一例采用CT三相肝脏扫查诊断门静脉短路的病例分析
柴敏
上海申普宠物医院上海黄浦区
1.病历简介：
哈士奇，3月龄雄性，体重2.4kg。该犬于2016年9月1号来我院就诊，宠主称3天前开始拉带血稀便，就诊当天开始无食欲，期间未见呕吐。驱虫免疫齐全。
2.临床检查：
2.1临床一般检查：体温38℃，精神一般，有脓鼻涕，体态偏瘦，检查期间拉血便，喷射状，腥臭；触诊腹部无明显疼痛，可视粘膜略苍白，轻度脱水，心率140次/分，呼吸40次/分
2.2实验室检查：
2.2.1传染病检测：CCVAg（+）CPVAg（-）CDV（-）CAV（-）
2.2.2：血检：血常规检查显示中度贫血，炎症细胞升高，血小板降低。
3.诊断与治疗：
3.1.诊断：该犬暂时诊断为犬冠状病毒阳性，并住院进行传染病常规治疗。
3.2.治疗：主要以静脉补液对症治疗为主。我院对该病的治疗周期一般为3-7天，但该犬的治疗周期异常延长，直到第28天确诊为门静脉短路。入院第三天开始有食欲，给予希尔斯R/d肠道处方罐头及皇家肠道处方粮，除第21天大便稍成形外，其他均为稀便，第16天凌晨及早晨各抽搐一次，表现为角弓反张，流涎，无法站立，血色差，体温37.8℃，听诊有心杂音，立即做化验，排除低血糖及犬瘟热，CDV-Ab抗体滴度为1:32，血常规显示红细胞、红细胞比容、血小板降低，呈中度贫血；白细胞中度升高；血气显示低钠高钾，轻度失衡，pH7.275（正常为7.35-7.45），pCO2、HCO3-中度降低，部分典型异常生化指标见表1
表1
检测项目
检测值
参考范围
单位
ALP
过高，机器无法判读
13-83
U/l
NH3
143↑
16-75
μg/dl
CPK
＞2000
49-166
随后用丙戊酸钠100mg静脉输注，碳酸氢钠纠正酸中毒，头孢曲松及维生素类营养液。情况有所稳定，未见抽搐，晚上再次输注丙戊酸钠100mg加以巩固维持。这样连续治疗了5天。（之后监测血气血常规，根据结果调整碳酸氢钠用量），从第21天开始连续4天血检，生化显示血氨及ALP一直偏高，但血氨在第22日开始每天给予15毫升乳果糖后有下降趋势，血常规显示贫血状况有很大好转，白细胞计数在正常范围内，体温正常，精神尚可，有食欲。在第22天，做胆汁酸检测：
第一作者：柴敏（1982-），男，本科，中级兽医师，从事临床兽医诊疗，擅长眼科、肿瘤科，及CT影像诊断。
1.餐前（禁食）检测数值：8μmol/L
﹤12μmol/L-肝脏异常可能性低，等待餐后结果。
12-15μmol/L-等待餐后结果。
＞25μmol/L-符合肝功能减退或是胆囊收缩。
2.餐后检测数值：＞30μmol/L
﹤12μmol/L–正常；符合肝功能正常。
＞25μmol/L–肝功能减退。
胆汁酸检测提示肝功能减退，增加口服药乳果糖，其他用药同上。
幼犬阶段的血氨、ALP的持续升高及肝功能减退让我们怀疑其是否有门静脉短路等先天性器官结构缺陷的问题。
图1，门脉期图像，三个箭头由中往右依次图2，可见门静脉分支
为腹主动脉、下腔静脉和门静脉，门静脉和下腔静脉此段为分离状态
图3，可见门静脉分支图4，门静脉分支继续前行
图5，门静脉左侧分支与下腔静脉相连，下腔静脉直径变粗
经CT三相肝脏扫查确诊为肝门静脉短路。
4.讨论
4.1门静脉短路是犬猫幼龄阶段经常可以遇到的先天性发育异常疾病，最长遇到的症状就是发育迟缓，有肝性脑病，血液学检查有明显的血氨升高。由于常规检查无法确诊，因此该病的确诊主要依靠影像学。在影像学中超声波检查是一种经济的检查方法，但是这种检查对操作者的要求很高，需要超声医生扫查肝内外门静脉并沿着门静脉走向不断移动寻找有无和下腔静脉连接的部位，但是由于受很多胃肠道气体的干扰，经常不能连续扫查，因此造成超声诊断困难极大。而利用CT检查可以很全面的发现门静脉和下腔静脉之间的关联，并利用造影剂进行三相肝脏扫查，就可以很直观地发现门静脉与下腔静脉的分流。
4.2在该病的治疗方面，最好的方法为腹腔镜手术治疗，将分流的血管阻断。但是目前国内兽医还没有这方面的设备和技术，因此还是以保守疗法为主。最主要的原则就是减少氨基酸的摄入，降低氨的产生量。此外，利用乳果糖等肠道酸化剂，使肠道内的pH值下降，这可以使NH3转变为NH4+,也就是铵离子，而铵离子是肠道不吸收的，可以通过粪便排出体外，这样就可以大大减少血氨的程度，缓解肝性脑病。但是由于氨基酸摄入不足，能量的补充主要依靠葡萄糖和脂肪来替代，同时该犬的肝脏门静脉灌注量不足，会造成肝脏发育不良和萎缩，因此预后还是不好的。
不过，相信在不久的将来，利用腹腔镜来治疗该病就可以实现，而诊断上面CT的优势是巨大的，以后也会有更大的应用。
参考文献
[1]TobiasSchwarz,JimmySaunders.VeterinaryComputerdTomography,Edition2[M],P297-314.
[2]G.Bertolini,M.Caldin.Computedtomographyfindingsinportalveinaneurysmofdogs.
[3]王剑华，周庭永.64层螺旋CT在门腔分流模拟穿刺角度测量中的应用及其意义,<中国临床解剖学杂志>[J],2010,28（1）.P54-57.