在消化道病理诊断领域，除了内镜活检外，ESD标本取材和报告也是早癌诊断的重要环节之一。规范的取材和精准的报告是获取准确临床数据的前提，同时也是临床治疗方案、病人预后及后续临床处理的重要依据，其重要性不言而喻。
作为一名合格的内镜医生，绝对不能手术后拍屁股走人，对病理部分的全流程（包括取材、拍照、脱水、制片、诊断所有环节）都应了解知晓；而作为一名合格的病理医生，应该知道ESD的目的是肿瘤的治愈性切除，按照规范对ESD标本进行详细的评估。
本期课程中，张黎主任将为大家讲解ESD标本的取材及报告规范。
点击图片回看第五讲课程
Lecture5
第五讲
消化道早癌ESD标本的取材及报告规范
课程提纲
前言ESD标本规范取材、报告的重要性
第一部分临床配合部分
第二部分病理科对ESD标本的处理及取材
拍照
取材
包埋
描述
第三部分ESD规范化、格式化报告模板
工作中可以参考的标准报告模版
肿瘤的浸润深度
瘤栓、脉管侵犯问题
肿瘤出芽
肿瘤浸润模式（食管）
肿瘤大小测量
溃疡有无的判断
大体形态的判断
第四部分病理复原
前言
ESD标本规范取材、报告的重要性
一份ESD标本的取材和报告
该ESD报告包含了患者和标本信息、标本照片、简单的大体观察描述、简单的病理诊断和病理染色片截图：
取材方面，所有标本都放在一个包埋盒中，未明确区分切缘、侧切缘、肿瘤。
这一例属于不规范的ESD标本取材、报告。
国内对于ESD标本的评估多以指南为主，没有对适应症的体系化总结；参考日本第五版早期胃癌内镜ESD适应症指南，以分化/未分化型、溃疡、大小为重要评估标准：
ESD报告的精准度是临床治疗方案、病人预后及后续临床处理的重要依据：
小结
ESD标本的处理和取材的规范怎么强调都不过分！遗憾的是临床和病理都不够重视；
ESD报告的精准度是临床治疗方案、病人预后及后续临床处理的重要依据；
院内和科室一定要使用标准、统一的规范化取材及病理诊断
第一部分
临床配合部分
要实现ESD标本的规范取材和报告，首先要求临床上必须重视：规范地预处理ESD标本盒EMR标本。
规范书写申请单
一定要有临床诊断、大体类型描述、手绘图或拍照大体图片与病理医生沟通
不规范申请单：
没有临床诊断和内镜下的描述。
及时固定标本
充分延展标本
延展过程中请使用细针（细昆虫针），保证充分延展不卷曲。
不规范的延展固定：
规范的延展固定：
有些标本看起来固定规范，但镜下还是会看到卷曲，容易导致切缘阳性的误诊：
固定时建议用细昆虫针，减少组织的损伤：
相对比较规范的标本固定、延展：
注明方向
切除标本须同时注明标本方向，如口侧、肛侧等（可用字母代替口侧“0”、肛侧“A”）。
第二部分
病理科对ESD标本的处理及取材
对于ESD标本的取材和制片，病理科要非常重视，制定通用SOP，采用统一的要求、标准和习惯，确保科内不管谁取材/看切片都不影响切缘、上下左右等判断；
全流程环节：固定-拍照-取材-制片（包埋盒的放置-脱水-包埋-切片、捞片）
固定
正确的固定方法：
1）用10%中性缓冲福尔马林作为固定液，严禁使用95%酒精；
2）固定液的量应为组织的5-10倍；
3）标本离体后20-30分钟内及时固定（与临床沟通强调）；
1）总原则：尽最大可能拍出高清照片！
（控制好光源、拍摄距离等）拍照一定要高清，追求完美，如果照片不清楚则意义不大！
建议拍三次：
原始状态
取材前
取材后
强烈推荐食管标本做常规碘染：
食管往往是平坦型病灶，难以清晰描述，碘染可以使病灶清晰。
2）标本表面粘液冲洗干净，水擦干
上图两组标本原来拍摄的照片都因黏液而不清晰（右）；在未改变拍照设备的情况下，通过去除表面黏液，拍出了非常清楚的照片（左）。
拍照前用高压水冲洗（借助针管）去除表面黏液：
用纱布将水擦干，在标尺下摆好：
如果拍摄得好，一些很小的病灶也能在肉眼下直接看出来：
该标本在镜下对应得非常好，绿色标记处因胃底腺减少而呈轻微的萎缩凹陷：
>>清晰的照片有助于病变范围的识别
【隆起型】
【凹陷型】
【平坦型】
平坦型病灶如果标本不擦干，寻找病灶会有一定难度，所以注意要将标本擦干，拍照清晰
>>手术标本的处理
同样，手术标本的规范固定和高清照片同样有必要（尤其在早癌诊断中）。
