共卫生服务项目工作的通知》的通知》(鲁卫基层字(2021】5号)，济南市卫健委、市财政局《关于转发鲁卫基层字[2021】5号文件做好2021年基本公共卫生服务项目工作的通知》(济卫基卫发C2021】7号)，区卫健局《济南市章丘区2023年度基本公共卫生服务项目实施方案》（章卫业字[2023】36号））结合我街道实际，制定本实施方案。
一、总体目标
通过实施基本公共卫生服务项目，促进基本公共卫生服务均等化，对本区居民健康问题实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制主要传染病及慢性病，统筹推进常态化疫情防控和基本公共卫生服务工作，逐步提升全街道居民健康水平。
二、服务项目
根据《国家基本公共卫生服务规范》（山东2017年版）要求，基本公共卫生服务项目为12项，即：居民健康档案管理、健康教育、孕产妇健康管理、0-6岁儿童健康管理、预防接种、老年人健康管理、慢病患者健康管理（高血压患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理）、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理以及卫生监督协管服务。要将服务向机关、事业单位、企业、学校等功能社区延伸,拓展项目覆盖面。
三、服务机构
四、工作目标和任务
（一）居民健康档案管理。在居民自愿基础上，为辖区常住人口建立统一、规范的居民健康档案，建档人群以老年人、慢性病患者、孕产妇、0-6岁儿童和严重精神障碍患者等重点人群为重点。健康档案信息主要包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录等。健康档案要及时更新、维护，内容符合服务规范，逐步实现动态化信息管理，真正让健康档案动起来、活起来。2023年，电子健康档案建档率达到90%以上，健康档案合格率达到90%以上，动态使用率达到60%以上。
（二）健康教育。以提高居民健康素养为目标，在全社会广泛开展全民健康教育工作。通过提供健康教育资料、设置健康教育宣传栏、开展公众健康咨询活动、举办健康教育知识讲座和开展个性化健康教育等方式，加强健康知识宣传教育，传播健康知识，促进健康行为养成。
社区卫生服务中心和村卫生室发放不少于12种内容的印刷材料（其中4种有中医药内容），播放不少于6种内容的音像资料（其中2种有中医药内容），并及时更新，保障使用。社区卫生服务中心设置健康教育宣传栏不少于2个，每个村卫生室设置1处固定宣传栏，每个宣传栏面积不少于2平方米，宣传栏内容（包括1次中医药、1次减盐防控高血压内容）每2个月更换1次。社区卫生服务中心每年组织不少于9次面向公众的健康教育咨询活动，其中包括1次中医药、1次以上低盐膳食内容。每年举办不少于12次健康教育讲座（村卫生室至少开展6次），其中包括2次低盐膳食与高血压防治专题。按照要求认真开展低盐膳食干预工作，制定年度工作计划和目标，为辖区居民尤其是重点人群开展低盐膳食健康干预指导服务。
（三）孕产妇健康管理。为辖区内怀孕13周前的育龄妇女建立《母子健康手册》，早孕建册率达到90%以上。为孕产妇实施孕产妇健康管理，开展至少5次孕期保健服务和2次产后访视，重点进行基本体格检查及孕期营养、心理等健康指导，了解产后恢复情况并对产后常见问题进行指导。产后访视率达到90%以上。
（五）预防接种。为适龄儿童接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、白破疫苗、麻风疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗、麻腮风疫苗等国家免疫规划疫苗。在重点地区，对重点人群进行出血热疫苗等疫苗的针对性接种。建卡建证率达到95%以上，疫苗接种安全、及时，接种率达到95%以上。及时发现并报告预防接种中的疑似异常反应，并协助区疾病预防控制中心调查处理。
（七）慢病患者健康管理。
1.高血压患者健康管理。对辖区内35岁以上的原发性高血压患者及高危人群提供健康管理服务。对35岁以上常住居民实行门诊首诊测血压，对确诊高血压患者进行登记管理，每年要提供至少4次面对面随访和1次健康体检服务，每次随访时询问症状、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。按照《国家基层高血压防治管理指南》（2017年）和国家其他规范性文件有关要求，结合家庭医生签约服务和分级诊疗，建立县、乡、村三级高血压诊疗转诊和协作机制，充分利用疾控机构和医联体上级医院，依托互联网、物联网等信息化手段，发挥中医药特色优势，开展高血压患者分级分层诊疗和个体化、精细化健康管理，实现高血压预防、治疗和评估有机结合，切实提高高血压患者健康管理效果。高血压患者健康管理率达43%以上，血压控制率达到45%以上。
