近两个月来链球菌感染高发，借着这个机会，也来复习复习关于链球菌感染的指南共识。
这里复习一下美国传染病学会（IDSA）《A组链球菌性咽炎诊断和治疗的临床实践指南》，同时结合美国儿科学会，中华实用儿科的《共识》来总结一下。重读也让我对一些问题有了进一步的认识。
仅根据临床特征无法可靠区分链球菌咽炎和病毒性咽炎，应进行咽拭子进行快速抗原检测试验（RADT）和/或培养检测A组链球菌（GAS），除非存在明显的病毒特征，如流涕、咳嗽、口腔溃疡和/或声音嘶哑。
在儿童和青少年中，阴性RADT应进一步进行咽拭子的GAS细菌培养。阳性RADTs不需要进行培养，因为它们具有高度特异性。在通常情况下，成人没有必要对快速抗原检测阴性者常规进行咽拭子的GAS培养，因为成人的GAS咽炎发病率较低，急性咽炎成人随后发生急性风湿热的风险通常特别低。
不建议在急性咽炎的常规诊断中使用抗链球菌抗体滴度（ASO），因为它们反映的是过去而不是现在的感染。
患有急性咽炎且临床和流行病学特征强烈提示病毒病因（如咳嗽、流鼻涕、声音嘶哑和口腔溃疡）的儿童或成人通常不建议进行GAS咽炎检测；
GAS咽炎的诊断检查不适用于3岁以下的儿童，因为急性风湿热在3岁以下的儿童中很少见，链球菌咽炎的发病率和链球菌咽炎的典型表现在该年龄组中也不常见。可以考虑对具有其他风险因素（如患儿的哥哥或姐姐有GAS感染）的＜3岁儿童进行检测。
不建议常规进行治疗后随访咽喉细菌培养或RADT，但在特殊情况下可以考虑。
不建议对急性链球菌性咽炎患者的无症状家庭接触者进行常规诊断检测或经验性治疗。
急性GAS咽炎患者抗生素疗程通常为10天。青霉素或阿莫西林对不过敏的患者为首选推荐。
青霉素过敏个体的GAS咽炎的治疗可能包括一代头孢菌素(头孢不过敏者)使用10天，克林霉素或克拉霉素10天，或阿奇霉素5天。（国内阿奇霉素，克林霉素耐药率超90%，使用慎重）
辅助治疗:如果使用对乙酰氨基酚或NSAID等解热镇痛药对症治疗。儿童应避免服用阿司匹林。不推荐使用皮质类固醇用于辅助治疗。
建议GAS携带者通常不需要努力识别它们，也不需要抗菌治疗，因为GAS携带者不太可能将GAS咽炎传播给其密切接触者，并且很少或没有发生化脓性或非化脓性并发症的风险(例如，急性风湿热)
不建议单纯为了降低GAS咽炎的发生频率，而进行扁桃体切除术。
病原体
链球菌属的分类依据溶血反应和携带的兰氏抗原进行分类，化脓性链球菌即为A族，结合溶血特征又常称为A族β溶血性链球菌。
GAS是急性咽炎最常见的细菌原因，占成人咽喉痛就诊的5%–15%，儿童咽喉痛就诊的20%–30%。
在链球菌流行季节和学校咽炎暴发期间，对健康无症状儿童进行的咽喉培养调查显示，GAS感染率高达25%。GAS携带可持续数月，但传播的风险很低[3]。咽炎传播通常是由接触GAS咽炎患者的呼吸道分泌物引起。螨虫和家庭宠物(如狗)不会是媒介。传播可能与拥挤的环境有关，通常出现在社会经济条件较差的人群中。在学校、儿童看护中心、接触性运动(如摔跤)、寄宿学校和军营的密切接触有助于传播[3]。
C群链球菌（GCS）是大学生和成人急性咽炎的一个相对常见的原因。GCS还会引起流行性食源性咽炎，所以有时会有GCS咽炎的家庭和学校爆发发作。
溶血隐秘杆菌是急性咽炎的一种罕见病因，可在青少年和年轻成年人中引起类似猩红热样症状及皮疹。
非细菌感染病原，病毒是最常见原因，呼吸道病毒，如腺病毒、流感病毒、副流感病毒、鼻病毒和呼吸道合胞病毒，以及包括柯萨奇病毒、埃可病毒和单纯疱疹病毒、EB病毒都是是急性咽炎的常见原因。
