病历书写是医生日常工作中至关重要的一环。一个合格的病历能够为患者提供更好的医疗服务，并有助于医生之间的沟通与交流。本篇博文将为您提供一些病历书写范文指南，帮助医生们更好地完成病历记录。
病历是医生对患者病情的一个重要记录，对于患者的治疗和康复具有重要的指导作用。一个完整、准确、清晰的病历能够提供医生所需的信息，并为患者的治疗决策提供支持。同时，病历也是医生之间沟通的重要工具。
（1）患者基本信息：包括患者的姓名、年龄、性别、联系方式等。
（2）主诉：患者的主要症状和就诊目的，应简明扼要。
（4）既往史：患者以往的病史、手术史、过敏史等。
（5）体格检查：医生对患者进行的体格检查结果，包括生命体征、体格表现等。
（6）辅助检查：患者完成的各类检查和检验结果，如血常规、影像学检查等。
（7）初步诊断：医生根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果初步做出的诊断和鉴别诊断。
（8）治疗计划：医生对患者制定的治疗计划和建议。
（9）随访计划：对于需要长期随访的患者，应制定相应的随访计划。
下面提供一则关于慢性咳嗽的病历书写范文示例，以帮助医生们更好地理解病历书写的规范和要点。
姓名：张三
年龄：45岁
性别：男
主诉：患者近三个月咳嗽不止，伴有痰液，声音嘶哑，无发热、胸闷等症状。
现病史：患者三个月前开始出现咳嗽症状，开始时干咳无痰，后逐渐出现痰液，声音逐渐嘶哑。患者无发热、胸闷等不适感，全身状况良好。现患者已多次就诊，曾使用抗生素治疗，但效果不佳。
既往史：患者无过敏史、手术史，无明显的其他疾病史。
体格检查：体温36.8℃，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，无明显啰音。
辅助检查：患者进行了胸部X光片检查，显示未见明显异常。
初步诊断：患者可能为慢性咳嗽伴嗓音嘶哑。待进一步检查排除其他可能性。
随访计划：根据患者的治疗情况，制定相应的随访计划，定期了解患者的症状变化和治疗效果。
良好的病历书写是医生专业素养的重要体现，也是医生提供优质医疗服务的基础。通过本篇博文的介绍，相信医生们对病历书写的要点和规范有了更深入的理解。希望医生们能够在日常工作中重视病历书写，不断提高自己的书写能力，为患者提供更好的医疗服务。
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写的基本原则：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。病历书写的时限要求：住院病历24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成；因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实记录，并加以注明。
医生的字简直是艺术字。想要读懂真的太困难了。
病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，是国家的宝贵财富。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。以下是一份病历书写格式的示例：
病历记录
姓名：[患者姓名]
性别：[患者性别]
年龄：[患者年龄]
职业：[患者职业]
主诉：[患者的主要症状和问题]
既往史：[询问患者过去的疾病史、手术史、过敏史等]
个人史：[询问患者的生活习惯、家族病史、社会史等]
体格检查：[记录患者的身体检查结果，包括生命体征、一般状况、皮肤、淋巴结、头部、颈部、胸部、腹部、四肢、神经系统等]
辅助检查：[记录患者进行的各种辅助检查结果，如实验室检查、影像学检查等]
诊断：[根据病史、体格检查和辅助检查结果，得出初步诊断]
治疗计划：[提出治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等]
医生签名：[医生签名及日期]
以上是一份病历书写格式的示例，不同医院和科室可能会有一些差异，具体内容可以根据实际情况进行调整和补充。在书写病历时，医生需要认真、准确地记录患者的病情和治疗过程，确保病历的完整性和准确性。
门诊病历
（1）门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。
（2）初诊病人病历中应含“五有一签名
”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等
。②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊“等字样。④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等
。
（3）复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。
（5）请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名
（6）被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。
（7）门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。
（8）门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。
（9）法定传染病应注明疫情报告情况。
请按照以下模板，完整书写下列患者的病历：
患者姓名：李华
主诉：头痛，发热
现病史：患者于一周前开始头痛，头痛伴随发热，体温达到39℃。患者没有其他明显症状。
既往史：患者无其他疾病史，未做手术。
个人史：患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
体格检查：体温：39℃，血压：120/80mmHg，心率：80次/分钟，神志清楚，头部无外伤，生理反射正常。
初步诊断：急性病毒感染。
处理：建议患者多休息，补充水分，对症治疗。
请根据以下情景，选择正确的书写方式：
请根据以下描述，判断是否符合病历书写的规范要求：
病历一：患者体温升高，伴有咳嗽、咯痰。治疗：开了些药。
病历二：患者于1月1日出现发热、咳嗽、咯黄色痰，体温达到38.5℃。初步诊断为急性呼吸道感染，嘱患者多休息、饮水，对症治疗，开了奥司他韦颗粒、盐酸小檗碱片。
以上为病历书写规范试题，希望能够提高医生们对病历书写规范性的认识。规范的病历书写不仅有助于医生之间的交流和诊疗质量的提升，更能保护患者的合法权益。医生们在日常工作中务必严格按照规范要求进行病历书写。
现在医院看病都需要有完整的病例。门诊病人需要门诊病历，住院病人需要住院病例。病历书写的优点很多，现列举如下：
1对大夫而言，病历书写可以让大夫形成档案，以便日后的随访和复诊，方便该病人再次就诊时查看。
综上所述，病例书写不管对医生还是对病人，都有很大的好处。