1、健康体检表模板完整版（完整版资料，可直接使用，可编辑，推荐下载）健康体检表姓名：姓名：年龄：体检日期责任医生内容检查项目般状况体温：C脉率：次/分钟呼吸频率：次/分钟血压：左侧/mmHg右侧/mmHg身高cm体重kg腰围cm体质指数臀围cm腰臀围比值脏器功能查体口腔口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿（假牙）咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见2听不清或无法听见皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他巩膜1正常2黄染3充血4其他淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他肺桶状胸：1否2是呼吸音：1正常2异常啰音：1无2干啰音3
2、湿罗音4其他心脏心率：次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐杂音：1无2有腹部压痛：1无2有包块：1无2有肝大：1无2有脾大：1无2有移动性浊音：1无2有下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧偌或消失4触及右侧弱或消失乳腺1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他妇科外阴1未见异常2异常阴道1未见异常2异常宫颈1未见异常2异常附件1未见异常2异常辅助检查空腹血糖mmol/L或mg/dL血常规血红蛋白g/L白细胞g/L血小板g/L其他尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿隐血其他尿微量蛋白mg/dL大便隐血1阴性2阳性肝功能血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L
3、白蛋白g/L总胆红素卩mol/L结合胆红素卩mol/L肾功能血清肌酐卩mol/L血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L血脂总胆固醇甘油三酯血清低密度脂蛋白血清高密度脂蛋白糖化血红蛋白%乙肝表面抗原1阴性2阳性眼底1正常2异常心电图1正常2异常胸部X线片1正常2异常B超1正常2异常宫颈涂片1正常2异常其他现存在主要健康问题脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他心脏疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心前区疼痛7其他血管疾病1未发现2夹层动脉
4、瘤3动脉闭塞性疾病4其他眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他神经系统疾病1未发现2有其他系统疾病1未发现2有健康体检表姓名：编号：-口体检日期责任医生内容检查项目症状1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳痰8呼吸困难9多饮10多尿11体重下降12之力13关节肿痛14视力模糊15四肢麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食27腹痛99其它口/口般状况体温C脉搏次/分呼吸次/分血压左侧/mmHg右侧/mmHg身高cm体重Kg腰围cmBMIKg/m2认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性口简易智力状态检查量表，总分情感状态
5、*1粗筛阴性2粗筛阳性3、其它异常：/口抑郁评分检查，总分生活质量*SF36评分査体头颈部眼科视力：左眼右眼(矫正视力：左眼右眼)色觉*：1正常2异常口眼底*：1正常2异常其它异常*：耳鼻喉科耳听力：1听见2听不清或无法听见口外耳：1正常2异常口鼻结构*：1正常2异常口鼻窦*：1正常2异常口嗅觉*：1正常2异常口咽*：1正常2异常口其它*：1正常2异常口口腔科*唇：1正常2异常粘膜：1正常2异常牙齿：1正常2异常牙龈：1正常2异常口其它：1正常2异常口胸部胸廓：1正常2异常口呼吸音：1正常2异常口啰音：1正常2干啰音3湿啰音4其它口査体胸腹部心脏心率次/分心律：1齐2不齐3绝对不齐口杂音：1无
6、2有口12腹部视诊：听诊：肠鸣音：其它：触诊：压痛：1无2有口包块：1无2有口肝脏：1未触及2触及口脾脏：1未触及2触及口叩诊：双肾叩击痛：1无2有口移动性浊音：1无2有口其它皮夫、巩莫1正常2异常口淋巴结1未触及2触及异常口甲状腺*1正常2异常口乳房*1正常2异常口运动系统运动功能：1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作口四肢关节：1正常2异常口脊柱：1正常2异常口下肢水肿1无2单侧（左/右）3双侧不对称4双侧对称口肛门指诊1正常2触痛3包块4其它口前列腺：1正常2异常口妇科*外阴1正常2异常口阴道1正常2异常口宫颈1正常2异常口子宫1正常2异常口附件1正常2异常口其它辅助检査血糖mmo
7、l/L（空腹口/随机口）血常规*RBC/L,Hbg/L,WBC/L,PLT/L，其它：尿常规*外观pH比重尿蛋白尿糖酮体尿胆红素尿胆原细胞：RBCWBC上皮细胞管型结晶体其它：粪常规*+隐血*粪常规：虫卵*：隐血实验:1阴性2阳性口肝功能*ALTU/L,ASTU/L,ALBg/L,TBILumol/L,DBILumol/L肾功能*Scrumol/L,BUNmmol/L,UAumol/L,血脂*mmol/LCHO,TG,LDL-C,HDL-C凝血功能*BTPCAPTTPTHBsAg*1阴性2阳性口HBsAb*1阴性2阳性口心电图*1正常2异常（诊断）胸部X线检杳*1正常2异常口B超仏肝、胆、胰、
8、脾：_13_双肾、膀胱：前列腺/子宫附件：其它特殊人群检査*糖尿病足背动脉搏动1明显2不明显口糖化血红蛋白%高血压血牛化K+,Na+COPD症状咳嗽0分：无咳嗽1分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活）2分：中度（介于轻度与重度之间）3分：重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠）咯痰0分：无痰1分：少（昼夜咯痰量V10ml）2分：中（昼夜咯痰量1050ml）3分：多（昼夜咯痰量50ml）呼吸困难0分：剧烈运动（如跑步）时感气短口1分：快步走或上楼时感气短2分：平地正常速度行走100米感气短3分：日常活动（如穿衣、起床）感气短4分：静息状态下感气短查体口唇紫绀1无2有口颈静脉1正常2怒张
14、压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（BMI）的数值。认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。请您立刻重复，过1分钟后再次重复。如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查。情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”回答“是，”或询问被检查者“你的情绪怎么样？”回答“我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查。如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。如有异常请在横线上具体说明，如淋巴
15、结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。眼科检查：视力填写具体数值。如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。判断被检查者听力状况。外耳检查包括：耳廓、外耳道、鼓膜，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。鼻窦检查包括上颌窦、额窦、筛窦的压痛与否。嗅觉检测可选择对人体无害的气味浓烈的物品进行检测，有呼吸系统疾病的患者慎行此项检查。“其它”栏请
16、检查扁桃体、腮腺等附属器官。如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。运动功能检查：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”；“捡起这支笔”；“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”；“双手拇指轮替运动”，判断被检查者运动功能。下肢水肿检查：如为单侧下肢水肿请在“单侧（左/右）”项目中勾选相应侧选项。辅助检查：检查结果（包括在本机构外做的）在相应栏内填写。血糖检查：请填写检验数值一栏后，在“（空腹/随机）”选项中，勾选相应检查项目。尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿胆红素、尿胆原”阴性填“”，阳性填“”。如果血常规、尿常规中有其它结果异常，请填入“其它”一栏中。心电图检查请填写诊断结果。胸部X
