1、(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载)体检日期脏器检查项目腰围围视力膜淋巴结肺腹部下肢水肿足背动脉搏动科健康体检表责任医生脉率：次/分钟次/分钟血压：左侧/mmHg右侧/mmHgcm体重kgcm体质指数cm腰臀围比值口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生左眼右眼(矫正视力：左眼右眼)1听见2听不清或无法听见1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他1正常2黄染3充血4其他1未触及2锁骨
2、上3腋窝4其他其他绝对不齐1无2单侧3双侧不对称4双侧对称1未触及2触及双侧对称3触及左侧偌或消失4触及右侧弱或消失1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常辅辅助检查现存在主要健康问题空腹血糖血常规尿常规尿微量蛋白大便隐血肝功能脂糖化血红蛋白乙肝表面抗原心电图宫颈涂片他脑血管疾病心脏疾病血管疾病神经系统疾病其他系统疾病尿蛋白尿糖尿酮体尿隐血其他1阴性2阳性结合胆红素mol/L清肌酐mol/L血尿素氮mmol
3、/L总胆固醇甘油三酯血清低密度脂蛋白血清高密度脂蛋白%1阴性1正常1正常1正常1正常1正常2阳性2异常2异常2异常2异常2异常1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心前区疼痛7其他1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他1未发现2有1未发现2有症状症状生活
6、有防护措施1无2有施1无2有防护措施1无2有齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生左眼右眼(矫正视力：左眼右眼)1听见2听不清或无法听见1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他1正常2黄染3充血4其他1未触及2锁骨上3腋窝4其他3绝对不齐1无2单侧3双侧不对称4双侧对称1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他常2异常常2异常常2异常常2
7、异常常2异常辅辅助检查辨识*现存主要健康问题其他*血常规*尿常规*空腹血糖*心电图*尿微量白蛋白*大便潜血*糖化血红蛋白*表面抗原*肝功能*血脂*B超*宫颈涂片*其他*平和质气虚质痰湿质湿热质血瘀质气郁质特秉质脑血管疾病血红蛋白__g/L白细胞__109/L血小板__109/L其他_其他__mmol/L或_mg/dL_mg/dL%血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素mol/L结合胆红素mol/L血清肌酐mol/L血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L总胆固醇mmol/
8、L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L甲胎蛋白(-)是是是是是是是是是缺血发6其他/1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他/心脏疾病血管疾病神经系统疾病其他系统疾病住院史住院治疗情况家庭病床史药物名称1主要用药2情况3456非免疫1规划预防接种史23体检无异常常健康评价力衰6心前区疼痛7其他/1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障入/出院日期/入/出院日期/医疗机构名称