病例整理：赵菲菲龚昌盛于学来吴庭豪
病例概要
患者女性，27岁，身高162cm，体重80kg，入院诊断：G1P0孕39+2周、头位、单活胎，妊高症（重度子痫前期），中度贫血，羊水过少。刚怀孕3个月时产检BP140-160/80-90mmHg，未经任何治疗。入院时一般状态良好，无头晕、头痛及视物模糊。T36.7℃，HR100次/分，RR20次/分，BP180/120mmHg。实验室检查：HGB89g/L，PT8.50s，INR0.67。心电图示:窦性心动过速，HR122次/分。入院后产科静滴硫酸镁、酚妥拉明，口服拉贝洛尔解痉降压。拟行急诊剖宫产术。
14:20予丙泊酚+司可林快速诱导插管，面罩通气有大量白色泡沫痰从口鼻涌出，吸引同时顺利插入6.5#加强型气管导管，正压通气，设潮气量550ml，频率：12次/分，PEEP：5-8cmH2O，听诊双肺布满湿罗音，并有白色泡沫痰自气管导管涌出，SpO2：65-98%，甲强龙80mg静注射、AOK一个剂量（阿托品0.5mg+昂丹司琼4mg+酮咯酸30mg，产科考虑羊水栓塞），同时开通两路静脉通路，给予强心利尿，吗啡10mg静推，多巴酚丁胺泵注，艾司洛尔、西地兰、呋塞米间断静注，纠正酸中毒。右美托咪定、丙泊酚持续镇静。
15:30患者病情稍稳定，BP：150/85mmHg，HR：92次/分,SpO2：98-100%。D-二聚体1097mg/L，肌酸激酶同工酶68.52ng/ml，肌钙蛋白0.15ng/ml，NT-proBNP2645.00pg/ml，PT9.2s。血气pH7.129，PaCO252mmHg，Hct30%，Ca2+1.03mmol/L、BE-12mmol/L。术中请超声科医师会诊行床旁超声示:（1）心包积液；（2）室间隔运动减弱；（3）左室后壁运动增强。经产科、麻醉科共同向家属交代病情，经积极抢救，目前患者生命体征基本平稳，考虑基层医院条件有限，防止病情反复恶化，建议转上级医院继续治疗，家属愿承担转运的风险，于19:20转上级医院。
患者从14:10进手术室抢救，19:20转院。近5小时共入液体1300ml，尿量2400mL。宫腔无显性失血，查双侧瞳孔等大正圆，光反射灵敏，无球结膜充血，听诊双肺水泡音逐渐减少，转院时仅左下肺可闻及水泡音，当时BP144/97mmHg，SpO2100%，HR94次/分，PETCO231mmHg。
患者转上级医院后，在ICU内给予镇静、解痉、降压，利尿抗感染，呼吸机辅助通气治疗两天后脱机转回普通病房，两天后康复出院，上级医院出院诊断考虑：左心衰致肺水肿。
讨论问题
1、该患者考虑什么诊断
2、如果考虑肺水肿，那引起该患者肺水肿的病因是什么？
3、患者是否有心衰，心衰的表现有哪些？
精彩讨论
战友：蔡恒宇（沈阳市妇婴医院）
1、患者术前评估可以做的更完善一些，ECG提示心动过速，术前的心脏超声评估是有必要的。
2、术前没有提示24小时尿蛋白定量或者是生化中的白蛋白含量，重度子痫前期的患者术前的24小时尿蛋白定量是有价值的。
战友：马立波mlb
1、该患者诊断为什么
手术40分钟就结束，术前妊高症并重度产前子痫，术中输液才600ml,失血200ml,个人更偏向：充血性心力衰竭。手术后回心血量增多，导致心脏负荷增加，加上术前一直血压高导致心脏负荷极度增加及适应性改变，特别是产后24小时内更易出现心衰。2、如果考虑肺水肿，那引起该患者肺水肿的病因是什么？高血压可以引起心源性肺水肿，羊水栓塞也可以引起肺毛细血管通透性增加，这些都是原因，你们抢救保持呼吸道通畅改善缺氧，用了强心利尿、扩血管、甲强龙及地塞米松等抗过敏、查血气纠酸等，患者慢慢平稳转院，个人觉得抢救是有效的，也让我从中学习到了许多东西。
