【关键词】糖尿病肾病；尿毒症；口腔疾病；血液透析；综合治疗
ResearchonDiabeticNephropathyUrimicPatientswithCoronaryHeartDiseasesCardiacInsufficiencyandSomeOralDiseases
Abstract:ObjectiveDiagnosticsandtreatmentofdiabeticnephropathyuremicpatientwithcoronaryheartdiseasescardiacinsufficiencyandsomeoraldiseasesarereportedinthepaper.MethodsAprospectiveobservationalstudywasconducted.Thirteenpatients，aged57to68，wereinvestigated.Recommendationregardingtypeofdialysismustbeinpidualized.Somedrugsandspecialoraltreatmentwereused.ResultsAftertreatment，patientsconditionswereimprovedapparently，serumBUN，CRE，P，deceased，serumCaandCO2CPincreasedsignificantly.ConclusionAppreopriatedialysis，drugs，stomatologycomprehensivetreatmentshowarelativelygoodtherapeuticeffectfordiabeticnephropathyuremicpatientwithcoronaryheartdiseasescardiacinsufficiencyandsomeoraldiseases.
Keywords:Diabeticnephropathy;Urimicpatients;Coronaryheartdiseases;Cardiacinsufficiency;Someoraldiseases;Diagnosticsandtreatment
糖尿病可影响到各器官的慢性损害，功能失常和衰竭［1，2］，主要并发症包括脑卒中、视网膜病变、肾脏病变、神经病变、某些口腔病变。糖尿病肾病（diabeticnephropathy，DN）是糖尿病最严重和最常见的慢性并发症之一。糖尿病肾病是糖尿病微血管病变中严重的并发症之一，是造成终末期肾功能衰竭的常见病因［3，4］。慢性肾衰透析的患者，常常合并口腔疾病，影响咀嚼、消化、吸收功能，甚至妨碍血液透析治疗等。本文总结13例尿毒症患者，合并口腔疾病，进行规律个体化血液透析及口腔专科治疗的资料，并结合文献分析讨论如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组患者共13例，男9例，女4例，年龄57～68岁，其中糖尿病性肾病13例，根据患者的病史、体征、辅助检查(血RBC，Hb，Hct，尿常规、血液生化检查，BUN，Scr，血脂，血K，血P，血Ca，CO2CP，血糖，腹部超声等)病程、对治疗的反应等，均符合临床诊断，除外慢性肾炎［5］、慢性肾盂肾炎［6］，并达到需要透析的标准，采用透析治疗。5例还合并慢性牙周炎［7］，2例同时合并肺炎，4例合并口腔出血，4例缺牙需口腔修复治疗，需口腔专科治疗。
