来福，8岁，泰迪公犬，免疫驱虫完全，未绝育，无过敏史。之前双侧上颌犬齿乳齿未脱，最近两年在宠主不知道的时候自己掉了，平时主要吃狗粮，也会喂一些人吃的食物，牙结石严重，口臭，想来医院做超声波洁牙。
2.检查检验
2.1体格检查
体重4kg，体温38.5℃，呼吸15次/分，体况评分5/9，脉搏质量良好，黏膜颜色粉红，CRT<2s，水合状态良好，意识清醒。
心脏听诊轻度心杂音，肺音未见异常。腹部及体表淋巴结触诊未见明显异常。
2.2口腔检查
牙结石三级。
105106107110204210304404牙齿缺失。
101102201202301302303401402403牙齿松动三级。
未见之前未脱落的乳齿。与主人沟通需麻醉后超声波洁牙，术中松动牙齿需要拔除，洁牙后进一步检查牙齿，可能会发现口鼻瘘与更多需要拔除的牙齿。为降低麻醉与手术风险，建议进行术前检查与凝血检测。
2.3术前检查
血常规、血气与凝血检查未见异常，球蛋白轻微偏高，可能由于牙周病长期刺激导致，心脏超声二尖瓣脱垂、二尖瓣轻微反流，三联抗体合格，体况可以选择手术治疗。与主人沟通后决定先进行麻醉后超声波洁牙，可能存在口鼻瘘，部分牙齿需要拔除，待麻醉后做进一步详细的牙科检查后再决定详细治疗方案。
表1.血常规
*血常规未见明显异常
表2.生化
*球蛋白偏高，可能存在慢性炎症
表3.凝血检查
*凝血未见明显异常
表4.血气
*血气分析未见明显异常
表5.抗体检测
*抗体检测合格
图1心脏超声
3.治疗
3.1手术前准备
术前静脉埋置Y型三通留置针；乳酸林格200ml静注，V=40ml/h输液一小时后手术，术中V=20ml/h；给予抗生素抗菌消炎，速诺注射液0.2mlSC；准备配置好的肾上腺素、阿托品、多巴胺和尼可刹米等急救药。
3.2麻醉方式
麻醉前静脉给与布托啡诺0.8mg，使用丙泊酚诱导麻醉进行气管插管，吸入麻醉剂为异氟烷，术中利多卡因CRI。使用利多卡因进行口腔阻滞。
3.3超声波洁牙与口鼻瘘修补
3.3.1洁牙与口腔检查
检查口腔软组织情况，咽喉部填塞纱布块，洗必泰冲洗口腔。使用结石钳移除大块牙结石，高动力高水流龈上刮抛，低动力中水流龈下刮抛。牙周探针探测各齿龈沟或囊袋深度，详细评估牙齿情况，填写口腔检查表（1）。发现在104及204近心侧各有一8*3mm瘘孔，瘘孔内有大块牙结石填塞，移除结石后双侧鼻孔内有血性分泌物流出。抛光后与宠物主人沟通情况后决定拔出牙周病末期牙齿，修补瘘道，保留103203304404，尽量减少术后舌头外漏的可能性。
图2牙齿记录表101102201202301302311401402411牙齿松动三级。105205牙齿缺失位置出现口鼻瘘道。
3.3.2拔牙及口鼻瘘修补
使用牙挺与拔牙钳拔除101102201202301302303311401402403411，球钻打磨牙槽骨，4-0铲针快吸收线闭合齿龈黏膜与硬腭。拔除104与204，瘘管周围创口做新鲜创缘，清理瘘道内坏死组织，可鲁口喷冲洗。制作口唇黏膜瓣，球钻打磨牙槽骨，缩短牙槽骨骨缘，使口唇黏膜瓣充分可动后前移越过缺损部无张力对合硬腭，无张力对合缝合。缝合时注意不要用镊子加持皮瓣边缘，以免皮瓣损伤，影响愈合。
3.4术后护理
应避免患畜咀嚼食物，以免口鼻瘘伤口疼痛和穿孔。饲喂流食或罐头时应防止食物粘附于伤口上，刺激伤口不利于愈合。术后口服速诺100mgBid五天，美洛昔康口服液三日，可鲁口喷每日三次，使用维克益口清饮用洁牙液。
4.预后
术后苏醒平稳，6小时后术后流体罐头自主进食，未出现流涎情况。术后7天、14天后复查伤口未见开裂。
5.小结与体会
口鼻瘘通常是由上颌犬齿的牙周病、医源性拔牙或肿瘤形成，外伤也可导致口腔与鼻腔间骨骼被破坏而连通形成口鼻瘘。但牙周病导致的口鼻瘘最为常见。本病老龄犬高发，但临床症状往往与呼吸道疾病正常相似，因此可能导致漏诊。
此次病例瘘道被大量的牙结石堵塞，日常并未表现出明显症状。乳齿未脱会影响正常牙齿生长，加速牙结石生成，进而导致牙周疾病。鉴于其未脱落的乳齿与上颌第一第二前臼齿在近年牙结石、牙周病严重后脱落，且瘘道与脱落牙齿位置相符，可能未脱落的乳齿与前臼齿所患牙周病是本病例的病因。
因此，平时应注意居家牙齿的照护，对于乳齿未脱的犬及时拔除乳齿，注意牙齿清洁，定期对牙齿进行检查。临床上发现异常及时处理。
参考文献略
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