战友：沈小爬
复旦大学附属妇产医院：黄绍强教授
该患者应该是肺水肿导致的呼吸困难、低氧血症。鉴别诊断主要是排除羊水栓塞。患者仅仅有呼吸系统的异常，发生呼吸困难前后血压始终较高，且没有任何凝血异常的提示，所以羊水栓塞肯定不考虑。
羊水栓塞本身也是根据症状和体征采用排除法进行临床诊断，即围产期患者出现下述4种情况的任一组合：急性低血压/循环衰竭、呼吸困难/低氧血症、突然意识状态改变、DIC，在无法用其他医学知识解释时应考虑AFE。而该患者的呼吸困难可以很明确地用肺水肿进行解释。
子痫前期容易引起左心室舒张末期压（LVEDP）升高、胶体渗透压下降、毛细血管渗透性增加，这些变化导致子痫前期产妇容易发生肺水肿。研究表明，子痫前期产妇肺水肿发生率大约为3%，并且70%的肺水肿发生在产后。这是由于椎管内麻醉的作用在产后逐渐消褪，原来阻滞范围内的血管扩张没有了，再加上产后应用的宫缩剂促使原来存留在子宫内的血液进入体循环，造成循环血量超负荷，如果还伴随着一定程度的疼痛出现，交感兴奋就容易诱发肺水肿。
对于子痫前期患者，围产期管理有几点需要强调：
1、SBP>160mmHg（或DBP>110mmHg）持续超过15min，应该算是高血压急症，需要积极迅速地治疗，治疗的目标是血压降低基础值的15%~25%，降压幅度过大会影响子宫胎盘灌注。
2、术后良好的镇痛非常重要，最好还是采用椎管内镇痛。
3、大量研究表明，治疗剂量的硫酸镁（MgSO4）并不增加产科出血风险，所以产后应继续输注。
4、产后发生肺水肿、持续高血压、中风、抽搐的风险依然存在，所以需要持续密切监测血压、液体摄入量和尿量。
一、心力衰竭的诱因
1、妊娠期全身水量逐渐增加，至分娩时达到高峰，比未妊娠时增长20%。
2、妊娠高血压疾病，全身小动脉痉挛，贫血，输液过多，低蛋白血症等，都加重了心脏负担。
3、双胎、巨大儿、羊水过多、合并甲亢等疾病。
4、药物的相互作用：地塞米松和利托君、硫酸镁等药物的相互作用促进肺水肿的发生。
5、静脉快速的滴注缩宫素，会导致血管一过性的扩张。
6、椎管内麻醉前不恰当的快速扩容。
8、精神因素--紧张、疼痛等。
二、早期心力衰竭临床表现
1、轻微活动即出现胸闷、心悸、气促；
2、休息时HR＞110次/分，呼吸＞20次/分；
3、夜间出现端坐呼吸；
4、肺底持续少量湿啰音，咳嗽后不消失；
5、体重迅速增加而水肿程度不加重或不对称；
6、超声心动图示射血分数降低，心脏舒张功能受损，左室壁增厚、左房增大甚至心包积液；
7、检测血浆利钠肽水平，血清中肌钙蛋白（cTn）水平可持续升高；
此外，对于妊娠期高血压疾病患者，应加强产后管理，产后3天是发生心力衰竭的危险期。严密监测、镇痛充分，防止血压急剧升高。
三、妊娠期高血压疾病合并心力衰竭分级
仍以纽约心脏病协会(NYHA)分级为标准，将心功能分为4级：
I级:进行一般体力活动量不受限制；
II级:进行一般体力活动量稍受限制，活动后心悸轻度气短，休息时无症状；
III级:进行一般体力活动量显著受限制，休息时无不适，轻微日常工作即感不适心悸，呼吸困难，或既往有心力衰竭史；
IV级:不能进行任何体力活动，休息状态下仍有心悸，呼吸困难等心力衰竭表现。
四、术前麻醉方法的选择