2.Ⅱ型糖尿病患者健康管理。对辖区内35岁以上的Ⅱ型糖尿病患者提供健康管理服务。对确诊的Ⅱ型糖尿病患者进行登记管理，每年提供至少4次面对面随访和1次健康体检服务，每次随访免费为其进行血糖检测、询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。Ⅱ型糖尿病健康管理率41%以上，控制率达到35%以上。
（九）肺结核患者健康管理。对辖区内患有肺结核的常驻居民进行登记管理；在区慢病站专业机构指导下对在家居住的肺结核疾病患者进行治疗随访和康复指导，提醒并督促患者按时到结核病定点医疗机构进行复诊。对于停止抗结核治疗的患者，要进行结案评估。我中心接受结核病防治机构的技术指导和业务培训，提升中心结核病患者健康管理服务能力。管理人员在患者强化期或注射期至少每10天随访1次，每次随访要对患者病情进行评估。
（十）中医保健指导服务。每年为辖区65岁及以上老年人提供1次中医药健康管理服务，内容包括中医体质辨识和中医药保健指导。在儿童6、12、18、24、30、36月龄时对儿童家长进行儿童中医药健康指导，具体内容包括：向家长提供儿童中医饮食调养、起居活动指导。完成老年人中医体质辨识目标人群覆盖率65%和儿童中医调养服务目标人群覆盖率65%的工作任务。
（十一）传染病和突发公共卫生事件报告和处理。及时发现、登记并报告辖区内发现的传染病病例和疑似病例，配合并协助区疾病预防控制中心专业公共卫生机构参与现场疫点处理；开展结核病、艾滋病等传染病防治知识宣传和咨询服务；配合专业公共卫生机构，对非住院结核病人、艾滋病病人进行治疗管理。
五、做好年度重点工作
(一)加强疫情防控、疫苗接种和日常服务统筹安排。基层医疗卫生机构要在专业公共卫生机构指导下，会同镇(街道)、村(居)委会，认真贯彻落实国家、省、市及我区新冠肺炎疫情防控各项工作要求，及时更新和完善应急预案并定期开展演练，加强线上线下全员疫情防控技术培训，规范发热哨点诊室运行和管理，有效落实预检分诊、发热患者筛查报告、采(送)样、院感防控、住院患者及家属管理、医疗废物处置等各项措施。要结合当地新冠肺炎疫情防控形势，发挥好中医药特色优势，统筹抓好疫情防控、疫苗接种、重点人群健康管理等工作，利用信息化手段优化预约、接种、留观等疫苗接种流程，利用接种前和留观等时机，开展建档、健康教育和项目宣传，为孕产妇、儿童、老年人、慢性病患者等重点人群提供相应的健康管理、签约履约服务。
（二）推进居民电子健康档案务实应用。
2.及时更新健康档案。落实健康档案定期维护制度，依托信息化手段、人工智能等方式每年至少开展两次以上全面健康档案复核和自查，对年内未接受服务或无动态更新记录的居民健康档案进行重点核实，及时更新联系方式等个人基本信息，对死亡、户籍外迁的居民健康档案从底数中剔除并终止服务和归档，最大程度减少失访，保证电子健康档案时效性、完整性和规范性。2022年，要建立完善辖区电子健康档案定期复核维护制度和区域内档案迁移制度。
3.规范健康档案数据分析和反馈。各单位要将居民上次反馈以来的年度健康体检表和检查检验报告单、随访(检查)服务记录表、个人基本信息表、生活方式、居民近期诊疗服务信息、用药情况、疾病发病风险评估等信息进行整合，并结合健康驿站等设备自助检测和居家自测数据，做好居民健康信息反馈。对有连续健康数据的，采取线图等方式将重要指标或阳性意义指标的变化趋势或效果展示给居民，方便居民直观地了解自身健康状况的变化，主动地参与到服务和管理中来。每年12月至次年2月期间，在公众号、小程序、网站等设立“年终健康大盘点”专题或专栏，集中向已注册居民推送可视化的本人健康状况分析报告。65岁以上老年人等重点人群健康体检结束后1周内反馈体检结果及针对性健康指导建议，需要转诊时要及时指导转诊。
4.提升健康档案开放效果。每年至少要开展一次健康档案开放效果和群众查询意愿的评估，对居民注册、查询次数较少、开放效果较差的村，要查找原因积极进行整改。要强化电子健康档案标准化共享，进一步完善门诊医生工作站融合健康档案浏览功能，能够使医生在诊疗信息页面上，不需要操作即可直接获取患者病史、过敏史、疾病治疗史、近期服药和阳性的检查检验结果、血压血糖随访情况等基本信息，为临床诊疗提供辅助支持。
(三)以高血压、高血糖、高血脂等慢性病为突破口推动“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理试点工作。
按照国家及省、市要求，全面落实以基层为重点卫生健康工作方针，依托紧密型医共体，建立以区疾控中心为健康管理技术支撑和管理主体、以医共体牵头单位为临床诊疗技术支撑、以镇卫生院和社区卫生服务中心为联系纽带、以家庭医生团队为基础网底的“高血压、高血糖、高血脂”(以下简称“三高”)三级协同、医防融合的一体化服务体系。结合济南市基层医疗卫生服务能力三年提升行动，全面提高“三高”患者的发现、治疗、管理规范化水平，建立区域冠心病、脑卒中、肾病综合征、眼底病变、周围神经病变、周围血管病变等并发症(以下简称“六病”)预防、筛查、治疗、康复闭环管理路径，强化中西医协同，努力实现“三高”和“六病”患者全过程、全周期健康管理。到2023年底，基本建立区域“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理体系，纳入管理的患者治疗率、控制率明显提升，“六病”实现定期筛查、精准治疗、有效恢复和减少复发。
