r（可以直接使用，可编辑实用优质文档，欢迎下载）r（可以直接使用，可编辑实用优质文档，欢迎下载）个人健康体检表全集文档——12—个人健康体检表姓名性另U出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□出生地民族婚否既往病史眼裸眼视力左右医师意见：签名：矫正视力眼疾色觉耳鼻喉听力左右医师意见：签名：耳疾鼻及鼻窦内科呼吸次/分脉搏次/分血压/mmHg医师意见：签名发育及营养心肺功能肝、脾、双肾腹部查体辅助检查结果多普勒医师签名：心电图医师签名：肝肾功能医师签名：乙肝两对半医师签名：血常规血型医师签名：体检结果结果：（请在以下项目序号前打“V”表示选定该项体检结果）①健康或正常②一般或较弱③有慢性病④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“V”表示：1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：医师签名：体检日期：年月日
健康体检表姓名：编号:□□-□□□□□体检日期责任医生内容检査项目症状1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳痰8呼吸困难9多饮10多尿11体重下降12乏力13关节肿痛14视力模糊15四肢麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食27腹痛99其它□/□/□/□/□/□/□般状况体温°C脉搏次/分呼吸次/分血压左侧/mmHg右侧/mmHg身高cm体重Kg腰围cmBMIKg/m2认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性口简易智力状态检查量表，总分情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性3、其它异常：□/口抑郁评分检查，总分生活质量*SF36评分査体头颈部眼科视力：左眼右眼(矫正视力：左眼右眼)色觉*：1正常2异常口眼底*：1正常2异常□其它异常*：□耳鼻喉科耳听力：1听见2听不清或无法听见□外耳：1正常2异常口鼻结构*：1正常2异常口鼻窦*：1正常2异常口嗅觉*：1正常2异常口咽*：1正常2异常口其它*：1正常2异常口口腔科*唇：1正常2异常□粘膜：1正常2异常□牙齿：1正常2异常□牙龈：1正常2异常口其它：1正常2异常口胸部胸廓：1正常2异常口呼吸音：1正常2异常口啰音：1正常2干啰音3湿啰音4其它口心脏心率次/分心律：1齐2不齐3绝对不齐口杂音：1无2有口
其他*辅助检查血常规*血红蛋白g/L白细胞x109/L血小板x109/L其他尿常规*尿蛋白一尿糖一尿酮体一尿潜血一其他空腹血糖*mmol/L或mg/dL心电图*1正常2异常口尿微量白蛋白*mg/dL大便潜血*1阴性2阳性口糖化血红蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1阴性2阳性口肝功能*血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素gmol/L结合胆红素gmol/L肾功能*血清肌酐卩mol/L血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L血脂*总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清咼密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部X线片*1正常2异常口B超*1正常2异常口宫颈涂片*1正常2异常口其他*甲胎蛋白（-）中医体质辨识*平和质1是2基本是□气虚质1是2倾向是□阳虚质1是2倾向是□阴虚质1是2倾向是□痰湿质1是2倾向是□湿热质1是2倾向是□血瘀质1是2倾向是□气郁质1是2倾向是□特秉质1是2倾向是□现存主要健康问题脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发6其他□/□/□/□/口肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他□/□/□/□/口
心脏疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰6心前区疼痛7其他□/□/□/□/口血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他□/□/口眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他□/