1、椎管内麻醉：可以有效的阻断阴道分娩或剖宫产时的应激反应，因而对部分合并心力衰竭（除外室缺、肺动脉高压、主动脉狭窄、肺动脉狭窄、房颤引起的心力衰竭）的临产妇是有利的。此外椎管内麻醉对阻力血管后负荷的影响较小，但对容量血管的影响较明显。麻醉后下半身容量血管扩张，回心血量减少，使心脏前负荷减轻，更好的改善心功能，降低左室后负荷，减轻肺淤血，缓解心力衰竭的症状。
2、全身麻醉：当患者存在血小板减少，凝血功能异常，血容量不足及重症昏迷患者，心力衰竭没有得到满意的控制，或者合并子痫处于抽搐状态的，胎儿高危的患者宜选用全身麻醉。
我们应该重要了解心率和心律、前负荷、后负荷、心肌收缩力等综合信息评价病人的情况，以不同的麻醉方法和药物对血流动力学的影响作出全面衡量。如果患者入院时已经出现心衰表现，原则是待心力衰竭控制后再进行产科处理，若为严重心力衰竭，经内科各种治疗措施均未能奏效，继续发展必将导致母儿死亡，也应一面控制心力衰竭，一面紧急在全身麻醉下行剖宮产，减轻心脏负荷，以挽救孕妇的生命。
五、麻醉手术中的注意事项
1、椎管内麻醉术中面罩吸氧，提高患者氧合状态，严格控制液体出入量，常规监测心率、无创血压、血氧饱和度；有条件者等各项监测（IBP、CVP、PCWP）建立后，再进行硬膜外试验量(2％利多卡因3m1)需要在平卧后确认患者各项监测指标平稳后再给药，缓慢分次硬膜外给药，避免麻醉平面高于T6。尽量不用缩宫素，如果必须使用，剂量不大于5U，不可静脉注射，只能缓慢静滴。
六、麻醉手术后的注意事项
1、严格控制液体出入量，产褥期的最初3天，还是心力衰竭的多发期。
3、术后吸氧、调整体位、镇静（急性肺水肿的病人谨慎使用），强心，利尿，血管活性药物的使用，更好的维持患者的生命体征。
4、严重的可以考虑机械通气，肾脏替代治疗和机械循环辅助等治疗。
总之，重度妊娠期高血压疾病，麻醉前要充分了解产妇的病理生理，充分的评估产妇和新生儿的情况，以便选择合理的麻醉方式。术中适当的扩容，以血红蛋白、血细胞比容、中心静脉压、尿量等为依据，调整好血容量。术后应充分考虑并发症的存在，及时判断并发症的出现，积极处理并发症，管理好血压，减轻心脏前、后负荷，及时的发现问题处理问题，维持患者生命体征的平稳。
参考文献
[1]AlanC.Santos,JonathanN.Epstein,KallolChaudhuri.临床麻醉学指南产科麻醉(ObstetricAnesthesia).陈新忠，黄绍强，张鸿飞等,译.北京:北京大学医学出版社，2017:338-351.
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[3]中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组，中国医师协会心力衰竭专业委员会，中华心血管痛杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南（2018）.中华心血管病杂志,2018,46(10):760-789.
[4]吴新民.麻醉学高级教程.北京:中华医学电子音像出版社,2018:662-668.
[5]刘进，李文志等.麻醉学临床病案分析（AnesthesiologyCaseBasedLearning）.北京:人民卫生出版社,2017:398-409.
[6]吴琳琳,周欣,牛建民等.妊娠期高血压疾病.国际妊娠期高血压研究学会分类、诊断和管理指南(2018)解读.中国实用妇科与产科杂志,2018,34(7):758-763.
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