1.2治疗方法本组患者中，糖尿病肾衰饮食应用进口透析设备。空心纤维透析器面积1.0×1.7m2，负压24～39kPa，分别采用血管穿刺、外瘘（血流量200ml/min以上［8］）、股静脉插管留置导管、永久性颈静脉插管留置导管（于手术室，患者平卧于床上，头后仰，充分暴露颈部，常规消毒局部皮肤，铺无菌洞巾。以2%利多卡因局麻生效后，用穿刺针以45°角刺入颈内静脉，拔出内芯，送入导丝。做皮下隧道，插入扩张器，进入顺利，无阻力。拔出扩张器，沿隧道及导丝插入颈内静脉插管。拔出导丝，抽吸回血。局部注入生理盐水约10ml，推注顺利，以肝素3ml封管，局部固定后，无菌纱布包扎。术中患者无特殊不适，术后安返病房）。或内瘘［9］（血流量充足）假性动脉瘤［10］，血液透析［11］，透析液流量500ml/min，透析8～12h/周，实行个体化血液透析［12］。合并口腔出血时给予局部应用凝血酶止血，及无肝素化血液透析，对感染患者采用抗感染治疗，对缺牙患者进行镶牙。在非透析日进行龋齿治疗，对糖尿病性患者需将血糖控制在合适水平，将血压控制在合适水平。
2结果
2.1治疗结果经透析及药物等治疗以后，临床表现显著好转，血尿素氮BUN、血肌酐Scr、血K、血P下降，血钙、电解质在正常范围内，免疫球蛋白IgG、血清白蛋白、二氧化碳结合力CO2CP上升(P
2.2病案举例
2.2.1男，57岁，因糖尿病、糖尿病性肾病、尿毒症、冠心病、心功能不全收住院。经各种检查达到透析的标准、先进行腹膜透析，一周后因腹透管移位大网膜包裹，腹膜炎，后改为血液透析，做动静脉瘘，进行规律的透析。病人牙齿缺失较多，进行了镶牙，后来发生过一次所镶的牙把齿龈磨破出血，给予局部止血，无肝素化透析，出血停止，重新镶牙后，咀嚼功能良好，未再发生口腔出血。
2.2.2男，68岁，因糖尿病、糖尿病性肾病、尿毒症、冠心病、心功能不全收住院。经各种检查达到透析的标准、做动静脉外瘘，进行规律的透析。病人只有3颗牙齿，进行了镶牙，镶牙后咀嚼功能良好，后来发生多脏器衰竭，呼吸循环骤停，进行气管插管前立即摘掉镶的牙，以免误吸气管，然后进行气管插管等抢救。
3讨论
尿毒症患者可以出现口腔出血与消化道出血，需无肝素透析与止血治疗，如例1既需无肝素充分透析、局部止血，还需镶合适的牙，防止镶牙不适磨破齿龈，造成再次出血。口腔出血，特别是牙龈出血，是口腔最常见的体征之一。刷牙时最易发生，有时在进食或睡眠过程中自发性牙龈出血。龈缘有牙结石，牙菌斑堆积，此时常为单纯性牙龈炎所致出血。对于龈齿的口腔治疗，应在非透析日进行，以免发生出血。糖尿病肾病尿毒症并冠心病常有高血压病、高血脂，可用中药野，野单方或复方具有抗菌消炎、降脂降压作用。野含有17种氨基酸，其中8种为人体必需氨基酸，即色氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、赖氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、苏氨酸及缬氨酸［20］，既能降压又能补充必需氨基酸，防治因血压升高引起或加重出血。
口腔修复是一门专为人体口腔内缺失牙进行修复从而恢复口腔功能的医学科学。需要应用多种材料，而且在不断更新。多种材料的成分、性能及操作技术是复杂的，制作修复体内的技术工艺，也是复杂和精深的。做成的义齿戴入口中，不但要能代替缺失牙的咀嚼功能，而且在口腔的各种生理活动中——发音、语言、吞咽摄食等功能与之协调而无障碍，不应有不能适应的障碍，甚至疼痛的情况长期存在。临床医师必须掌握牙体缺损保存修复的适应证，残冠残根的保存、修复，综合应用多学科理论指导牙体缺损的保存修复，提高操作能力，提高牙体缺损保存、修复技能，特别是残冠残根保存修复的成功率。口腔颌面种植技术、显微外科技术、微创外科技术、牵张成骨技术及计算机辅助设计与制造等领域的新技术在口腔颌面修复重建中的应用基础研究等，均取得进展，需交流与采用，提高疗效。根据临床需要选择不同类别的修复材料，对修复的牙体预备均十分必要。对尿毒症的患者，口腔修复十分重要。危重患者，发生多脏器衰竭时，如例2进行气管插管前立即摘掉所镶的牙，以免误吸气管。
有文献报道，采用四氧嘧啶快速选模法，研究玉米须多糖对糖尿病小鼠血糖及糖代谢的影响，玉米须多糖对治疗糖尿病小鼠有明显作用［21］，东北盛产玉米，玉米须资源丰富，应用玉米须治疗糖尿病肾病控制血糖值得进一步研究。应学时珍用药灵活施法多样勿求实效［22］。学习外单位经验，继续努力，为人类的幸福贡献力量。总之，本组资料表明，糖尿病肾病尿毒症合并冠心病心功能不全口腔疾病时，既需个体化血液透析，又需口腔专科医师及时恰当治疗各种口腔疾病，才能取得良好治疗效果。参考文献
