1、健康体检表姓名：编号：-体检日期责任医生内容检查项目症状1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳痰8呼吸困难9多饮10多尿11体重下降12乏力13关节肿痛14视力模糊15四肢麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳口223发热24鼻Jffi25浮肿26多食27腹痛99其它口口口口口口般状况体温C脉搏次/分呼吸次/分血压左侧/mmHg右侧/mmHg身高cm体重Kg腰围cmBMIKg/m2认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性口简易智力状态检查量表，总分情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性3、其它异常：口口抑郁评分检查，总分生活质量*SF36评分
2、查体头颈部眼科视力：左眼右眼(矫正视力：左眼右眼)色觉*:1正常2异常眼底*:1正常2异常其它异常*:口耳鼻喉科(1)耳听力：1听见2听不清或无法听见口外耳：1正常2异常(2)鼻结构*:1正常2异常鼻窦*:1正常2异常嗅觉*:1正常2异常(3)咽*:1正常2异常(4)其它*:1正常2异常口口腔科*唇：粘膜牙龈其它1正常2异常1正常2异常1正常2异常1正常2异常1正常2异常口胸部胸廓呼吸:啰1正常2异常音：1正常2异常音：1正常2干啰音3湿啰音4其它口查体胸腹部心脏心率次/分心律：1齐2不齐3绝对不齐口杂音：1无2有口12腹部视诊：听
3、诊：肠鸣音：其它：触诊：压痛：1无2有包块：1无2有肝脏：1未触及2触及脾脏：1未触及2触及叩诊：双肾叩击痛：1无2有移动性浊音：1无2有口其它皮肤、1正常2异常淋巴结1未触及2触及异常口甲状腺*1正常2异常口孚L房*1正常2异常口运动系统运动功能：1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作口四肢关节：1正常2异常脊柱：1正常2异常口下肢水肿1无2单侧（左/右）3双侧不对称4双侧对称口肛门指诊1正常2触痛3包块4其它口前列腺：1正常2异常口妇科*外阴1正常2异常阴道1正常2异常宫颈1正常2异常子宫1正常2异常附件1正常2异常口其它辅助检查血糖m
4、mol/L（空腹口/随机口）血常规*RBC/L,Hbg/L,WBC/L,PLT/L,其它：尿常规*外观pH比重尿蛋白尿糖酮体尿胆红素尿胆原细胞：RBCWBC上皮细胞管型结晶体其它：粪常规*+隐血*粪常规：虫卵*:隐血实验：1阴性2阳性口肝功能*ALTU/L,ASTU/L,ALBg/L,TBILumol/L,DBILumol/L肾功能*Scrumol/L,BUNmmol/L,UAumol/L,血脂*mmol/LCHO,TG,LDL-C,HDL-C凝血功能*BTPCAPIIPTHBsAg*1阴性2阳性口HBsAb*1阴性2阳性口心电图*1正
5、常2异常（诊断）胸部X线检查*1正常2异常B超*肝、胆、胰、脾：双肾、膀胱：一13前列腺/子宫附件：其它特殊人群检查*糖尿病足背动脉搏动1明显2不明显口糖化血红蛋白%高血压血生化K+,Na+COPD症状咳嗽0分：无咳嗽口1分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活）2分：中度（介于轻度与重度之间）3分：重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠）咯痰0分：无痰口1分：少（昼夜咯痰量v10ml）2分：中（昼夜咯痰量1050ml）3分：多（昼夜咯痰量50ml）呼吸困难0分：剧烈运动（如跑步）时感气短口1分：快步走或上楼时感气短2分：平地正常速度行走100米感气短3分：日常活
8、2次42次以上口主要负性生活事件1丧偶（两年之内）2目前独居3一年之内住院治疗4子女分家生活5失去亲人9其他口口口口口现存健康问题脑血管疾病1缺血性卒中2脑出血3蛛网膜卜腔出血4短暂性脑缺血发作5其它口口口口口心脏疾病1心肌梗塞2心绞痛3冠状动脉血运重建4充血性心力衰竭5心前区疼痛6其它口口口口口血管疾病1夹层动脉瘤2动脉闭塞性疾病3其它口口口口口消化系统疾病1什二指肠溃疡2返流性食管炎3慢性胃炎4溃疡性结肠炎5肝炎6胆囊炎7胆石症8脂肪肝9高脂血症10痔疮11其他口口口口口呼吸系统疾病1COPD2肺炎3支气管炎4支气管哮喘5肺结核6其他口口
10、次3二次4二次以上肺炎球菌疫苗1从未接种2近五年内接种3五年前接种15其它疫苗名称1具它疫苗名称2健康评价及处理意见1年检无异常口2有异常异常1异常2异常3异常4处理意见（治疗随访转诊）：定期随访1无需2每年3每半年4每三个月5其它口康育方健教处危险因素控制：口口口口口口1戒烟2健康饮7W3改善饮食4锻炼5减体重（目标）6流感疫苗接种7肺炎疫苗接种8其它注：1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；2.*为有条件的地区可选择开展项目；3.*为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4.*如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。编辑版word填表
12、分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查。情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”回答“是”，或询问被检查者“你的情绪怎么样？”回答“我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查。如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。4.查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。如有异常请在横线上具体说明，如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。眼科检查：视力填写具体数值。如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
13、耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。判断被检查者听力状况。外耳检查包括：耳廓、外耳道、鼓膜，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。鼻窦检查包括上颌窦、额窦、筛窦的压痛与否。嗅觉检测可选择对人体无害的气味浓烈的物品进行检测，有呼吸系统疾病的患者慎行此项检查。“其它”栏请检查扁桃体、腮腺等附属器官。如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。运动功能检查：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”；“捡起这支笔”；“从椅子上站起，行走几步，转
14、身，坐下。”；“双手拇指轮替运动”，判断被检查者运动功能。下肢水肿检查：如为单侧下肢水肿请在“单侧（左/右）”项目中勾选相应侧选项。5.辅助检查：检查结果（包括在本机构外做的）在相应栏内填写。血糖检查：请填写检验数值一栏后，在“（空腹/随机）”选项中，勾选相应检查项目。尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿胆红素、尿胆原”阴性填“”，阳性填“”。如果血常规、尿常规中有其它结果异常，请填入“其它”一栏中。心电图检查请填写诊断结果。胸部X线检查项目请注明检查类型，如“胸部透视”、“胸片”或其他，并填写影像学检查报告。6.表中列出的检查项目以外的实验室检验结果或影像学检查结果