.遂宁河东中医医院体检表体检日期：年月日姓名性别出寿辰期工作单位小二寸免冠近照出生地民族既往病史体检医院公章家族史甲状腺脊柱医师签字：淋巴四肢外肛门关节科泌尿生殖器其它血压神经及精神内肺及呼吸道医师签字：科心脏及血管肝腹部器官脾其它胸部X线透视医师签字：心电图医师签字：转氨酶乙肝表面抗原医师签字：.右右其眼视左更正它力左眼视力疾五听右耳耳医师签字：力左疾官鼻及科鼻窦疾病咽喉其他（以下部分请在吻合的项目上用“”表示）结果：1、健康优异2、一般或较弱3、有慢性病（如有慢性病请连续在以下吻合的项目上用“”表示）1心血管病6结核病2脑血管病7糖尿病3慢性呼吸系统病8神经或精神疾病主4慢性消化系统病9其他慢性病（详尽）：5慢性肾炎检体检医院盖章：结果医师签字：填写日期：年月日注：表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。.
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