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中图分类号：R541.4R256.2文献标识码：B
1349（2015）01009802
冠心病对人类的健康和生命造成了严重威胁。现代医学认为，冠心病是一种身心疾病，其发生、发展和转归均与心理因素有关[1]。除传统的危险因素外，越来越多的研究表明心理因素对冠心病的发生发展有重要影响，心理因素与传统的冠心病危险因素结合使冠心病患者更易发生急性心脏事件[2]。本研究分析冠心病患者心理因素和冠状动脉病变特点，以评定社会心理因素对冠心病的影响。
1.1一般资料收集2010年1月―2012年12月在我院收治的冠心病患者96例，均符合WHO冠心病临床诊断标准，并经冠状动脉造影证实。收集同期在我院体检的健康人群，年龄20岁～60岁，无任何躯体及心理疾患100例作为对照组。对入组观察者分别进行入院时/或体检时问卷调查。排除标准：既往有精神病阳性个人史或家族史者;有严重认知功能障碍及检查不配合者;合并有其他如心、脑、肾及严重躯体疾病者;器质性精神障碍、精神性物质和非成瘾物质所致抑郁;近期有突发的家庭变故等社会不良事件。
1.2量表评定对所有研究对象应用生活事件量表（LES）、A型行为量表（TABPQ）、多伦多述情障碍量表（TAS）、应付方式问卷（CSQ）和社会支持问卷（SSS）进行测试。所有研究对象均在入组后3d内完成以上量表的评定。
1.3抑郁状态的评价应用贝克抑郁量表（BeckDepressionInventory，BDI）评价患者的抑郁程度。要求患者客观圈选本问卷中21个方面的陈述以评价近1周抑郁状况。其21个陈述中，选取A计0分，B计1分，C计2分，D计3分。总分小于10分为健康无抑郁，总分≥10为抑郁的界值。
1.4焦虑状态评价应用Zung编制焦虑自评量表（SelfRatingAnxietyScaleSAS）评价焦虑程度。要求患者对照表中20个方面的问题选择符合自身状况的描述，根据问卷结果统计粗分。得到粗分后转化为标准分，标准分≥50为焦虑的界值。
1.5分组将96例冠心病患者根据BDI和SAS分为伴有焦虑抑郁症（A组）36例，不伴有焦虑抑郁症组（B组）60例，对两组患者的冠状动脉造影结果进行对照。
1.6冠状动脉造影采用经皮冠状动脉造影技术，通过桡动脉或股动脉途径，采用Judkins法行冠状动脉造影，多投照角度得到冠脉造影图像。由相同两位有经验的医师对造影结果进行判定冠状动脉病变特点及狭窄程度。冠状动脉病变程度采用改良Gensini评分。
1.7统计学处理计量资料以均数±标准差（x±s）表示;组间差异采用t检验。计数资料组间差异采用卡方检验，影响因素分析采用多因素非条件Logistic回归分析。使用SPSS13.0软件分析。
2.2冠状动脉造影A组冠状动脉病变程度Gensini评分（56分±23分）显著高于B组（50分±15分），差异有统计学意义（P
冠心病作为一种心身疾病，其发生和发展有着诸多的危险因素，除了已知的吸烟、饮酒、冠心病家族史、高血压病、糖尿病、肥胖、高脂血症等一些因素以外，心理因素也是冠心病的独立危险因素。本研究发现，冠心病组的负性生活事件总数、精神紧张值、TAS总分明显高于对照组，提示冠心病患者有明显的负性情绪体验及述情障碍;消极应付分显著高于对照组，而积极应付分低于对照组，冠心病患者在这种反复发作的慢性病程中应付方式日趋消极;TABPQ提示冠心病组有A型行为特征，A型行为患者冠脉狭窄程度大于等于50%的血管数显著高于非A型行为患者，严重冠脉狭窄者90%为A型行为者。
心理因素与冠心病之间密切的联系已不容忽视。和其他心理因素相比，抑郁、焦虑与心血管疾病有着更为密切的关系[3，4]。本研究冠心病组抑郁评分、焦虑评分均高于对照组（P
