注：本文节选自闫准律师主编作品《法眼看保险——人身保险合同合规销售指引和实务问题精析》第六章“人身保险合同纠纷的十个热点难点问题”中的第五节，因篇幅有限，内容有所删节，未尽完整处敬请以纸书为准。
商业医疗保险是人身保险合同中客户购买最多，也是引发理赔纠纷最多的保险类型。下文针对实务中关于医疗险理赔最常见的5个问题：体检与如实告知问题、医疗费能否重复理赔的问题、自费药报销的问题、定点医院理赔问题和观察期内出险能否理赔的问题展开讨论，希望能给读者更多的实务操作意见和参考。
▌《保险法司法解释（三）》
第五条保险人在合同订立时指定医疗机构对被保险人体检，当事人主张投保人如实告知义务免除的，人民法院不予支持。
第十八条保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。
第十九条保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。
第二十条保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，人民法院应予支持，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。
（地方法规此处省略，详情见书）
▌《健康保险管理办法》（中国银行保险监督管理委员会令2019年第3号）
第五条医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。费用补偿型医疗保险，是指根据被保险人实际发生的医疗、康复费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。定额给付型医疗保险，是指按照约定的数额给付保险金的医疗保险。费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗、康复费用金额。
第二十四条保险公司设计费用补偿型医疗保险产品，必须区分被保险人是否拥有公费医疗、基本医疗保险、其他费用补偿型医疗保险等不同情况，在保险条款、费率或者赔付金额等方面予以区别对待。
第二十五条被保险人同时拥有多份有效的费用补偿型医疗保险保险单的，可以自主决定理赔申请顺序。
一、关于体检与如实告知义务履行问题
在投保人向保险公司递交投保申请的时候，保险公司有权利接受或者拒绝。而促使保险公司作出决定的因素有两个，一个是法律规定的投保人如实告知义务履行，一个是要求被保险人体检。实务中产生的问题是：如果被保险人配合保险公司进行了体检，是否可以视为已经履行了告知义务？
根据《保险法司法解释（三）》第5条的规定是不可以的。体检程序的介入并不能免除投保人的如实告知义务。因为有些疾病在非发病期是不容易被发现的，还有些疾病可通过药物暂时控制而在体检指标上显示正常。如果允许投保人在通过了体检程序后可不履行如实告知义务，则将助长投保人的不诚信行为。为了体现公平，该条司法解释同时规定了保险公司的弃权行为：
二、关于医疗险重复报销问题
根据银保监会于2019年12月1日正式实施的《健康保险管理办法》第5条的规定：
据此可以得知，在我国，医疗保险分为两种，
因为费用补偿型医疗保险在理赔时要扣减公费医疗、社会医疗保险的赔偿金额，实属对被保险人权利的重大影响，所以从保护消费者知情权和遵循市场经济条件下的对价公平原则出发，保险公司应当自己来证明该保险产品设计时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分做了相应的扣除，鉴于保险精算公式非常复杂，结合民事诉讼法“谁主张谁举证”的原则，由保险公司来证明自己并没有多收保费。实务中各家保险公司在销售费用补偿型医疗保险时都会有价格不同的两款产品供客户选择，一种是针对有社保的被保险人，另一种是针对无社保的被保险人。比如在费用补偿型商业医疗保险中，会在合同中明确约定，若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何机构）取得补偿，我们在保险金额的限额内对剩余部分按本附加险合同的约定承担相应的保险责任。如此一来，则可最大限度地避免争议。
如果一个人同时在多家保险公司购买了商业医疗保险，保险事故发生后，被保险人能否就同一个保险事故向多家保险公司提出理赔？《最高人民法院关于保险法司法解释（三）理解适用与实务指导》一书中，最高人民法院法官的观点是，
具体情况适用请参考济南市中级人民法院发布的《关于保险合同纠纷案件94个法律适用疑难问题解析》第94条。
三、关于自费药报销问题
在人身保险合同中，经常出现诸如“保险人按照国家基本医疗保险标准核定医疗费用的赔偿金额”的保险条款，从实务的角度来看其实就是如果被保险人发生保险事故，医保以外的医疗费用尤其是药物费用是否应当获得理赔？
在司法界，这个问题素有争议。
针对这个争议，《保险法司法解释（三）》第19条给出了最终意见：
最高人民法院采用了折中主义的方式，既肯定了保险公司条款约定的法律效力，又对被保险人滥用权利，在自己的就诊治疗中，本来有医保用药可以替代的情况下，大量使用医保之外的自费药，导致治疗费用激增继而寻求保险理赔的行为予以反对。对超出基本医疗保险同类医疗费用标准的花费，保险公司有权拒绝理赔。