下图是一全胃切除标本，病灶很小（2cm左右）
如果处理不好，病灶很容易被遗漏：
遇到大体标本中很难找到病灶、不好取材的情况，可以结合内镜。
下图病例为印戒细胞癌，固定后仍然很难找到病灶：
通过结合内镜视野，最终找到病灶（<1cm）：
另一病例术前内镜、活检时病灶很明显：
但由于手术标本固定太差，取材医生经验不足，导致了病理诊断困难：
3）标尺放置
拍照时须确保背景干净，一定要有标尺（纵横轴均要放置）、画面与标尺平行：
4）组织条复原
改刀后，组织条排放整齐，间距适当，拼图接近于原图：
防止看似摆放整齐，实则严重变形的情况：
规范的标本复原：
日本活检组织诊断的分类
取材医师需接受培训、科室内部采用统一的取材规范流程
规范的取材的意义：
有助于后续病理标本复原
与内镜下表现一一对应
准确的切缘及深度的判断
确保每一个医生、甚至临床内镜医生都知道每一条组织的方向
取材的基本原则：
有利于病灶观察
有利于切缘的判断
有利于病灶完整性
部分需要注意的细节：
1）改刀的方向选择非常重要，并非随意下刀
问题：
下图中绿色改刀方向正确还是红色改刀方向正确？
答：绿色方向（垂直于最近切缘）
该标本较长，约4.5cm，包埋盒约3.5cm，需要截断。这种情况下注意不要对半截断，按下图中绿色线改刀，尽量避开病灶，保持病灶完整性：
病灶较小且狭长时，从有利于观察病灶的角度来讲，要垂直于病灶长轴进行取材，如果临床没有特殊要求，按绿色方向改刀：
如果沿红色方向改刀后再进行修剪，很有可能把病灶修剪掉。
2）每间隔2-3mm平行切开标本，根据病灶大小适当调整，关键部位可以适当切细
对于带蒂的病变（息肉等），不能直接对半切，一定要保证中间带蒂的组织完整性，保证蒂与病变主体相连：
取材时预留技术切片时可能修剪掉的组织部分，按绿色线改刀：
不然容易造成主体病灶与蒂分离：
规范取材（蒂与病灶相连）：
3）食管环周标本要垂直于口、肛侧切缘
对于食管环周标本，要注意区分口侧与肛侧：
取材时要垂直于口侧与肛侧：
错误切法：
平行于口肛侧很容易造成口肛侧切缘假阳性：由于组织条未保持原形，镜下所有组织条均有阳性，导致内镜医生、临床医生的困惑。
4）若怀疑Barrett食管腺癌，一定要平行于食管进行取材：
5）保持刀片锋利，建议1-2个标本换一次刀片
6）平行于标尺进行改刀，便于测量大小长度：
7）刀缘要整齐，禁止来回大幅度拉锯式下刀
1）应按同一包埋方向全部取材（科内也要统一：顺/逆时针）
2）两条侧切缘有两种不同的包埋方法：
【方法一】
1-14条都切左边，逆时针转90度立起来：
最后一条切右边，顺时针转90度立起来，两侧边缘都切在外面：
【方法二】
前面所有都切右边，顺时针转90度立起来：
最后一条切左边，逆时针转90度立起来，两侧边缘都切在里面：
两种方法各有利弊：
第一种方法切外面，如果切缘阳性，因为外面已经修掉，往里切只能阳性；
第二种方法切里面，如果切缘阳性，还可以多次深切，直到阴性为止。
3）组织条固定
放入包埋盒中应保持组织条平直，用薄层海绵固定，防止脱水过程中弯曲
4）医生放置包埋盒时，注意放置组织条的方向不得随意改变
包埋时取出包埋框内的标本，不要改变方向和包埋面，原样放入包埋模具内浇灌液体石蜡包埋即可
5）技术员包埋、切片、捞片过程中均不得随意调换方向！
从包埋盒到蜡块、切片，靠近/远离数字的方向始终一一对应：
组织条与切片镜下视野一一对应：
经过规范的处理和复原，该标本组织条5的病灶、凹陷、隆起、平坦区域都能与镜下视野很好地对应起来
标本取材的规范描述
描述中应当包含以下内容：
是否为整块切除标本
标本内部是否有破损
病变的大体类型：
肉眼病变分型参照日本胃癌协会：0-1，0-Ha，0-IIb，0-IIc，0-III型：
如果病变含有多种大体类型，应按照不同类型所占比例依次记录，如IIa+IIc，
记录病变大小
距标本切缘最近距离
用10%中性缓冲福尔马林作为固定液；
固定液的量应为组织的5-10倍；
标本离体后20-30分钟内及时固定；
拍照：
总原则：尽最大可能拍出高清照片；
强烈推荐食管标本做常规碘染；
标本表面粘液冲洗干净，水擦干；
背景干净，一定要有标尺（纵横）、画面与标尺要平行；
