主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。期限用阿拉伯数字表示，症状或体征在前，发病时限在后，通过主诉可引导医生梳理对疾病的诊断思路。
二、尽量详细而又不是重点的现病史
内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况，发病后诊疗的经过及结果，睡眠、饮食等情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
过去史不能遗漏，重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史，医生询问病史要按系统逐项进行。
体检要认真仔细进行，按诊断学入院记录的要求书写好，重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等，是否有颈抵抗感。
颈静脉是否充盈，双肺是否有啰音，心脏是否有各种杂音及其传导，胸部叩诊是否有实变，腹部的望、触、叩、听检查情况，重点是肠鸣音和移动性浊音，腹壁是否有压痛和反跳痛，是否有触及肿块。
病理反射的检查。类似心电图、X光、CT、超声波等检查，需按病情实际情况进行选择，反对大检查，也反对无检查，总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。
三、能够抓住重点并及时处理的病程记录
首次病志应由当班医生书写，病志能反映出医生的诊疗思维。
病志要体现二级查房、三级查房、疑难病讨论的内容。危重病人抢救一定要有上级医生参与，不能只有一人参与。要记录重要药物的更改，如抗生素、强心药、降压药、升压药等。
要重视手术主刀所做的手术记录。请院外教授手术也要亲自书写有关医疗文书，如写手术记录和会诊单等。
四、尽量全面而又不失准确的诊断
诊断要按医学院校的教材诊断标准和鉴别诊断进行，要重视第一诊断和重要并发症的书写。
患者的症状不能作为第一诊断，如患者表现为肾绞痛、急性尿潴留，第一诊断的内容应该是肾结石或输尿管结石并肾绞痛。
死亡病人的第一诊断应是死亡的主要疾病所致。修改或补充诊断要写入入院记录和病志中。
五、体现对症支持治疗的医嘱
医嘱要有针对性，如诊断冠心病并发肺部感染的病人要把抗生素治疗写在前面。
心衰、休克病人更应如此。这点往往在临床中有所忽视，因此产生了不良后果。医嘱要与诊断相符合。长期医嘱和临时医嘱应由当班医生书写。
六、关键的变化和措施要交代清楚
抢救措施要得力，记录要体现科室的力量和人员参与，使病人及家属满意。
七、那些易被我们忽视的其它
（1）入院后的各种告知书要按时、准确、全面。这是防止医疗纠纷的重要一环。
（6）各种签名不能别人代写，要医生本人签字。（7）各种修改要按卫计委要求修改，不能采用擦、挖等手段。总之要按卫计委的“病历书写基本规范”要求，按时、按内容、按质、按人完成，书写好病历，确保医疗安全和医疗质量。