随着人身保险行业竞争越来越激烈，更多的保险公司都已经在合同中通过限定额度或者限定比例，或者完全不区分自费药还是医保用药的方式，逐渐放开了对自费药报销的限制，对于消费者来说在购买健康保险时应当确认清楚这一问题。
四、关于定点医院的理赔问题
在人身保险合同中，保险公司为了控制风险，往往会在保险合同中约定被保险人必须到指定的医院就医，否则不予赔付。保险公司在保险合同中载明的定点医院，通常是病历管理规范的综合性医院，对待一些病历管理不规范的医院，保险公司通常不会与之合作，其目的就是防范保险欺诈。通过限定被保险人在定点医疗机构接受治疗，包括诊断、治疗、护理、用药等一系列环节的控制，保险公司可以将医疗保险中的道德风险降至最低。
如果当事人在医疗保险合同中约定了被保险人应当在指定的医疗机构接受诊疗服务，而被保险人却在其他医疗机构进行了诊断和治疗，保险公司能不能以此为由拒绝支付保险金？如果保险公司有权利拒绝支付，为了保护被保险人利益，有没有例外的情况？
最高人民法院首先肯定了定点医院的法律效力，原则上被保险人应当按照合同约定到定点医院就诊。
同时规定了例外情况，那就是“情况紧急必须立即就医的”，可以不受定点医院的限制。实务中，被保险人需要自行证明“情况紧急必须立即就医”，通常就是填写非定点医院住院申请，保险公司一般情况下都会同意或者附条件同意，比如“紧急情况”消失后应当及时转移到定点医院，此时被保险人应当配合。否则保险公司不予理赔也就有了法律依据。
五、观察期内出险的保险理赔问题
准确地说本节讨论的问题是“观察期内发现了身体异常，在观察期过后才确诊”，这种情况下，该不该理赔的问题。
人身保险合同（特指健康保险或者人寿保险）属于典型的成立但不立即生效的合同。通常的合同一般都会有“自双方当事人签字后生效”的条文表述，此时只要双方在合同的甲乙双方处签字完成，就意味着合同不仅成立而且即时生效，双方都受到合同的拘束。人身保险合同则不同，投保人填写投保单提出投保申请，保险公司审核通过收取保费签发合同，则保险合同已经成立，但此时保险合同并不立即生效。实践中，部分不诚信投保人明知道将发生保险事故，而选择马上投保以获得保险金，这种行为严重影响了保险公司大数据精算的准确性，破坏了保险合同的合理对价原则，为过滤风险稳健经营，保护诚信消费者的合法权益，保险制度中引进了观察期的概念。
观察期又称等待期或免责期，是指保险合同在成立或者复效后，即使发生保险事故，被保险人或者受益人也不能获得保险赔偿的期间。为研究这个问题，笔者专门翻阅了一部分保险合同，还有在国内具有代表性的其他公司官方网站，根据保险条款找到了以下六家公司关于等待期理赔问题的表述：
（对比表此处省略，详情见书）
但是，什么是“发生”，什么是“首次确诊”，什么是“确诊初次发生”？为什么会有如此复杂的规定？
其原因，以案例为据，如湖南省常德市中级人民法院民事判决书（2018）湘07民终208号中的保险纠纷。
二审法院的判决理由如下：
综上所述，法院对保险公司应向曾某支付保险金的诉讼请求予以支持。
通过这个案例，我们会发现，除非是投保时故意隐瞒自己的病情，否则根据一般的生活常识，通常都是先发现身体不适，然后经过大量的检查结果综合推定出最终的病症，也就是保险合同中所说的确诊。换句话说，就是病情通常“发生”在等待期内，“确诊”在等待期过后。如果保险合同中对于等待期的描述是“首次发生且确诊”或者直接描述成“确诊”，无异于强人所难，也给保险公司自己增加了很大的法律风险，因为此种不予理赔的约定超出了一般老百姓的认知范围，再加上是格式合同，所以不予理赔的决定通常很难得到法院支持。
那么如果合同对于等待期不予理赔的条款约定成“发生”或者“初次患”，是不是更好一些？非也！因为这会带来更大的一个问题：“发生”的意思是什么？是发现身体不适就算“发生”还是发现身体不适后再经确诊算“发生”？如果是前一种解释，无疑让保险公司的不理赔范围获得了更大的扩张，因为只要出现病症，无论什么时候确诊都可以不理赔！如果是后一种解释，就属于上一段探讨的问题了。所以，这两种表述不仅没有解决问题，反而带来了更大的不确定！
等待期的合同设计，本身是为了打击某些非善意客户的逆选择，规避道德风险。但是实务中，保险公司不能把等待期异化成一个规避责任承担的技术性手段，应当严格限定等待期内不理赔的解释范围，防止保险公司借助格式合同做扩大解释。
从笔者的诉讼实务经验看，等待期有存在的必要，但必须严格限定范围。比如约定为“等待期内首次发生且确诊”，也就是说，如果等待期内发现病症并在等待期内确诊为重大疾病，只有在这两个条件同时具备时才能认定是等待期内出险，可以不予理赔。在这个情形之外的其他情形都应当是给予理赔的。这既是保险合同公平正义的需要，也是民法诚实守信帝王条款的本意。
法眼看保险——人身保险合同合规销售指引和实务问题精析
闫准｜主编
定价｜88.00元
这是一本从保险行业走出来的律师写给保险从业者和保险法律实务工作者的书。
★法律条文新鲜——本书全部选用最新法律及司法解释，尤其是《民法典》及其司法解释；
★跨界指导实用——本书通过两编的设计，全方位展示法律在保险展业中的独特价值以及当面临保险合同纠纷时司法机关基本的裁判观点；
★解决问题具体——对人身保险合同领域的22个实务问题，包括4个基本原则、8个基础知识和10个热点难点问题，以法条汇编、法条解读和典型案例三位一体的形式进行全方位延伸解读；