A组链球菌性咽炎如何诊断？
推荐
在儿童和青少年中，阴性RADT试验应进一步进行咽拭子的GAS细菌培养。阳性RADTs不需要进行培养，因为它们具有高度特异性（强、高）。
在通常情况下，成人没有必要对快速抗原检测阴性者常规进行咽拭子的GAS培养，因为成人的GAS咽炎发病率较低，急性咽炎成人随后发生急性风湿热的风险通常特别低。当然希望确保在诊断中获得最大敏感性的医生可以继续使用传统的咽喉细菌培养或用细菌培养来支持阴性RADTs。（强、中）
不建议在急性咽炎的常规诊断中使用抗链球菌抗体滴度，因为它们反映的是过去而不是现在的感染（强、高）。
急性GSA咽炎具有一定的流行病学和临床特征(表4)。
这种疾病主要是5-15岁儿童的疾病，在温带气候下，通常发生在冬季和早春。
GAS咽炎患者通常表现为咽痛（通常突然发作）、吞咽疼痛和发烧。还可能出现头痛、恶心、呕吐和腹痛，尤其是儿童。
查体时会发现扁桃体咽红斑，伴或不伴渗出液，常伴颈部前淋巴结触痛、肿大（淋巴结炎）。其他发现可能包括结实、红色、肿胀的悬雍垂；上颚有瘀点；鼻孔破损（尤其是婴儿）；猩红热样皮疹。
然而，以上这些没有一项是GAS咽炎的特异性症状。相反，如果不发烧或出现如结膜炎、咳嗽、声音嘶哑、鼻涕卡他症状、口炎、散在的口腔溃疡病变、病毒性皮疹和腹泻，则有强的排除意义，提示病毒而非链球菌病因。
图：链球菌咽炎渗出，vs传单和其他病毒性咽炎
图：链球菌特征性上腭瘀点或者出血点样充血
链球菌性和非链球菌性（通常为病毒性）咽炎的体征和症状之间存在很多的重叠，仅基于临床来准确识别链球菌性咽炎通常较困难。因此，除非出现明显的病毒临床和流行病学特征，否则应进行实验室检测以确定咽部是否存在GAS。
目前一些评分系统工具（如下图），对急性咽炎的临床和流行病学特征评分，来预测由GAS咽炎的概率。这些临床评分系统工具有助于识别链球菌感染风险，对于评分很低的患者，通常可以不必要进行咽喉培养或快速抗原检测。
然而，链球菌性咽炎和非链球菌性咽炎的体征和症状重叠太广，不能仅根据临床依据以必要的诊断精度进行诊断。即使在评分系统中具有所有临床特征的患者，也只有大约35%-50%的准确率，尤其是在儿童中。即使是最有经验的医生也不能肯定地做出GAS咽炎的临床诊断，需要细菌学证实。
AAP关于咽炎患者的A群链球菌检测：
急性发作的咽喉痛和临床体征和症状，如咽部或扁桃体渗出，吞咽疼痛，发热，颈前淋巴结肿大压痛的儿童更有可能患有GAS感染，应进行检测。而明显病毒症状(如鼻漏、咳嗽、声音嘶哑、口腔溃疡)的儿童不应进行GAS感染检测或治疗；
通常也不建议对3岁以下的儿童进行检测。对于没有病毒性症状的咽炎儿童，在开始抗生素治疗前需要进行实验室确认，因为大多数儿童不会有GAS咽炎。
标本应大力擦拭扁桃体和咽后壁进行快速抗原检测或其他诊断试验。快速抗原试验阴性儿童的第2个拭子标本应提交培养。
有症状的患者中出现假阴性培养结果的比例小于10%。培养板上的菌落数量，并不能区分真正的急性链球菌感染患者和伴有并发病毒性咽炎的慢性链球菌携带者。培养物在18至24小时培养后呈阴性,应继续观察到第2天（48小时）[3]。
咽拭子培养：
作为诊断链球菌性临床诊断的标准。单个咽拭子对检测GAS咽炎的敏感性为90%–95%。
几个因素影响咽喉培养结果的准确性：