【摘要】目的：探讨炎症因子水平在冠心病合并代谢综合征诊断中的意义。方法：收集2004年12月到2006年6月在我院冠状动脉（冠脉）造影证实的连续冠心病患者448例，按有无代谢综合征分为代谢综合征组（241例）和非代谢综合征组（207例），测定血脂、白细胞(WBC)计数、超敏C反应蛋白（hsCRP）水平，根据冠脉造影结果评价冠脉病变严重程度。结果：代谢综合征组血浆hsCRP水平、WBC计数显著高于非代谢综合征组。与非代谢综合征组相比，代谢综合征组冠状动脉3支病变发生率高，总狭窄指数高，单支病变发生率低，差异具有统计学意义。结论：hsCRP水平、WBC计数升高是冠心病合并代谢综合征的危险因素，炎症在疾病发生发展过程中起重要作用。
【关键词】冠心病;代谢综合征;炎症因子;超敏C反应蛋白;白细胞计数
近年来的研究提示，慢性炎症在动脉粥样硬化的发生、发展中起重要作用。代谢综合征是冠心病的重要危险因素。冠心病合并代谢综合征的患者是急性心血管事件的高危人群。白细胞计数、超敏C反应蛋白(hsCRP)是反映全身炎症的敏感指标，本研究旨在观察合并或不合并代谢综合征的冠心病患者炎症因子水平与冠状动脉（冠脉）病变严重程度的关系，探讨炎症因子在冠心病合并代谢综合征诊断中的作用。
1对象与方法
1.1研究对象
入选标准：从2004年12月到2006年6月在我院行选择性冠状动脉造影证实的冠心病（冠状动脉造影显示至少1支主要冠状动脉血管近段狭窄≥50%）患者448例，按是否存在代谢综合征分为冠心病合并代谢综合征组（代谢综合征组，241例）和冠心病不合并代谢综合征组（非代谢综合征组，207例）。
排除标准：急性心肌梗死患者；合并严重肝肾功能损害的患者；合并感染患者；合并急性传染病患者；合并恶性肿瘤者。
1.2代谢综合征的诊断标准
按2005年国际糖尿病联盟提出的定义：（1）中心性肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥80cm）。（2）合并以下指标中的两项：①甘油三酯（TG）水平升高(＞1.7mmol·L-1)，或已接受相应治疗；②高密度脂蛋白胆固醇(HDLC)水平降低(男性＜0.9mmol·L-1，女性＜1.1mmol·L-1)，或已接受相应治疗；③血压升高[收缩压≥130mmHg（1mmHg=0.133kPa）或舒张压≥85mmHg]，或已接受相应治疗或此前已诊断为高血压;④空腹血糖≥5.6mmol·L-1，或已接受相应治疗或此前已诊断为2型糖尿病。
1.3主要指标的测定
腰围为腋中线肋弓下缘与髂嵴最上缘之中点周径连续测量两次取平均值，数值精确到1cm；使用指定的血压计测定血压，以柯氏第5音为舒张压，测量非优势臂坐位血压；患者于入院第2天取空腹静脉血，测定血常规、血生化指标、hsCRP水平。
1.4冠状动脉病变程度评定
以目测法判定（冠状动脉造影结果）冠状动脉狭窄程度及范围，冠状动脉狭窄程度根据按ACC/AHA评分法［1］。将左主干、左前降支、左回旋支和右冠状动脉的最大狭窄程度作为冠状动脉狭窄度，得分之和为总狭窄指数。冠状动脉病变范围根据受累冠状动脉情况分为单支病变、双支病变、3支病变，左主干病变按左前降支和左回旋支同时受累计算。
1.5统计学分析
2结
果
2.1临床情况和炎症因子水平
两组冠心病患者在年龄、性别、血清总胆固醇(TC)、血清甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)等方面的差异无统计学意义(P>0.05)；白细胞（WBC）计数、中性粒细胞计数、血清hsCRP水平代谢综合征组均显著高于非代谢综合征组，差异有统计学意义(P
2.2冠状动脉病变严重程度比较
代谢综合征组3支病变例数较非代谢综合征组多，单支病变例数较非代谢综合征组少，差异具有统计学意义(P
3讨
论