19、责任医生内容检查项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他/口般状况体温C脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压右左左侧/mmHg右侧/mmHg身髙cm体重kg腰围cm体质指数（BMI）低于19为体重偏轻，高于24为超重，高于28为肥胖Kg/m2老年人健康状态自我评估*1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意口老年人生活自理能力自我评估*1可自理（03分）2轻度依赖（48分）3中度依赖（918分）4不能自理（219分
21、）毒物种类粉尘防护措施1无2有放射物质防护措施1无2有物理因素防护措施1无2有化学物质防护措施1无2有其他防护措施1无2有脏器功能口腔口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹口齿列1正常2缺齿H3龋齿H4义齿（假牙咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生口视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见2听不清或无法听见口运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作口查体眼底*1正常2异常口皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他口巩膜1正常2黄染3充血4其他口淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他口肺桶状胸：1否2是口呼吸音：1正常2异常口罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他口心脏心率次/分钟心律：1
22、齐2不齐3绝对不齐口杂音：1无2有口腹部压痛：1无2有口包块：1无2有肝大：1无2有口脾大：1无2有口移动性浊音：1无2有下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称口足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失口肛门指诊*1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他口乳腺*1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他/口妇科*外阴1未见异常2异常口阴道1未见异常2异常口宫颈1未见异常2异常口宫体1未见异常2异常口附件1未见异常2异常口其他*血常规*血红蛋白g/L白细胞X109/L血小板X109/L其他辅助检查尿常规*尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮
23、体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“一”，阳性根据检查结果填写“+”、“+”、“+”或“+”，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。空腹血糖*血糖W3.9mmol/L为血糖低mmol/L或mg/dL心电图*1正常2异常填写心电图症状不能填写疾病名称2口尿微量白蛋白*mg/dL大便潜血*1阴性2阳性未查不要填写口糖化血红蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1阴性2阳性勿忘填与口肝功能*血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素|imol/L结合胆红素ymol/L肾功能*血清肌酐|imol/L血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L血脂*总胆固醇mmol
24、/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部X线片*1正常2异常口B超*1正常2异常勿忘填写口宫颈涂片*1正常2异常口其他*平和质1是2基本是口中医体质气虚质1是2倾向是口辨识*阳虚质1是2倾向是口阴虚质1是2倾向是口痰湿质1是2倾向是口湿热质1是2倾向是口血瘀质1是2倾向是口气郁质1是2倾向是口特秉质1是2倾向是口现存主要健康问题脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血6其他/口肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他/心脏疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰6心前区疼痛7其他冠状动脉粥样硬化性
27、糖M16.7mmol/L或血糖W3.9mmol/L；收缩压Ml80mmHg和/或舒张压MllOmmHg;有意识或行为改5减体重（目标）6建议接种疫苗7其他变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）;体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时高血压患者填写低盐饮食,非高血压患者填写减盐防控高血压，饮食：非糖尿病患者、荤素均衡者不用选，糖尿病患者不论饮食情况如何都可以选，锻炼：只要前面锻炼一栏不是每天都锻炼的都选上高血
28、压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。二、服务内容（一）筛查对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。对第一次发现收缩压M140mmHg和（或）舒张压M90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊,2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要
29、提供至少4次面对面的随访。（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压M180mmHg和（或）舒张压M110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。（5）了解患者服药情
31、现哪些异常时应立即就诊。（四）健康体检对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照城乡居民健康健康档案管理服务规范健康体检表四、服务要求（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、追踪和家庭访视等方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站
33、次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。3生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填0”，吸烟者写出每天的吸烟量XX支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“XX支”日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“XX两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“XX两”白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。运
34、动：填写每周几次，每次多少分钟。即“XX次/周，XX分钟/次”横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“V”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。4辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足,“不服药”即为医牛开了处方，但患者未使用此药。药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物
36、患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。2型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。二、服务内容（一）筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖M167mmol/L或血糖W3.9mmol/L；收缩压M180mmHg和/或舒张压MllOmmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙
37、酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重，计算体质指数（BMI）,检查足背动脉搏动。4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。5）了解患者服药情况。（三）分类干预（1）对血
38、糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L）,无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值三7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。（四）健康体检对确诊的