例如，采集标本的方式对获得链球菌数量重要影响。咽拭子标本应从扁桃体表面（或扁桃体窝）和咽后壁采集。口咽和口腔的其他区域是不可取的部位。
另外，如果患者采集咽拭子标本前不久接受了抗生素治疗，可能会获得假阴性结果。
使用厌氧培养和选择性培养基可能会增加阳性培养结果的比例。
咽拭子培养板上GAS菌落数量，的临床意义仍不明确。虽然真正的急性GAS咽炎患者可能比链球菌携带者（即咽部有慢性GAS定植的患者）的培养阳性率更高，但这方面的重叠太多，无法仅进行准确区分。
快速抗原检测：
具有高度特异性（约95%），假阳性检测结果非常罕见，因此若阳性可以自信进行诊断和治疗。但灵敏度大多为70%–90%。
无论是咽喉培养还是快速抗原检测，都不能准确区分急性感染者和无症状链球菌携带者并发病毒性咽炎。但允许医生对大多数细菌培养或快速抗原检测结果为阴性的咽喉痛患者停用抗生素。这一点非常重要，因为在全国范围内，高达70%在初级保健机构就诊的咽喉痛患者都获得了抗生素处方，而只有20%–30%的人可能患有GAS咽炎。
因为在大多数研究的儿童和青少年人群中，各种RADTs的敏感性＜90%。由于儿童和青少年中由GAS引起的急性咽炎的比例很高（20%–30%），因此在儿童和青少年中快速抗原检测阴性，应继续同时做后续咽拭子的细菌培养，而成人的GAS咽炎发病率较低，急性咽炎成人随后发生急性风湿热的风险通常特别低，在正常情况下成人没有必要这样做。
检测抗链球菌抗体滴度：
通常有助于诊断GAS咽炎的非化脓性后遗症，如急性风湿热和急性肾小球肾炎。然而，这种检测在急性咽炎的诊断中没有用处，因为两种最常用的检测（抗链球菌溶血素O（ASO）和抗脱氧核糖核酸酶B）的抗体滴度可能在急性气咽感染后3-8周才达到最高水平，甚至在非活动性GAS咽感染的情况下也可能持续升高数月。
GAS急性感染后需要1-2周才可产生抗体并被检测到，故血清学检测不用于GAS急性感染诊断，而常用于风湿热和肾小球肾炎的辅助诊断。抗体滴度通常在出现风湿热和肾小球肾炎临床症状时达到峰值。抗体水平还受多种因素影响，如感染部位、患者年龄、特定地区链球菌感染的背景水平、季节变化等。年龄是决定抗体水平的最重要因素，与婴幼儿和成年人相比，6-15岁儿童因频繁的GAS暴露，抗体滴度最高，因此该年龄段儿童的抗体水平要高于成人。抗体升高仅见于GAS感染者，携带者抗体滴度一般不升高。
链球菌感染最常用的诊断抗体为抗链球菌溶血素O(ASO)和抗DNA酶B（DNaseB）。
链球菌溶血素O（SLO）是GAS产生的一种胆固醇依赖性溶血素。ASO抗体一般于感染1周后开始上升，3-6周后达到最高水平。通常呼吸道GAS感染产生的ASO抗体水平高于皮肤感染的抗体水平。
C族链球菌（GCS）和G族链球菌(GGS)也可产生SLO，因此ASO滴度升高并非GAS感染的特异性检测指标。DNaseB是GAS产生的一种核酸酶，对细菌免疫逃逸至关重要。
哪些人应该进行GAS咽炎检测？
4.患有急性咽炎且临床和流行病学特征强烈提示病毒病因（如咳嗽、流鼻涕、声音嘶哑和口腔溃疡）的儿童或成人通常不建议进行GAS咽炎检测；（强、高）。
5.GAS咽炎的诊断检查不适用于3岁以下的儿童，因为急性风湿热在3岁以下的儿童中很少见，链球菌咽炎的发病率和链球菌咽炎的典型表现在该年龄组中也不常见。可以考虑对具有其他风险因素（如患儿的哥哥或姐姐有GAS感染）的＜3岁儿童进行检测（强、中）。
6.不建议常规进行治疗后随访咽喉细菌培养或RADT，但在特殊情况下可以考虑（强、高）。
