全面的尿路结石病史是全面诊断的关键步骤。它还可以提供有关结石类型（表1.2），问题的严重程度和潜在病因的线索。在体格检查之后，这可以指导知情的生化和影像学检查。
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尿路结石的症状、体征和基本检查
“听听你的病人，他正在告诉你诊断”——威廉·奥斯勒爵士，1849-1919。
全面的临床病史是任何临床背景下患者评估的基础。根据临床病史和体格检查结果，可怀疑尿路结石的诊断，实验室检查结果可加强，并最终通过影像学检查确诊。然而，全面的临床病史不仅可以为诊断提供信息，还可以提示尿结石疾病患者的潜在病因、适当的管理策略和复发风险。
本章提供了重点病史和体格检查的基本原则，并概述了生化检查，以帮助尿路结石的实际管理。
病史
2.1
据估计，尿路结石形成的终生患病率约为10%[1]，结石受多种因素影响的可能性：
性别。泌尿石通常比成年女性更常影响成年男性，男女比例在2：1-3：1之间[2]。然而，现在有证据表明，男性和女性之间的发病率差异正在缩小[3]。种族。在美国男性中，白人男性尿路结石患病率最高，其次是西班牙裔、亚洲和黑人男性[2]。在美国女性中，白人女性的患病率最高，但亚洲女性的患病率最低[4]。
年龄。从历史上看，尿路结石在20岁之前相对少见，但儿童和青少年结石的发病率正在上升[5]。在成人中，结石发病率在40-60岁时达到高峰[6]。当儿童出现结石时，他们属于“高风险”类别，应广泛调查其潜在病因。
地理位置。尿石在炎热、干旱或干燥的气候中具有较高的患病率，如山区、沙漠或热带地区。全球结石流行率高的地区包括美国、不列颠群岛以及斯堪的纳维亚和地中海国家。亚非结石带包括北非、中东、南亚和东亚，尿路结石的患病率特别高，估计为4-20%[7]。事实上，这些地区为早期医学文献提供了丰富的历史证据。一项针对古埃及木乃伊的研究显示，膀胱结石有尿道导管插入的证据，而美索不达米亚和古北印度石片详细介绍了如何摄入含有高含量碳酸钙的鸵鸟蛋壳以结合成岩性物质[1]。
2，2临床表现
图1.1
腹绞痛的特征性特征
膀胱结石通常表现为充盈型下尿路症状（LUTS）、耻骨上疼痛和血尿。极少数情况下，长期未经治疗的尿路结石可能导致尿路上皮的恶性转化，导致膀胱或肾脏鳞状癌[11]。
2，3既往史
2.3.1泌尿外科
以前的剧集。确定任何既往输尿管绞痛或结石疾病发作的细节都很重要，因为这会增加尿路结石诊断的可能性，并提示患者复发的风险。超过50%的尿路结石患者将在10年内再次发作[12]。先前筛分的宝石的视觉特征可以为宝石成分提供有用的线索。例如，患者可能记得既往通过的结石是深棕色（提示草酸钙）、亮黄色（提示尿酸）还是白色（提示鸟粪石或磷酸钙）[13]。
孤立性或移植性肾脏。这很重要，因为单个肾脏本身会增加结石形成的风险;预防结石复发对于保护这种“珍贵”的肾脏更为重要。值得注意的是，移植的肾脏在手术上是去神经化的，因此输尿管梗阻不会引起疼痛。相反，临床表现可能是由于其他因素，如梗阻（无尿/AKI）或脓毒症。
泌尿外科手术。泌尿外科手术史，如大陆尿道转移和回肠导管形成，易发生湍流尿流、淤滞和结石形成。此外，任何腹部手术史都会增加泌尿系统瘢痕形成、粘连、狭窄和憩室的风险，这也可能使尿淤滞和结石形成。先前干预措施中异物的存在，例如被遗忘的支架和不当使用的不可吸收缝合线，易发生感染并形成鸟粪石结石。
2.3.2医疗
高钙血症。甲状旁腺功能亢进、结节病和维生素D水平升高[17]易导致高钙血症和钙结石形成[18]。低维生素D与结石风险的关系尚未明确。
高尿酸尿症。骨髓增殖性疾病、肿瘤溶解综合征和痛风易导致高尿酸尿和尿酸结石形成[19]。
吸收不良性疾病。胃肠道疾病（例如炎症性肠病[23]）和手术（例如空肠回肠旁路术、肠切除术和减肥手术[24]）可损害肠道吸收，从而导致生化异常。例如，吸收不良的脂肪将钙隔离在胃肠道中，产生过量的游离草酸盐以供吸收[24]。随之而来的高草酸尿症易导致草酸盐结石形成。
2，4药物史
药物治疗可诱发结石形成。这些药物可分为两组：由结晶药物化合物形成的结石和由于药物治疗下尿液成分的不利变化而形成的结石[25]（表1.1）。
活性化合物在尿液中结晶
损害尿液成分的物质
别嘌呤醇/羟嘌呤醇
乙酰唑胺
阿莫西林/氨苄西林
别嘌呤醇
头孢曲松
氢氧化镁铝
喹诺酮类
抗坏血酸
麻黄碱
钙
茚地那韦
利尿磺胺
三硅酸镁
泻药
磺胺类
甲氧基氟醚
氨苯蝶啶
維生素D
唑尼沙胺
托吡酯
2，5家族史
阳性家族史与结石形成风险增加有关。双胞胎研究估计，结石形成的遗传率为56%[26]。有尿路结石家族史的患者多发性结石和早期复发的发生率也较高[27]。