六、组织实施
实施基本公共卫生服务项目，是国家深化医药卫生体制改革的重大部署，是促进城乡公共卫生服务均等化、提高城乡居民健康素质的重大举措，要进一步加强领导，强化措施，全力推进。
（二）强化规范管理。街道社区卫生服务中心要在以往工作基础上，根据《国家基本公共卫生服务规范》（山东2017年版）要求，规范开展各项基本公共卫生服务，健全管理制度和工作流程。尤其要以重点人群管理为重点，规范随访管理，推进信息化管理，提升工作水平。
（四）强化绩效评价管理。中心负责项目实施和管理，对各项目实行目标管理责任制，每季度对卫生室项目实施情况进行一次评价负责辖区内村卫生室项目完成的数量、质量的评价。每季度进行一次内部绩效评价，同时结合项目实施情况，有针对性地调整和提高关键指标和薄弱环节的分值权重，将评价重点放到实施质量和效果上，避免评价流于形式。要充分利用评价结果，落实奖惩措施和整改措施，发挥好评价的指挥棒作用。项目实施过程中，各项目要广泛征求城乡居民意见，接受社会监督。社区卫生服务中心要切实加强对村卫生室的业务指导和监督管理，及时发现问题并督促改进，各村卫生室要认真分析、总结项目执行情况。中心按季度向区卫健局公共卫生科报送工作进展情况。并接受各专业公共卫生机构的业务指导和监督管理，对发现问题及时改进。
附件1:2023年度白云湖街道社区卫生服务中心基本公共卫生服务项目实施领导小组名单
附件2：2023年度白云湖街道社区卫生服务中心基本公共卫生服务项目技术指导小组
附件3:2023年国家基本公共卫生服务项目一览表
附件4:2023年山东省国家基本公共卫生服务项目区域绩效目标表
2024年1月15日
附件1
2024年白云湖街道社区卫生服务中心
基本公共卫生服务项目领导小组
组长：孙兆发白云湖街道办分管主任
副组长：张晓涛白云湖社区卫生服务中心院长
成员：韩凤白云湖社区卫生服务中心分管领导
张凤霞白云湖社区卫生服务中心公卫科科长
徐秀荣白云湖社区卫生服务中心财务科科长
附件2：
2024年度白云湖街道社区卫生服务中心
基本公共卫生服务项目技术指导小组
组长：张晓涛白云湖社区卫生服务中心院长
成员：韩凤公卫科分管领导
张凤霞公卫科主任
张思雨公卫科副主任
张晓妇幼保健室主任
宋玉青预防接种室主任
陈振国中医科主任
在领导小组的领导下，负责制定基本公共卫生服务项目实施工作方案、工作标准和评价方案；负责项目的日常监督管理工作，对项目实施机构进行技术指导、业务培训和工作评价；完善健康建档信息化建设标准，并承担信息管理工作；指导居民健康教育工作，拟定健康教育工作计划；负责儿童免疫规划疫苗的预防接种技术指导，为传染病报告与处理提供技术保障；指导基层医疗卫生单位儿童保健技术和孕产妇孕产期保健服务技术；为65岁以上老年人、慢性病人和严重精神障碍患者登记管理工作提供技术指导。
附件3
2024年国家基本公共卫生服务项目
一览表
序号
类别
服务对象
项目及内容
一
建立居民健康档案
辖区内常住居民，包括居住半年以上非户籍居民
1.建立健康档案。2.健康档案维护管理。
二
健康教育
辖区内常住居民
1.提供健康教育资料。2.设置健康教育宣传栏。3.开展公众健康咨询服务。4.举办健康知识讲座。5.开展个体化健康教育。
三
预防接种
辖区内0～6岁儿童和其他重点人群
1.预防接种管理。2.预防接种。3.疑似预防接种异常反应处理。
四
儿童健康管理
辖区内常住的0～6岁儿童
1.新生儿家庭访视。2.新生儿满月健康管理。3.婴幼儿健康管理。4.学龄前儿童健康管理。
五
孕产妇健康管理
辖区内常住的孕产妇
1.孕早期健康管理。2.孕中期健康管理。3.孕晚期健康管理。4.产后访视。5.产后42天健康检查。
六
老年人健康管理
辖区内65岁及以上常住居民
1.生活方式和健康状况评估。2.体格检查。3.辅助检查。4.健康指导。
七
慢性病患者健康管理（高血压）
辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者
1.检查发现。2.随访评估和分类干预。3.健康体检。
慢性病患者健康管理（2型糖尿病）
辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者
八
严重精神障碍患者管理
辖区内常住居民中诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者
1.患者信息管理。2.随访评估和分类干预。3.健康体检。
九
结核病患者健康管理
辖区内确诊的常住肺结核患者
1.筛查及推介转诊。2.第一次入户随访。3.督导服药和随访管理。4.结案评估。