7.不建议对急性链球菌性咽炎患者的无症状家庭接触者进行常规诊断检测或经验性治疗（强、中）。
5-15岁儿童中最常观察到由气体引起的咽炎，上述提到的临床评分系统工具，可用于预测链球菌感染的可能性。但实验室确认在做出准确诊断中是必不可少的。
GAS检测呈阴性证明患者可能是由病毒性咽炎引起的。阴性检测结果也可以让医生安全放心的避免进一步抗生素的使用。
基于临床症状的有选择性的进行检测，不但可以提高真阳性检测率，还可以避免将那些仅仅是链球菌携带者，误认为被感染者。
链球菌性咽炎通常是一种自限性疾病。即使不进行治疗，发热和症状通常也会在发病后几天内消失。超过这一时期的持续症状表明要么出现了化脓性并发症，要么儿童可能是GAS的慢性携带者（而不是急性感染）合并了病毒性咽炎。在使用合适的抗生素治疗一个疗程后，只需要对风湿热风险特别高的患者或有与GAS咽炎相符的典型症状复发患者进行随访检测。
尽管GAS对青霉素普遍敏感，但7%–37%因明显的链球菌性咽炎而接受适当抗生素治疗的儿童在治疗结束时出现GAS阳性，通常认为是治疗失败。在大多数情况下，这些儿童实际上是链球菌携带者，不需要进一步的抗菌治疗。
该指南告诫我们也不要过度检测，因为病毒性咽炎其实在任何季节都是急性咽炎的最常见原因，即使是链球菌的高发季节，病毒也是我们首先要考虑的原因，其中有些病毒性咽炎合并存在链球菌的携带者可能会被筛查出来，这样可能会导致抗生素的过度使用。
所以，一定是对有临床症状和体征提示为GAS咽炎的患者进行选择性的GAS检查。
成人急性咽炎诊断中的特殊考虑：
成人急性咽炎病例中只有5%-15%是由GAS引起的。
然而，对于学龄儿童的父母和那些职业使他们与儿童密切接触的人（儿科医生，小学老师等）来说，成年人因GAS引起急性咽炎的风险更高。即使曾有患者有未被诊断和未被治疗的链球菌性咽炎病史，出现风湿热首次发作的风险在成年人中也极低。
依据此流行病学差异特点，建议使用未进行病原学检测的算法（改良Centor标准评分）作为成人感染诊断的依据。
将快速抗原检测阴性结果作为排除诊断是可以接受的，无需进一步培养。快速抗原检测通常具有较高的特异性，因此应尽量减少成人治疗中的抗生素过度使用。
国家数据显示，约四分之三因咽痛就诊的成年人会开抗生素——通常是更昂贵且更广谱的抗生素。当然如果希望在诊断中获得最高灵敏度的医生，可以继续使用咽拭子细菌培养来确定阴性结果。
在成人出现咽炎症状时，大多数为病毒性咽炎，只有少数由GAS引起的，由于快速抗原结果的高特异性，因此检测只需要快速抗原，若阴性，无需进一步培养。
3岁以下儿童的GAS感染通常与发烧、粘稠脓性鼻炎、鼻孔黏膜擦烂和弥漫性淋巴节肿大有关，而渗出性咽炎在该年龄组中很少见。
一项荟萃分析估计，GAS咽炎患病率，与小于5岁的儿童相比(24%)，学龄儿童的更高（37%）。
上一篇提到的深圳儿童医院的一项五年通过快速抗原检测的数据看一下：
然而，对于3岁以下的儿童来说，GAS咽炎的患病率明显较低，从10%到14%不等。如果以后续的ASO升高作为回顾诊断来看，这个年龄段的发生率为0%–6%。
因此，对于3岁以下的儿童，通常不需要进行GAS咽炎诊断测试。
需要检测和治疗GAS咽炎的主要指征之一是预防风湿热（GAS感染后2-3周后出现的一种非化脓性并发症包括关节炎、心脏炎、舞蹈病、皮下结节和边缘性红斑）。然而，＜3岁儿童急性风湿热的报告非常罕见。在犹他州盐湖城报告的541例风湿热病例中，只有5%涉及＜5岁。这些患者的中位年龄为4岁。在风湿热比美国更常见的国家，幼儿的发病率也很低。这被认为是因为在对链球菌性咽炎产生免疫反应之前，可能需要反复暴露于气体或启动免疫系统才能导致风湿热。
