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2012.08.13
缓解看病难看病贵之我见
王真
人们都在说“看病难”，这看病到底难在哪里？在我个人看来，“看病难”可分为“相对的看病难”和“绝对的看病难”。
相对的看病难
相对的看病难，主要是指由于社会大众的认识问题，造成患者去大医院看专家难，这最突出表现是：全国人民都要到全国最好的三甲医院找最好的专家看病。许多人看小伤小病也涌到大医院，这是目前“相对的看病难”的主要表现形式和特征。
曾经有一位住在三甲医院附近的老太太抱怨：看病太难了。为了能挂上号，老太太早上6点就到医院排队挂专家号，也挂上了。为了能够赶上上午抽血化验，老太太早上没有吃饭，等到轮到老人家看病时已经是快10点钟了，还没看上病就发生了低血糖反应，被送到急诊科抢救治疗。其实老太太一直有高血压、高血脂，来医院也就是复查取药。而这些检查治疗，都可以在社区医院完成，但是老太太就认定了这家医院的某位专家，每次都要看专家才算心里踏实。
还有一位19岁的女孩，受凉以后发烧咳嗽，血象不高，胸透正常。但是一定要看专家号。在父母带领下挂了国内呼吸科著名的专家，看病几分钟，开了一盒十几块钱的感冒药就回家了。其实这样的疾病在社区或就近的诊所，完全就可以处理了。
如果这些病例和小病都能够在社区、基层小医院得到处理，相信一些大医院、知名医院人满为患的状况会得到一定缓解，而另外一些医院特别是社区、基层医院，却苦于没有患者的状况也能得到改善。
绝对的看病难
绝对的看病难，指由于医疗资源的绝对不足，无法满足基本医疗卫生服务需求的“看病难”。这发生在我国中西部，这些地方经济落后、交通不便、地广人稀，特别是偏远农村地区尤为突出。这些地区医疗事业发展滞后，医疗资源有限，医师整体水平低下，药品缺乏，无法满足就诊人员的要求。
2010年，我参加“共铸中国心”赴内蒙古的义诊活动，分到当地农村的一间卫生院，这里仅有8名医护人员，院长兼任财务、人事、外科等职务，内科大夫兼任化验员、护士职责……医院里唯一的医疗设备是一台血压计，还是2009年来义诊时送的。检验科只能做血常规，没有生化仪器，没有胸片、B超，要做得到30公里以外的镇卫生院去做。药房里仅有的抗生素就是青霉素、甲硝唑，还时不时没有。听说北京来专家义诊，整个村里的老百姓都来了，包括附近一家养老院的老人。村里很多人都有严重的骨关节病，直不起来腰，走路很困难。但是都很少来看病，更别说接受过治疗。有的甚至一辈子也没有出过村庄。
目前我们国家的医疗资源分布还是很不平衡，突出表现在优质医疗资源、优秀的专家都集中在京、沪、广等大城市或省会城市，而在大城市又大多集中在三甲医院。而基层、乡村卫生院相对设备、人员、条件艰苦。据卫生部统计：占全国人口20%的城市人口享受80%的医疗卫生资源，而80%的乡镇、农村人口近占有20%的医疗卫生资源。
看病贵，贵在哪里？
看病贵，第一种是因家庭无力支付的“贵”，这主要发生在农村。也就是看病就医总花费超出甚至远远超过了家庭支付能力，造成“因病致贫”或“因病返贫”，其实质是疾病的经济负担过重和缺乏有效的社会医疗保障问题。
第二种是社会无法承受的“贵”，这主要表现在药品和特殊检查费用的昂贵。主要表现为：
一是药费“贵”。首先，我国医疗水平已与国际接轨，几乎所有新药，新的检查手段和治疗措施都与国外同步上市，国际上所有国家的医疗费用都在增长，自然我国医疗费用的总水平有一种不断增长且增速居高不下的趋势。现有药品，尤其进口药品，包括抗生素、肿瘤化疗药，有些药品有的涉及知识产权保护、专利技术。这些药品动辄几千甚至上万元/天，这势必造成医疗费用的昂贵。