改刀后，组织条排放整齐，间距适当，拼图接近于原图
取材：
改刀的方向选择非常重要，并非随意下刀；
每间隔2-3mm平行切开标本，根据病灶大小适当调整，关键部位可以适当切细；
食管环周标本要垂直于口、肛侧切缘；
若怀疑Barrett食管腺癌，一定要平行于食管进行取材；
保持刀片锋利，建议1-2个标本换一次刀片；
平行于标尺进行改刀，便于测量大小长度；
刀缘要整齐，禁止来回大幅度拉锯式下刀
包埋：
应按同一包埋方向全部取材；
两条侧切缘有两种不同的包埋方法；
放入包埋盒中应保持组织条平直，用薄层海绵固定，防止脱水过程中弯曲；
医生放置包埋盒时，注意放置组织条的方向不得随意改变；
技术员包埋、切片、捞片过程中均不得随意调换方向
标本取材的规范描述：
是否为整块切除标本；
标本内部是否有破损；
病变的大体类型；
第三部分
病理报告规范化、格式化报告模板
ESD和EMR标本是一种治愈性局部手术切除标本，目的是肿瘤的治愈性切除，必须仿照肿瘤根治性手术标本进行规范化的病理报告：需要包括肿瘤的大小、类型、有无溃疡、脉管情况、切缘情况、浸润深度等方面。这份病理报告不仅涉及到ESD手术是否符合手术适应症，还涉及到术后病人的预后和进一步的治疗方案。
日本ESD报告模板
报告中包含内镜医师绘制的示意图：
报告中包含的内容（英文部分）：
肿瘤类型
分化
分期
淋巴管
脉管
细胞异型度
结构异型度
浸润模式
溃疡
垂直切缘
水平切缘
在实际工作中，胃的ESD报告模板及说明可以参考以下报告模板，分别对11个方面进行说明：
“胃窦ESD标本”（1块，大小3.5*2.5*0.3cm，全取材，共12块）；光镜下取材深达粘膜下层。（从中能看出取材组织条的宽度等细节）
（1）组织学类型：高-中分化管状腺癌/tub1＞tub2（尽量将WHO标准与日本标准都列入其中）；
（2）黏液分型：胃肠混合型（胃型标记：MUC5AC和MUC6；肠型标记：CD10和MUC2）；
（3）肉眼分型：浅表隆起型（0-IIa）；
（4）肿瘤数量：1个；
（5）肿瘤大小：镜下约12mm*6mm（6/12见肿瘤组织）（显微镜下测量大小）；
（6）浸润深度：癌组织浸润至粘膜下层，浸润深度400μm（SM1/pT1b），浸润粘膜下层肿瘤类型：tub2（精准，显微镜或数字切片下测量）；
（7）脉管情况：未见脉管癌栓及侵犯（Iy-，v-）；
（8）有无溃疡：不伴溃疡形成（UL0）（溃疡的判断是难点，需要结合内镜及活检前表现）；
（9）水平切缘（侧切缘，pHM）：标本侧切缘未见癌残留，距肿瘤最近距离0.4cm（pHM-）；
（10）垂直切缘（基底切缘，pVM）：基本基底切缘未见癌残留（pVM-）；
（11）周围粘膜情况：慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生，中度炎症伴活动，淋巴滤泡增生，HP（++）（背景粘膜判断，HP现症感染还是除菌后、HP阴性）
1）食管早癌
浸润深度以200μm为界，只有浸润范围在黏膜内才属于早癌
M1：相当于原位癌
M2：固有层
M3：侵犯粘膜基
2）胃粘膜早癌
浸润深度以500μm为界
胃黏膜内癌没有M1、M2和M3之分，只有粘膜固有层LPM和粘膜肌MM之分。
3）肠道早癌
SM（1/2/3）浸润深度以1000μm为界
肠道浸润深度测量方法：
鉴别和处理方法如下：
【Haggitt分级】0-4级
只适用于粘膜肌错综分布的有蒂息肉
·Level0：mucosa,notthruMM(HGorintramucosalcarcinoma)
·Level1：submucosabutlimitedtotheheadofthepolyp
·Level2：theneck(thejunctionoftheheadandthestalk)ofthepolyp
·Level3：invadinganypartofthestalk
·Level4：invadingintothesubmucosaofthebowelwallbelowthestalkofthepolypbutabovethemuscularispropria
