1、海员(船员)体格检查表MEDICALEXAMINATIONBILLFORSEAFARERS体检医院盖章:检查日期:XXXX年XX月XX日姓名李XXName出生日期(此栏填写身份证号码)35XXXDateofbirth性别男昭八、片Sex出生地点蕉城PlaceofbirthPhotograph工作单位宁德市运公司XXPost三等驾驶员职务Nameofshipowner以下均由检查医师填写,涂改无效。Thefollowingitemstobefilledbydoctors,onalternation.(爲五官系统W医师签名(Signature
2、ofdoctor):earsabiHtyof:电测听力左右:裸眼视力左辩色力右右:自然听力左右:矫正视力左暗适应:视野水平度/垂直度2.夕卜科(surgicaldepartment)立体视觉其它眼疾语言能力:其他:医师签名(Signatureofdoctor):脊柱四肢体重身高皮肤(3.呼吸系统respiratorysystem)医师签名Signatureofdoctor):职业禁忌症:呼吸音胸部x透视(4.消化系统(digestivesystem)医师签名Signatureofdoctor):甲状腺B型超声波检查:肝脏职业禁忌症:脾脏淋巴(5.
3、心血管系统(heartandbloodsystem)医师签名Signatureofdoctor):钟心率次/分心电图:血压/Kpa(/mmHg)职业禁忌症:(6.泌尿生殖系统urinary&genitalsystem)医师签名Signatureofdoctor):职业禁忌症:(7.神经、精神系统nervous&mentalsystem)医师签名Signatureofdoctor):职业禁忌症:既往病史(以上各科医师均可询问并签)化验检杳肝功能表面抗原尿常规血常规大便细菌培养血型医师结论:医师签名:注:、应附肝功、表面抗原、尿常规、血常规、X线胸透检验报告。、从事船上厨工、服务员、管事、木匠工作者,还应附大便细菌培养检验报告。、心电、B超检查仅限于有症状或病史,或者年龄满