其次，随着医疗技术的不断进步，新的副作用小的药品不断问世，取代了一些过去副作用大的药物，导致治疗药品成本上升，病人发现药越来越贵了。
第三，过去有些效果好又便宜的药品，因为多次降价后药厂已不再生产，只能用现在费用高的药品取代。
第四，民众医疗常识缺乏，以感冒为例（这也是媒体经常报道病人经常抱怨一个感冒就要几百上千元医疗费的例子），在美国，病人患了感冒发烧，到医院就诊如果是病毒感冒，大夫告诉病人回家只要多喝水就可以了，病人也会遵照医嘱进行。而在我国如果病人感冒发烧，必定要求立即退烧、立即输液、立即用抗生素，如果患者再有咳嗽，就会要求拍片，查血。如果大夫不同意，马上就会招来埋怨或指责，最常听见的一句话就是：“是你妈或你们家人你会不给药吗？”后果可想而知，费用自然就会上去。
二是检查费和特殊治疗耗材“贵”。现在各大医院使用的一些高端的检查医疗设备的出现，要消耗更多的物质资源，还要由技术高超的医务人员提供，现在我国医院所用的高端检查设备几乎全部依赖进口，由此带来医疗服务成本的快速大幅度增长，促进了高额医药费的产生。特殊治疗耗材“贵”，主要表现在一些医疗器官器械的价格昂贵，如常见的植入起搏器、支架、人工关节等。
三是人为因素导致的“贵”。我们国家的医改一直在摸索中，制度还很不完善。记得笔者刚毕业在门诊时，经常遇到有些人看病开药90%甚至100%报销，每次来开药都要选进口药、高价药，更有甚者全家都用他的名字开药。这几年实行医保后相对自费的比例提高，这类人来医院开药的减少很多。但是现有医保患者多吃药、吃贵药、小病大治等问题也还是能够遇到，这也是社会医疗总费用增加的一部分原因。
归根结底，医疗服务体系、保障体系和药品生产保障体系不完善，长期存在的体制、机制和结构性矛盾，以及管理的不足和曾经的失误，是群众“看病难、就医贵”问题产生的主要原因。如医药卫生资源总量不足且配置不合理，基层卫生服务体系薄弱，医疗保障制度不完善，药品和医用器材生产流通秩序混乱、价格虚高等。总之，“看病难、看病贵”是关系民生的大事。如果能够合理规划，从长远发展角度科学分配目前有限的资源，逐步改变现有的模式，大力发展基层医疗，真正实现全民公平医疗并不是不可能的。由此建议：
3.提高社区医疗质量。笔者一直在大三甲医院工作，多年来在培训社区医生和从社区医院接转诊病人时，确实发现社区医疗质量有待提高。原因是多方面的：首先，长期以来在我国只要当上医生，一生就都是医生了，没有淘汰制度，继续教育滞后，使很多社区医生毕业以后再学习的机会和动力不大（大医院的竞争激烈，每个人都会自觉学习提高）。其次，社区医生遇见疑难危重病人的机会少，学习机会少，使得他们的专业水平停滞不前。笔者也曾在美国工作几年，发现美国的社区医疗不但能全覆盖，而且对于社区医生的要求也很高，每5年进行一次全面的理论考试，不合格就不能再行医。另外各大医院也担任着培训社区医生的任务，使他们经常学习，了解新的进展，水平不断提高。这不妨可以从中借鉴。
4.发挥政策作用，调整病人流向。充分发挥政策导向作用，例如实行不同级别医院不同的收费水平，以及病人到不同级别医院就诊报销比例不同的方式，还可以按小病到初级医院就诊提高报销比例等措施，使得病人在医院选择上有所分层。■
（王真，民革北京市海淀区工委副主任，北京世纪坛医院急诊科主任/责编张海鸿）