3岁以下儿童中GAS咽炎的低患病率和发生风湿热的低风险，因而该年龄组诊断检测的必要性就不大了。
但是，如果儿童小于3岁，并且与患有链球菌性咽炎的学龄兄弟姐妹有家庭接触，且有症状，则考虑对其进行检测是合理的。
家庭研究表明，家庭接触者的继发性链球菌感染率很高。家庭中传播的可能性高达25%。
一些研究表明，在链球菌暴发流行期间，在一个半封闭的环境中，多达三分之一的人出现了症状性咽炎。
因此，在幼儿园，学校或其他GAS感染率高的环境中，那么对有症状的儿童进行检测并在发现他们的GAS呈阳性时进行治疗合理的。
无症状家庭接触者：
在与GAS咽炎患者的家庭接触者中发现无症状的GAS携带率比较高。
而多达三分之一的家庭成员会发展成有症状的GAS咽炎，需要进行诊断性检测和治疗。但是研究显示预防性的抗生素治疗，并不能减低GAS咽炎的发生率。
链球菌咽炎的治疗和管理
9.青霉素过敏个体的GAS咽炎的治疗可能包括一代头孢菌素(头孢不过敏者)使用10天，克林霉素或克拉霉素10天，或阿奇霉素5天。(强、中)。
10.辅助治疗
儿童应避免服用阿司匹林(强、中)。
不推荐使用皮质类固醇进行辅助治疗(弱、中)。
选择抗生素时，需要考虑的重要问题包括疗效、安全性、抗菌谱、给药方案、治疗依从性和费用。
许多抗生素已被证明对治疗GAS咽炎有效。包括青霉素类药物(如氨苄青霉素和阿莫西林)，以及许多头孢菌素、大环内酯类和克林霉素。
青霉素安全，窄谱，以及成本低，仍然是治疗的选择。
阿莫西林经常被用来代替青霉素V作为幼儿的口服疗法；疗效相当。
在临床对比试验中，每日一次阿莫西林(50毫克/千克，最大剂量为1000毫克)治疗10天对治疗GAS咽炎有效。一天一次给药，可能依从性更好。
大多数口服抗生素必须常规10天的疗程，以达到最大的咽部GAS清除率。目前，美国美国食品药品监督管理局已经批准头孢地尼，头孢泊肟，以及阿奇霉素进行为期5天的治疗气体咽炎的疗程。但是，许多短程头孢菌素疗法的研究缺乏严格的纳入标准，没有包含对治疗依从性的评估，也没包含治疗失败感染和新获得感染之间的血清型或基因型差异分析。此外，这些抗生素的抗菌谱广，而且，即使在更短疗程使用，它们也更贵。因此，目前不能批准使用这些短期口服头孢菌素。
治疗GAS咽炎的抗生素可以口服或注射。对于被认为不可能完成10天口服疗程的患者，肌肉注射苄星青霉素G疗法是优选的。
某些抗菌药物不推荐用于治疗GAS咽炎。由于耐药菌株流行率高，不应使用四环素类药物。磺胺类药物和甲氧苄啶-磺胺甲恶唑不应使用，因为它们不能消除急性咽炎患者的GAS。氟喹诺酮类药物（如环丙沙星）对GAS咽炎的疗效有限，不应用于治疗GAS咽炎。新型氟喹诺酮类药物（如左氧氟沙星和莫西沙星）在体外具有抗GAS活性，但它们价格昂贵且具有不必要的广谱活性，因此不建议用于GAS咽炎的常规治疗。
大多数青霉素过敏者建议口服头孢菌素10天。窄谱头孢菌素（如头孢羟氨苄或头孢氨苄）优于广谱头孢菌素（如头孢克洛、头孢呋辛、头孢克肟、头孢地尼和头孢泊肟）。大多数口服广谱头孢菌素比青霉素或阿莫西林贵得多，而且前者更有可能用于耐药菌群。一些青霉素过敏者（高达10%）也对头孢菌素过敏，这些药物不应用于对青霉素立即（过敏型）过敏的患者。
