健康体检是指通过医学手段和方法对受检者进行身体检查，了解受检者健康状况、早期发现疾病线索和健康隐患的诊疗行为。体检数据是健康体检产生的一系列信息化数据，规范的体检数据有利于大数据分析和更好地提供检后服务，同时也是体检质量控制的一个重要方面。体检报告是体检机构提交给体检客户的一份正规的医疗文书，体检报告的规范是对体检数据有效利用的基本保障，也代表着体检机构的形象和品质。
注意：体检报告是有别于一般的临床文书，在参考病历书写规范的同时，尽量要让客户看的方便、看的明白，尤其是对结论的说明、建议和顺序等。
内容规范
《健康体检管理暂行规定》中指出：医疗机构应当对完成健康体检的受检者出具健康体检报告。健康体检报告应当包括受检者一般信息、体格检查记录、实验室和医学影像检查报告、阳性体征和异常情况的记录、健康状况描述和有关建议等。各健康体检项目结果应当由负责检查的相应专业执业医师记录并签名，应当指定医师审核签署健康体检报告。据此规定结合实际应用场景，我们认为完整的体检报告应该包含以下内容。
模块
重要性
内容
封面
必须
个人、体检、机构的基本信息，二维码可选
封二
推荐
目录
可选
仅装订页数过多时考虑，推荐前言中简要说明
综述
总检结论的名称、依据、建议及签名，审核可选
扩展
问诊结论、问卷分析、指标对比、患病风险、弃检等
结果
大项、小项、结果、提示、参考、单位、检查及审核
附件
影像检查、功能检测、特殊检查，检验报告单可选
封三
机构宣传、专家、设备、宣教，下次体检推荐可选
封底
地理位置、祝福语、机构信息，软件厂商可选01封面：必须内容。
一般装订时纸张数量超过15时可考虑增加目录，超过30时则应该增加目录。目录最多设置两级，第二级也就是体检结果详情的分科室或大项。若与健康管理报告合并在一起装订，则封面和目录应在去掉，可以保留封二内容。推荐在封二前言中简要介绍下报告大致分几个部分，而不采用目录。04综述：必须内容。
综述是对整份体检数据的概括和分析，主要内容是总检结论的名称、得出结论的依据和针对结论的建议，有条件的还可以加上对异常结论的解释说明和产生原因分析。总检结论是指本次体检发现的异常情况，一般分为疾病诊断、阳性发现和其他结论，多个不重要结论可以一起说明和建议。有些机构会把依据和建议分开做两块展示，这样其实给客户看的不方便。总检医生的签名一般放在综述的后面，若另有审核医生，也在此签名。05扩展：推荐内容。
07附件：推荐内容。
版式规范
体检报告主要有纸质版和电子版两种格式，电子版就是纸质版的电子文档，PDF格式最为常见，也有一些体检软件可以生成特殊格式的电子文档，需要安装特定软件或者自带软件打开查看。另外还有一种数据版的体检报告，以Excel表形式生成，具备一定的结构化，可供对接过此格式的管理软件导入。这里主要介绍纸质版的版式规范：01页眉页脚
体检报告应该以白底黑字为主，可适当使用浅的背景底色，以突出某些内容或者方便查看。字体以清晰正统为主，推荐微软雅黑、楷体、宋体、幼圆等。字号以体检结果部分的科室或大项为准，一般采用四号至五号，体检项目及结果小1~2号，最小不能少于小五；页面大标题可以大1~2号。科室或大项应加粗或/和加背景底色以突出；页面大标题下的内容未铺满页面而下接其他内容时应留空换页。可以在页面加上机构特定水印，一定不能有丝毫影响报告内容查看。03封套包装
体检报告一般用A4纸双面或单面打印，以订书机装订三针。没有外加封套的可以根据需要选择各类装订机来加强包装；定制了封套的则注意开窗透视个人信息的范围。不管是装订机现场装订，还是使用封套包装，都应该尽量保护客户隐私，即采用密封包装且使用一次性的打开方式。封套包装可适当宣传体检机构，也要做一些健康宣教。
04综述：必须内容。
综述是对整份体检数据的概括和分析，主要内容是总检结论的名称、得出结论的依据和针对结论的建议，有条件的还可以加上对异常结论的解释说明和产生原因分析。总检结论是指本次体检发现的异常情况，一般分为疾病诊断、阳性发现和其他结论，多个不重要结论可以一起说明和建议。有些机构会把依据和建议分开做两块展示，这样其实给客户看的不方便。总检医生的签名一般放在综述的后面，若另有审核医生，也在此签名。
数据规范
数据规范是指体检报告全部内容的结构化处理的规范，主要针对总检结论和项目名称等内容进行。最终让整份体检报告的信息能够被统一的数据接口所获取，或者能参与到大数据的分析利用中去。01总检结论的名称
疾病诊断应该尽量遵循ICD10和ICPC2的名称规范；阳性发现缺少标准，应尽量在内部进行统一。所有总检医生都应按照体检软件自动生成的名称去下结论，需要新增加的名称应先到软件对应的管理界面增加。02体检项目的名称
为实现历年体检项目的对比，必须统一体检项目的名称；即使更换了体检项目的检查方法或试剂，也应该尽量保持名称不变。03套餐项目的名称
为实现体检套餐的智能推荐，必须清晰地定义套餐中各组合项目的名称，并在所有套餐中统一。04体检项目的结果
应该全部采用国际国内最新统一标准和计量单位，在数值型的结果中不要出现数字以外的字符，数值型结果未检的不要在结果范围内写“未检”。
体检软件的重点是从各类检查设备获取数据并汇总成一份体检报告，大数据都装配在机构内网；而健康管理强调与客户的互动，因此需要在外网安装一套能够支持建档、评估、干预的健康管理软件。为了利用来自于各处的健康数据，我们针对上述名称的规范提出几点建议：应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文；
很多体检软件没有将总检医生最后修改的结论单独保存，为了将总检结论进行结构化获取，同一机构的总检医生应该对异常结论尽可能统一，并且在体检报告中采用统一明显的标示来界定完整的异常结论。以下为体检报告的建议的范例：
1.【血尿酸(UA)增高】
依据：血尿酸567正常参考150~416μmol/L
解释：尿酸是人体嘌呤代谢产物，如果体内产生过多来不及排泄或者尿酸排泄机制障碍，则人体内尿酸潴留过多。尿酸增高是指尿酸高于正常范围参考值上限。当血液尿酸浓度大于7毫克/分升，就会影响人体细胞的正常功能，长期置之不理将会引发痛风。
原因：1.肾脏疾病如急慢性肾炎、肾结核，肾盂积水等。2.痛风。3.白血病及其他恶性肿瘤。4.氯仿中毒、四氯化碳中毒及铅中毒、妊娠反应及食用富含核酸的食物等。
建议：在日常生活中应控制肉食的用量，少吃动物内脏、海鲜、油炸食品、多饮水、少饮酒。若持续超标则专科医院进一步诊治。
2.【超重】
……
参考文献
1.卫医政发〔2009〕77号卫生部关于印发《健康体检管理暂行规定》的通知
2.健康档案共享文档规范第16部分：成人健康体检WS/T483.16-2016
3.卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知
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