河北省教师资格申请人员体检表(适用于申请幼儿园教师资格人员)
姓名
性别
年龄
婚否
民族
一寸免冠近照
籍贯
身份证号码
既往病史
心脏病肾炎肝炎关节炎哮喘精神病癫痫肺结核胃病性病皮肤病
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五官科
裸眼视力
右
矫正视力
矫正后视力
医师意见
签字
左
辨色力
眼病
听力
左耳米
右耳米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭
齿
其他
外科
身高公分
体重
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
头颈
其它
内科
营养状况
血压
心脏
呼吸
腹部
神经
妇科检查
医师签字
胸部透视
肝功能
转氨酶
体检结论
负责医师签字
检验医院意见
体检医院公章
年月日
河北省教师资格申请人员体检表(适用于申请中小学教师资格人员)
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