Allsessilepolypswithanydegreeofinvasionweredefinedaslevel4
不存在粘膜肌的情况：
如果不存在粘膜肌的错综复杂情况，那么不论有蒂无蒂，只看粘膜肌有无涉及表面的促纤维组织反应。
>>问：粘膜肌消失，从表面量还是从虚假线量？
>>答：看表面有没有促纤维结缔组织反应——
若表面肿瘤有明确的促纤维结缔组织反应，直接从表面量；
若表面肿瘤促纤维结缔组织反应不明显，腺体保持原来的基本结构，则从粘膜肌虚线测量。
病例1
粘膜肌消失：
从表面量浸润深度>1000μm，从虚假线量浸润深度<1000μm，测量方法决定判断结果：
粘膜肌消失，表面肿瘤有明确的促纤维结缔组织反映，直接从表面量：
病例2
息肉样隆起，粘膜肌消失，表面有明确的促纤维结缔组织反映：
直接从表面量，浸润深度>1000μm，需要追加手术。
病例3
粘膜肌消失，表面肿瘤促纤维结缔组织反映不明显，腺体保持原来的基本结构，从粘膜肌虚线测量：
病例4
变平隆起病灶：
其病变区域与旁边区域保持着同样的轮廓，竖直排列较好：
从虚假线开始量：
具体有蒂/无蒂要结合临床判断，如下病例：
内镜下能看到有蒂，标本送到病理科后蒂已消失。
ESD适应症必须脉管是阴性，一旦脉管报阳性必须追加手术，所以脉管是否阴性的精准评做很重要！
在日本标准中，只有在WM0、Ly0的情况下才能进行评分：
一旦出现瘤栓，直接追加手术。
判断方法：
HE下判断
免疫组化辅助：CD31和D2-40
特殊染色：弹力纤维染色（食管和一些胃的标本）
D2-40辅助鉴别诊断瘤栓：
进行D2-40染色后可见淋巴管（有淋巴液），表面覆盖扁的内皮细胞，有瘤栓。
染色后可以判断有瘤栓。
仔细观察，镜下可见大的淋巴管。
进行D2-40染色：
可以判断有瘤栓。
细胞异型度很轻，但也有瘤栓：
病例5
有时肉眼观察不出，免疫组化不明确的情况，需加做弹力纤维染色：
勾勒出明确的血管侵犯。
（一般在肠道中）按照ITBCC推荐，计数热点区（hotspot）中倍镜（0.785mm2）出芽数（buds）
·0-4buds-loebudding(Bd1)一个200倍视野下，<5个细胞为1级
·5-9buds-intermediatebudding(Bd2)一个200倍视野下，5-9个细胞为2级
·10ormorebuds-highbudding(Bd3)一个200倍视野下，>10个细胞为3级
2级、3级需要追加手术
规定：不能借助免疫组化，在HE视野下计数
胃的早癌又高/中/低分化之分，一般不用判断浸润模式；
食管早癌的高/中/低分化根据角化判断，而角化株实际上很少出现，因此食管的早癌一般没有高/中/低分化之分，且浸润模式较容易把握，可以呈现在报告中。
浸润模式依据癌组织与周围间质关系分为：
①推挤式INFa（癌组织与间质境界清晰）
②浸润式INFc（癌组织与间质混合、境界不清）
③中间型INFb（包含a与c浸润特点）
INFb很容易出现瘤栓，预后较差。
肿瘤大小是ESD适应症的一个重要指标（以3cm为界限）。
肉眼观察肿瘤大小容易产生误差，应注意在显微镜下进行测量和修正。
对于隆起/凹陷型病例，病灶的大小基本和肉眼观察结果相差不大：
对于其他情况（如平坦型病灶），肉眼测量容易不准，需要在显微镜下测量并复原：
肉眼观察与显微镜下测量的差异示例：
肿瘤内确认有溃疡或溃疡疤痕时判断为UL1，未确认时为UL0。
UL1的镜下特点：粘膜肌断裂，粘膜下较多纤维化
需要与活检所致瘢痕相鉴别！
病理医生经常在大体形态的判断上错误，注意避免一些常识性错误（比如食管Ia往往是粘膜下的，不常出现病理高级别）：
大体拍照至关重要；
最终以病理、内镜相结合的判断结果为准。
第四部分
病理复原图制作
1、前期做细致的工作，最终目的是为病理与内镜相对应，不断提高临床的诊治水平，同时对病理的诊断水平也起到促进作用
2、病理复原图是一个桥梁，最终把病理图像对应到内镜图像上，不断提高内镜和病理的诊断水平
3、软件推荐使用“光影魔术手”等图片处理软件（含有画图、抠图、文字标注等功能）
总结
ESD取材虽然很基础，但是非常重要！
ESD标本的拍照是其中最关键的一环；
对于已有的ESD报告的标准化模板，要不断提高内容可靠性和准确性；