许多遗传性代谢疾病，包括胱氨酸尿、原发性高草酸尿、肾小管性酸中毒1型和囊性纤维化，可导致尿路结石形成。虽然罕见，但应考虑这些疾病，特别是在结石形成不太常见的儿童和青少年中。通过早期识别，可以激发适当的治疗，并且可以评估其他家庭成员的遗传风险。
2，6社会/饮食史
饮食评估可以揭示尿路结石形成的几种可改变的危险因素。
草酸盐。膳食草酸盐和内源性草酸盐对尿草酸盐的相对贡献仍存在争议，膳食草酸盐估计占尿草酸盐的10-50%。富含草酸盐的食物，包括菠菜、巧克力、甜菜根和花生，会导致草酸钙结石形成的风险适度增加，特别是在老年人群中。然而，吸收不良性疾病，如炎症性肠病和肠道手术，通常是继发性高草酸尿症比单独的饮食因素更重要的原因。
蛋白质。过量摄入动物蛋白具有多种有利于结石形成的生化作用，包括高钙尿症、低枸橼尿、低尿pH值、高草酸尿和高尿酸尿。盐。过量的盐摄入与较高的尿钠和钙水平以及尿柠檬酸盐的降低有关，促进钙结晶。过量的盐也会导致骨质退化，从而加重高钙尿[37]。
饮料。碳酸饮料可能会增加结石形成的风险。除了脱水作用外，酒精被认为对尿路结石形成的风险没有独立的影响。
3体检
肾绞痛患者的体格检查是非特异性的，尽管疼痛严重，但体格检查微乎其微。压痛或其他临床体征的存在可能是由于进一步的后遗症，例如肾盏破裂后尿液外渗（尿路瘤）。重要的是，当推测为输尿管绞痛的患者有不寻常的躯体体征时，也必须考虑其他诊断。脓毒症的全身体征，包括发热、心动过速和低血压，可能提示梗阻性结石伴感染，需要紧急评估和干预。
4体检
所有首次就诊和低风险病例都需要进行基本检查，包括尿液分析和肾脏检查。取回的宝石必须送去使用红外光谱法进行分析。这些措施构成了所有结石患者所需的“基本评估”。复发性结石形成者和其他易感性增加的人（高风险类别）必须进行“全面评估”。
4，1基本评估
4.1.1尿分析
5生化检查
在影像学检查之前，所有尿路结石患者都需要对尿液和血液进行简短的生化检查。
5，1血清分析
血清电解质、尿素和肌酐在评估肾功能方面很重要。血清钙、磷酸盐和尿酸异常可提示结石成分不同。例如，高尿酸血症可能提示痛风是潜在病因，而高钙血症可能提示甲状旁腺功能亢进（通过血清甲状旁腺激素水平进一步检查）。值得注意的是，大多数尿酸结石患者尿酸排泄量高（尿素排泄），而不是血清尿酸水平升高（高尿酸血症）。
如果计划进行干预，标准外科血液检查（包括全血细胞计数和CRP）是常规参数，白细胞计数升高可提示继发于梗阻系统的肾盂肾炎或尿路感染。在输尿管绞痛急性期，血清肌酐水平和白细胞计数通常略有升高，并在24-48小时内恢复到基线水平。据推测，一个肾脏的急性梗阻会短暂损害GFR，直到对侧肾脏得到反应代偿。白细胞计数的边际升高可能是由于局部急性炎症反应。
在所有育龄期妇女中，应进行血清hCG检测，以达到排除异位妊娠作为症状原因的双重目的，并在电离辐射成像之前进行。
5，2结石分析
不出所料，确定结石成分的最准确方法是分析结石本身[42]。应在所有首次造石器中进行结石分析。结石可在手术拔牙或自发排出术后取出。应指示患者过滤尿液以取出堆积物进行分析。结石通过和肾功能恢复应分别通过放射学和生化学方法进行确认，因为仅无疼痛并不是结石通过的可靠指标。取回结石的首选分析程序是红外光谱法或X射线衍射法[43]。等效结果可以通过偏振显微镜获得。化学分析（湿化学）越来越被认为是过时的[44]。
在临床实践中，在某些情况下需要重复进行结石分析：
药物预防下的复发
完全清除结石的介入治疗后早期复发
无结石期延长后晚期复发
对于复发风险较低的首次造石者，通常不需要进一步的尿液或血清代谢检查。
5，3综合评估
欧洲泌尿外科协会（EAU）关于尿石症的指南描述了复发风险较高的患者类别。这些包括儿童;复发性石头成型剂;以及那些有双侧或多发性结石，肠道手术或吸收不良，甲状旁腺功能亢进，痛风，肾小管性酸中毒或肾单位钙钙和半胱氨酸，尿酸或磷酸钙形成的结石病史的人。
在此类患者中，应评估24小时尿液收集：体积、pH值、肌酐、钙、磷酸盐、钠、草酸盐、尿酸和柠檬酸盐。24小时尿液收集最好在结石发作后至少4-6周且无感染的情况下进行。此外，用于控制结石复发的药物应在研究前保留2周。最重要的是，在这项研究中，必须建议患者不要偏离他们的正常饮食和社会习惯，因为患者在医学评估期间往往会“表现得更好”。仅当临床怀疑时，才推荐血清对卟激素水平。
6结论
表1.2尿路结石类型的独特危险因素
石材类型
风险因素
钙结石
甲状旁腺功能亢进、肉芽肿性疾病、肾小管性酸中毒家族史
尿酸结石
高嘌呤饮食、痛风、骨髓增殖性疾病、肿瘤溶解综合征
感染性（鸟粪石）结石
神经源性膀胱、脊髓损伤、大陆尿道分流、回肠导管、异物、留置导尿管、尿道狭窄、良性前列腺肥大、膀胱憩室、膀胱憩室、球憩室
遗传结石
见第1.2.5节。
药物结石
见表1.2
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