代谢综合征是以中心性肥胖为基础的多种心血管危险因素聚集的综合征，与冠心病有着共同的炎症基础，冠心病合并代谢综合征的比例远高于一般人群。在本研究中，冠心病合并代谢综合征患者的比例达53.8%，与Solymoss等［5］的报道类似，提示冠心病存在多种代谢紊乱因素的聚集，因此对冠心病患者应进行各种危险因素的严格干预，以减少急性心血管事件的发生。
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冠心病呈现年轻化趋势
作为人类健康的“第一杀手”，冠心病这一疾病如今正影响着越来越多人的生活。尽管实行心脏支架手术以来，急性心肌梗死患者的死亡率已经大幅下降，但冠心病患者的发病率不但没有因此下降，反而逐年上升，而且呈现出明显的年轻化趋势。
“过去冠心病患者多为40岁以上的人群，但现在20多岁的年轻人就有得冠心病的。我们就收治过一位年仅28岁的患者，冠脉造影显示明显的冠状动脉狭窄。”广东省第二中医院副院长王清海教授表示，工作和生活压力过大，长期处于紧张状态，是导致冠心病年轻化的主要原因之一。此外，不合理的饮食结构和不良的生活习惯等也会增加患冠心病的风险。
缓解急性冠状动脉狭窄
常使用心脏支架手术
70岁的张大爷多年来一直患有冠心病，经常觉得心慌、气短。两个多月前，张大爷突发急性心肌梗死，医生为他进行了心脏支架手术。张大爷以为自己的心脏里放了支架，血管“被撑开”，从此便不会再堵上了。但没想到仅仅两个月后，他又开始感到胸痛。
大动脉打通，小血管未必通畅
手术后药物治疗很重要
中医认为，心脉淤阻是引起冠心病患者胸痛的常见原因，许多患者安放支架后仍感到胸痛，就是因为血脉并没有完全打通。如何让患者血脉通畅，是解决疼痛的关键，也是“治本之道”。正因如此，在心脏支架手术后继续进行药物治疗，也就具有特别重要的意义。通过补气、行气、活血、化痰等方法来疏通患者的经脉，在改善患者疼痛的同时，还可以改善患者体内的微循环，使小血管和微血管扩张，心肌局部供血得到改善，达到治本的目的。
预防冠心病三部曲
少吃动物内脏，减少胆固醇。少吃动物脂肪和内脏，可有效减少体内胆固醇的数量，对保护动脉、减少硬化是有效的方法。此外，平时注意粗细搭配，多吃绿叶蔬菜，少量饮酒等都是预防动脉硬化的好方法。
[关键词]丙型肝炎；病毒抗体；试剂；可信度
丙型肝炎病毒（HCV）易导致输血后肝炎病毒感染，具有易演变成慢性肝炎的特点，至今没有特殊的预防和治疗方法。HCV是1989年被发现的，目前已进行了大量研究并建立了多种检测方法[1]。有15%～25%的HCV感染者为急性感染者且病毒可彻底清除，其余75%～85%的感染者均为慢性感染者，严重者可导致肝硬化。丙型肝炎病毒是无偿献血者筛查的必查项目。近年来，国内外丙型肝炎病毒抗体酶联免疫试剂（抗HCVEIA）已逐渐完善且已广泛应用在血液筛查及临床诊断中，但仍存在假阴性或假阳性结果[2-3]。本文对400份样本先使用国内2家和国外2家公司生产的4种抗HCV试剂进行检测，对检测结果不一致的样本，用HCVRIBA和HCVRNAPCR做进一步检测，具体报道如下：
1材料与方法
本文的样本收集于全国13个省市2010年2月～2012年2月近十万份无偿献血者标本，且有400份样品符合用于研制抗HCV的标准，包括以下几种情况：已被至少一种市售的抗HCVEIA试剂检为假阳性，已被至少一种市售的抗HCVEIA试剂检为假阴性，或者样品的OD值处于当时所用试剂的可疑区域内。
1.2仪器
STAR、FAME24/20全自动酶免分析系统产自瑞士，为本站酶联免疫实验在用设备；罗氏核酸检测系统，为广东东莞血站在用设备。
1.3试剂
编号为QS的第三代抗HCVEIA试剂来自于美国，批号为EXE207，有效期为20120418；编号为SL的第三代抗HCVEIA试剂来自于意大利，批号为V903521，有效期为20121024；两家国内的第三代HCVEIA试剂编号为LZ及GBI，批号分别为2011060708、20120107，效期分别为20120626、20130106；HCV验证试剂RIBAHCV3.0来自于美国CHIRON公司；HCVRNAPCR试剂来自于罗氏公司。所有试剂均批检合格，在有效期内使用。
