1例狂犬病暴露后免疫失败病例分析及处置
1、病例资料
死者吴某，女，8岁。2016年11月21日19时25分左右和其奶奶在广西三江县某镇某村蓝球场看戏时被狗咬伤左上嘴唇，有出血，当晚到当地乡卫生院进行伤口消毒处理。
次日即2016年11月22日8时35分到县城所在地卫生院就诊，当时检查T36.9℃，P88次/min，R18次/min，体重36kg，神情，精神无异常，左上唇红肿增厚，可见呈椭圆形贯穿性的伤口，大小约1.5cm×1.0cm，已无活动性出血。为Ⅲ级暴露，接诊医师再次给予肥皂水、清水反复冲洗伤口20min后予以碘伏消毒处理，联合使用狂犬病人免疫球蛋白（humanrabiesimmunoglobulin，HRIG）和冻干人用狂犬病疫苗（Vero细胞）[rabiesvaccine（Verocell）forhumanuse，RabV](以下简称“狂苗”）。HRIG常规用量：20U/kg体重，在受伤部位周围用总量的1/2作皮下浸润注射，1/2进行肌内注射。
2016年12月13日，患者尚未接种第4剂次疫苗，因发热（体温39.0℃）、厌食等症状到当地乡卫生院就诊（医院按感冒发烧对症处理），病情无好转于2016年12月14日上午约8时40分吴某由其奶奶带到县城所在地卫生院就诊，接诊医师发现病情严重，临床症状为流口水、畏水、喉鸣、抽搐、口齿不清、学狗叫等，立即将其转诊到当地县人民医院就医，于当天9时40分到县人民医院急诊科，经抢救30min无效，当天10时10分临床死亡。死亡原因：狂犬病。尸检报告裁明吴某符合狂犬病病毒性脑炎致中枢神经衰竭而死亡的鉴定并经法院仲裁采纳。
2、流行病学调查
该病例居住地位于三江县某镇某村。村内有10家养犬共10只（散养，非圈养），事件发生前犬只均无接种狂犬疫苗史，村周围无流浪犬。据调查，该犬同期曾攻击3人，咬伤2人。被咬伤后，另1人于11月22日到县城所在地卫生院进行伤口处理及并全程接种了狂苗，目前身体健康，无任何不适。
讨论
免疫失败原因分析：
①WHO《狂犬病专家磋商会报告（第二版）》报道：伤口在头面部导致预防处置失败的主要原因是头面部距离中枢神经系统近，潜伏期短，注射疫苗后还没能产生足够抗体，病毒就已经到达中枢神经系统导致发病。
③本例从犬伤到注射HRIG和狂苗间隔13个多小时，未及时注射HRIG和狂苗也是导致发病之一。
综上，未及时进行HRIG和狂苗预防注射、未完成全程免疫是导致免疫失败的主要原因。我们应加强预防狂犬病的宣传教育工作，普及狂犬病的防治知识，增加广大群众自我保护意识，使其能在遭到犬咬伤后规范处理以降低狂犬病的发病率。