在美国，GAS分离株对克林霉素的耐药性约为1%，这是治疗青霉素过敏患者的合理药物。
研究显示，2005年-2008年北京、上海、重庆、深圳、广州
2016年-2018年深圳地区GAS对阿奇霉素、克林霉素的耐药率分别为91.5％、90.6％。
β-内酰胺类抗菌是GAS感染的首选药物，目前未发现对青霉素耐药的GAS。对β-内酰胺类抗菌药物过敏者在国外推荐大环内酯类抗菌药物治疗，但我国GAS对大环内酯类及克林霉素的耐药率一直较高。建议对青霉素类或头孢类抗菌药物过敏患者，可考虑万古霉素和利奈唑胺作为备选药物。
万古霉素：40mg/kg/d，q6h，疗程10d。或利奈唑胺：≥12岁：0.6ｇ，q12h,＜12岁：10mg/kg
q12h.疗程10天。
在《共识》中提到：GAS作为革兰阳性球菌，四环素类、喹诺酮类、磺胺类类等抗菌药物对其均有疗效。这似乎与IDSA有些出入。
美国大部分地区咽部分离株的大环内酯类耐药率仅为5%-8%。在美国对青霉素过敏的患者也可口服大环内酯类药物，美国研究表明，服用10天克拉霉素可能比服用5天阿奇霉素更能有效根除GAS咽炎。
频繁复发者是否有可能是GAS慢性咽部携带者？
12.建议GAS携带者通常不需要努力识别它们，也不需要抗菌治疗，因为GAS携带者不太可能将GAS咽炎传播给其密切接触者，并且很少或没有发生化脓性或非化脓性并发症的风险(例如，急性风湿热)(强，中)。
13.不建议单纯为了降低GAS咽炎的发生频率，而进行扁桃体切除术。(强、高)
不再建议急性GAS咽炎患者进行常规治疗后再检测，只有那些在完成急性咽炎治疗后数周或数月内出现急性咽炎复发体征和症状的患者才有可能寻求再检测。
再次出现阳性培养和/或RADT结果，有几种可能的解释:
不遵从处方抗生素，治疗不规范；
从家庭、学校或其他社区接触获得的一种新GAS感染；
慢性GAS携带并发病毒感染。
不能排除由最初感染的GAS菌株引起的第二次咽炎发作，但不太常见。
慢性咽部携带者咽部存在GAS，但没有证据表明对机体有主动免疫反应，如抗链球菌抗体滴度升高。
在温带气候的冬季和春季，多达20%的无症状学龄儿童可能是气体携带者。可能GAS咽炎会携带≥6个月，在此期间可能出现并发病毒性咽炎的发作。对这类患者的检查经常显示咽部有GAS的迹象，因此他们可能与急性链球菌性咽炎患者相似。被确定为慢性咽部气体携带者的个体通常不需要进一步的抗菌治疗。
携带者似乎不太可能将病菌传播给其密切接触者，并且被认为发生化脓性或侵袭性并发症或非化脓性并发症(如急性风湿热)的风险非常低。
此外，从带菌者的喉咙中根除GAS咽炎比从真正的急性链球菌感染患者的喉咙中根除GAS咽炎要困难得多。对于青霉素或阿莫西林治疗来说尤其如此，对于其他一些抗菌剂来说也可能如此。
大多数慢性链球菌携带者不适用抗菌治疗。然而，在一些特殊情况下可能需要根除带菌，包括以下情况:
1）在急性风湿热、急性链球菌感染后肾小球肾炎或侵入性GAS感染的社区爆发期间；
2）在封闭或部分封闭的社区中爆发GAS咽炎期间；
3）家族或个人有急性风湿热病史；
4）对GAS感染过度焦虑的家庭；
5）仅因携带而考虑进行扁桃体切除术。许多抗菌方案已被证明在消除慢性链球菌携带方面比青霉素或阿莫西林有效得多。
对抗生素治疗的临床反应以及在无症状间隔期间进行咽拭子培养中是否存在GAS咽炎有助于区分急性气体咽炎的持续携带和反复发作。
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