动物诊疗许可证申请表申请单位：地址：邮政编码：申请日期：年月日《动物诊疗许可证申请表》附件内容1、《动物诊疗许可证》申请审批表2、从业人员执业兽医资格证书原件及复印件3、从业人员身份证复印件4、从业人员与业主确立人事关系有效凭证5、医疗机构出具的从业人员健康证明6、动物诊所人员名录及主要负责人身份证复印件7、动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局图8、动物诊所产权证（或租赁合同）复印件9、诊所主要仪器设备、器械明细表10、各项管理制度（上墙要规范统一）11、记录文本（其中处方笺和病志，由市局统一提供）12、社区同意办理动物诊所的证明以上附件打印装订成册，与《动物诊疗许可证申请表》一同报审批机关一式三份。
动物诊疗许可证申请表。
如有虚假陈述，本单位愿意承担一切法律责任。
希望贵部门能够审慎审核，给予我所申请的动物诊疗许可证。
谢谢！申请人（签名）：日期：。
《动物诊疗许可证》申请表X市农业农村局：根据《中华人民共和国动物防疫法》、《动物诊疗机构管理办法》等法律法规规定，我单位（个人）拟从事动物诊疗活动，现向贵局申请《动物诊疗许可证》。
申请单位（个人）：X申请人签名：X申请日期：年月日重点和难点解析：一、《动物诊疗许可证》申请表的填写要求1.申请表需采用官方统一制定的格式，申请人应仔细阅读并准确填写表格中的各项内容。
2.申请表中的基本信息，包括但不限于名称、地址、性质等，必须真实、完整，并与申请单位的实际情况相符。
《动物诊疗许可证》申请表申请单位（盖章）：申请日期：年月日受理日期：年月日济南市市中区农业经济发展局制济南市市中区畜牧兽医工作站印填表说明1、本表须用A4纸打印，一式三份。
字迹不清、项目填写不全者不予受理。
2、企业类型：指合资企业、外国独资企业、国内企业等。
3、经济性质：指国有、集体、私营、股份等。
4、经营范围：指动物保健品及兽药制剂。
如饲料、清洁剂、美容品等。
5、本表所填写人员应为企业专职工作人员。
6、根据需要，本表格填写项目可另附件。
7、兽药生物制品经营许可由省级畜牧兽医行政管理部门审批，其他兽药由县级以上畜牧兽医行政管理部门审批。
8、本表签章复印件无效。
申请编号：济南市市中区《动物诊疗许可证》申报材料1、动物诊疗许可证申请表。
2、单位申请书。
3、单位基本情况介绍。
4、法人身份证原件及复印件、法人现住址。
5、法人的二张一寸免冠照片。
6、技术负责人执照证明的原件及复印件（助理执业兽医师以上）。
7、规章制度：财务制度、购销制度、质量制度、入库制度、在库制度、出库验发、销售核对、病历管理。
8、诊疗单位位置图、诊疗场所设计图、仓库设计图。
9、房屋租赁合同或诊疗场所房产证（复印件）（房屋租凭合同需印章）。
10、工商部门的核名。
11、从业所有人员三个月内健康证明原件及复印件。
12、设备清单13、医疗垃圾处理证明以上材料一式三份。
编号：《动物防疫条件合格证》申请表申请人（签章）XX县（市）、区XXX无害化处理场申请日期XX年XX月XX日中华人民共和国农业部监制填写说明1．“编号”由审核机关填写。
编号格式：年份+四位数字顺序号（“＋”不用填写，下同）。
2．“申请人（签章）”由申请人如实填写。
没有签章的，加盖法定代表人（负责人）名章。
3．“经营范围”一栏由申请人根据从事经营活动范围填写，如：“生猪养殖”、“生猪屠宰”等。
4．“经营场所地址”一栏由申请人填写场所的具体地址。
5.“场所类别”一栏由申请人根据生产经营种类在对应的选择项“□”中划“√”。
6.“动物防疫条件合格证编号”由审核机关填写。
编号格式：发证机关所在行政区简称+动防合字第+年份+四位数字顺序号。
7．本申请表一式两份，用A4纸打印或用蓝(黑)色钢笔填写，内容要完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。
□不合格。
原因：审核人签字（1）：审核人签字（2）：年月日审核单位意见（盖章）年月日动物防疫()动防合字第（）号发证日期条件合格证编号年月日经办人发证人。