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2024.05.27广东
作者：陈桑桑
关键词：免疫介导性血小板减少症；犬；诊断；治疗；预后。
一、基本信息
二、病史
1.主诉：昨天出现黑便，成型偏软，精神食欲正常，昨日带到宠物店洗澡发现全身紫癜，发病部位主要集中在腹部，食欲精神都比以前差，经常和家里另一条狗打架，黑便。
2.疫苗和驱虫：体外驱虫大宠爱，今年未注射疫苗；体内驱虫情况不详。
3.用药史：无。
三、体格检查
精神状况：精神状态一般；
体重：5.1kg；体格评分(BCS)：4/9；体温：38.5°C（肛温）；
皮肤弹性：正常；水合程度：脱水5%；
心率：110次/分钟；心律正常；无心杂音；脉搏：未见异常；呼吸：28次/分；无杂音；
外周淋巴结：未见异常；腹部触诊：未见异常；直肠检查：未见异常；
右上犬齿牙根活动明显，牙齿表面有陈旧性出血痕迹。
四、问题列表
1.皮下淤血；2.食欲不振；3.黑便。
考虑到动物居家饲养、没有接触毒物和药物可能，应该排出毒物和药物引起出血。
五、诊断计划（含结果判读）
1.CBC+血涂片
表1CBC报告
CBC结果：血小板检查为零，白细胞正常和红细胞正常。
血涂片结果：检查红细胞形态未见明显异常，未见血液寄生虫，WBC未见明显形态异常，片中未见PLT。
2.生化检查
表2生化报告
结果：未见黄疸，未见肝脏指标上升。
3.凝血检查
表3凝血检查
结果：凝血功能正常。
4.腹部超声
结果：脾脏大小正常，呈中等强度回声，未见结节以及肿块，其他脏器未见明显异常，有少量量胆泥淤积，未见腹腔有液体回声。
六、思考与分析
血涂片未见血小板凝集和血小板、未见血小板形态异常以及红细胞包涵体，和血源病原体，暂时排除感染性因素导致血小板减少和血小板假性减少
超声未见肿瘤和脾脏异常、排除肿瘤和脾脏原因影响血小板下降、血涂片红细胞形态正常和血常规白细胞数升高，生化指标正常，基本排除溶血疾病和骨髓造血异常情况
血凝指标正常基本排除DIC，病史调查未注射疫苗和服用药物情况，基本排除药物和疫苗影响。
生化指标CRE正常、BUN/CREA升高，病史食欲下降考虑肾前性氮质血症，可能脱水导致。
七、鉴别诊断
1.免疫介导性血小板减少
2.蜱传媒病（埃里希体、嗜吞噬细胞无形体、心丝虫、莱姆病）
八、进一步诊断计划
1.SNAP4dx
爱德士SNAP4Dx（埃里希体、嗜吞噬细胞无形体、心丝虫、莱姆病）检测结果为阴性。
2.送检犬抗核抗体ANA
结果为免疫介导性血小板减少症
九、初步诊断
免疫介导性血小板减少症
十、治疗计划
1.泼尼松龙：1mg/kg，bid，po；在血小板上升并且达到正常后，病情稳定，每2周减量1/2用量；
2.环孢菌素：5mg/kg，sid，po；连用一个月；
3.使用抗生素治疗炎症
4.补充钙制剂和维生素K1等凝血因子的损耗
5.补液改善氮质血症
5.监测：前十五天每三天检查一次血常规，十五天后病情相对稳定每隔一周一次血常规，60天以后每半月一次血常规检测。
十一、病情发展
免疫抑制剂治疗治疗1周PLT回到正常范围，治疗一个月，症状逐渐好转，皮下淤血点基本消退，白细胞增高，白细胞有所偏高，可能与激素有关。血小板正常，红细胞数正常，后开始逐渐减药，泼尼松龙每日两次一次0.5mg/kg，减药期间血小板数值稳定，白细胞逐渐下降到正常，维持2周稳定，由于症状控制比较好，后续每两周递减百分50%直至停药。
十二、总结
免疫介导性血小板减少症（IMT）是一种在犬类中相对常见的疾病，其特点是血小板数量显著下降，导致出血倾向增加。IMT的病因可能包括自发性（原发性）和由其他疾病如感染、肿瘤或药物反应引起的（继发性）。在临床实践中，IMT的诊断通常缺乏直接的方法，需要通过排除其他可能导致血小板减少的疾病来进行。治疗策略主要集中于免疫抑制，旨在减少机体对血小板的破坏。预后因素多样，包括治疗反应、病因、以及是否有并发症等。及时准确的诊断和治疗对于改善患犬的预后至关重要。
犬免疫介导性血小板减少症（IMT）的发病率在不同品种和年龄的犬中有所差异。好发品种包括可卡犬、古代英国牧羊犬、德国牧羊犬和贵宾犬，且多见于中老年犬。IMT的临床表现多样，最常见的症状为皮肤瘀点和瘀斑，其他症状包括尿血、黑粪症、鼻腔出血、牙龈出血和眼底出血。实验室检查在IMT的诊断中发挥关键作用，包括完整的血细胞计数（CBC）和血涂片检查，这些检查有助于排除血小板凝集造成的假性血小板减少，并可初步筛查其他可能的病因，如血液寄生虫感染或埃利希体感染。必要时，还需进行血清学检查和PCR检测，以进一步排查感染性因素。
在治疗犬免疫介导性血小板减少症（IMT）的过程中，医生和宠物主人需要警惕可能出现的风险和并发症。由于IMT患犬的凝血机制可能处于高凝状态，因此存在发生弥散性血管内凝血（DIC）或肺栓塞等严重并发症的风险。这些并发症可能迅速恶化并危及患犬的生命，因此必须引起足够的重视。在治疗计划中，应当包括对这些潜在风险的评估，并在治疗过程中进行密切监测。此外，使用免疫抑制剂可能会导致患犬对感染的易感性增加，因此在治疗期间也需要特别注意感染的预防和控制。
在临床实践中，每个犬免疫介导性血小板减少症（IMT）的病例都有其独特的特点，这要求医生进行个体化的评估和治疗。以本病例为例，一只11岁的贵宾犬，属于IMT好发品种和年龄范围。该病例表现为皮肤瘀点和瘀斑，出现了口腔出血和黑粪症。在治疗过程中，由于初诊时已有皮肤瘀点，且存在消化道出血，因此直接采用了泼尼松龙和环孢素的联合治疗。若治疗未起效，且患犬出现了严重的胃肠道出血和尿血时，应立即进行了输血疗法以纠正低血容量休克。在治疗过程中，应通过不断调整治疗方案，包括新增硫唑嘌呤、长春新碱，并提高泼尼松龙剂量，来最终使患犬的血小板计数恢复正常。
总结而言，犬免疫介导性血小板减少症（IMT）作为一种临床常见的疾病，其准确的诊断和有效的治疗对于改善患犬的预后至关重要。