1.4试验方法
首先对400份样品用国内2家和国外2家公司生产的4种抗HCV酶联免疫试剂，在STAR加样仪上加样，用FAME24/20全自动酶免仪进行检测，对于4种试剂所检测的阴阳结果不一致的样品，进行双份重新验证试验3次，若有两次结果相同则可进行判定。若复验结果不一致，则用HCVRIBA和HCVRNAPCR试剂做进一步验证。
1.5判定标准
若4种抗HCV试剂的检测结果均为阳性视为阳性判定结果；若4种抗HCV试剂的检测结果均为阴性视为阴性判定结果；对于4种试剂检测结果不一致的样品用HCVRIBAHCV3.0和HCVRNAPCR试剂做进一步验证。如果样品与RIBA试剂中的两种或两种以上HCV抗原呈阳性反应视为阳性样品；如果样品与RIBA试剂中的一种HCV抗原呈阳性反应且与HCVRNA也呈阳性反应时视为阳性样品；若样品不与RIBA试剂中的任何一种抗原反应则视为阴性样品[4-6]。
4种抗HCV试剂的检测结果见表1。在400份样品中，258份为真阳性样品，142份为真阴性样品。LZ检测试剂10份为假阳性，无假阴性；GBI检测试剂12份为假阳性，1份为假阴性；SL检测试剂1份为假阳性，4份为假阴性；QS检测试剂2份为假阳性，2份为假阴性。在400份血样中，有2种经国家批准合格的国产LZ、KH试剂与国际上第三代主流试剂及国外进口试剂检测阴性符合率及总符合率大于96%，差异无统计学意义。4种抗HCV检测试剂阳性符合率大于97%。有5份样品经4种抗HCV试剂检测结果不一致，需用HCVRIBAHCV3.0和HCVRNAPCR试剂做进一步验证，具体见表2。说明国内外4种抗HCV试剂仍存在漏诊情况，需进一步研究达到理想的检验效果。
丙型肝炎作为无偿献血者筛查必检项目，在阻断丙型肝炎经血传播上发挥了关键的作用。根据本站血液检测情况统计，HCV项目报废率占采血人数的0.5%左右，近年来有上升的趋势。其中有试剂灵敏度提高的原因，但是也符合我国的丙型肝炎发病率及死亡率逐年上升的实际情况。
目前我国大约有4000万丙型肝炎患者，严重危害着人类的生命健康。据报道2009年丙型肝炎的发病人数较2003年多出6倍，且死亡率在传染疾病中已居于第5位。80%的急性丙型肝炎患者没有明显症状，高达60%～80%的急性患者会转为慢性丙型肝炎，且部分慢性患者在不知不觉中逐渐发展成严重的肝硬化，甚至肝癌。目前丙型肝炎暂无疫苗可预防，一旦感染丙型肝炎，仅有20%的患者自发清除病毒，隐匿的丙型肝炎患者会成为危险的传染源，丙型肝炎的隐蔽性较强，病程比较慢，感染丙型肝炎病毒（HCV）的患者往往没有任何症状，慢性丙型肝炎患者甚至可以在20年间没有任何明显症状。有少数患者可能会感觉身体无力、恶心和右季肋部不适等，部分患者可有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或轻度肝、脾大。感染丙型肝炎病毒的患者极容易被误诊为其他疾病，感染丙型肝炎病毒后，自身往往感觉不到，一旦有所症状出现，很可能已经错过最佳的治疗[7]。
为了有效阻断丙型肝炎经输血传播，目前，血站主要采用两个不同厂家的抗HCV试剂来筛选无偿献血者，由于ELISA试剂检测的局限性[3]，只要任意一种试剂检测呈反应性，血液就不能用于临床[8]。有资料报道国产试剂与进口试剂在检测符合率上的差异[4]，从上述检测结果可以看出，国产的抗HCV试剂与国际上第三代主流的抗HCV试剂相比，在检测的灵敏度和特异性上，国产试剂的灵敏度稍高，有利于无偿献血者血液筛查，但差异无统计学意义。鉴于价格的昂贵，本文选取的400份样本未全部进行RIBAHCV3.0和HCVRNAPCR的验证。据其他开展核酸检测的血站数据统计经验判断，若4种检测试剂同时为阴性或阳性，与HCVRNAPCR的验证结果一致。
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