首当其冲的就是,自己就医时去到的医院就是医保指定的医院,最后看完病,发现医保报销的数额少得可怜,感到非常不解。
好的,今天学姐来给大家讲一下这件事,对于医保,我们不在意的细则往往很重要。
大家必须对其认真了解,请勿到点了,连是否符合医保报销范围,能够为我们报销的额度是多少也不知道。
报销范围
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。接下来我们逐个进行分析:
起付线
起付线就是政府所规定的报销基线,超过了这个数额才能进行报销。
一年当中花费的医疗费的总数额没有超过规定要求的起付线,那我们要个人账户支付这些医疗费用,或者是个人自付。
看病时产生的医疗费用全部算在一起。超过起付线的那部分钱社保统筹基金才会给按照一定额度报销费用。(一些有关社保统筹基金的知识,在后面学姐会进行说明,目前咱们先简单的搞明白,国家用来给咱们这种参保公民报销用的钱)
各地的经济情况不尽相同,所以地方上面的起付线也是不一样的,原则上来说,起付线的多少控制在当地职工年平均工资的10%左右。所以,等级不一样的医院,起付收费标准也不一样,
封顶线
一般来讲,国家给你报销医疗费也是有限额的。
虽然国家为医保的报销额度设立了一个封顶线,只有在起付线到封顶线的部分才能按比例报销,显得很“抠门”。
国家有这样的行为,要想公民正常使用医保就要这样做,花了社会统筹基金中的金钱是因为一些人得了罕见的疾病,导致其他人难以得到正常的医保保障。
地区经济条件相差太多,封顶线也会差很多,原则上来说,封顶线的多少控制在当地职工年平均工资的6倍左右。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
我们在什么样的医院治疗,花了多少医疗费用决定了我们能够报销多少钱,医院级别高,报销低,个人承担就越大;花费医疗费用越高,报销比例越高,个人负担比例越低。
两定点、三目录
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
简单的解释一下,医保的报销是需要在我们医保卡或者是社保卡的绑定的定点医院和药店才能进行。
我们在激活社保卡或者是医保卡的时候,可以对定点医院和定点药店进行绑定,地区不同,所以能够绑定的定点医院和定点药店的数量也是不太一样的,基本是2~4个。
还有一种情况是申请长期异地就诊,定点医院与定点药店都需要重新绑定。
选定之后,我们进行就医的地点就是我们选定的“两定点”,并且我们可以自由挑选在定点医疗机构购买药品还是持处方在若干定点药店购药。
我们需要注意的是,不在急诊和急救的范围内,关于参保人员在非选定的定点医疗机构进行就医所消费的这些费用,超出了医疗保险基金支付的范围。
基本医疗保险药品目录
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《中华人民共和国药典》(现行版)收载的药品;符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品;国家药品监督管理部门批准正式进口的药品。
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“甲类目录”的药品:临床治疗必需,使用广泛,疗效好,同类药品中价格低的药品。
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
主要起营养滋补作用的药品;部分可以入药的动物及动物内脏,干(水)果类;用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;血液制品、蛋白类制品(特殊适应征与急救、抢救除外);社会保险行政部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。
基本医疗保险诊疗项目
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。它的基本特征是:
临床治疗所必需,安全有效、费用适宜;由物价部门制定了相应的收费标准;由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗服务设施标准
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于已经在这里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等费用,医保不会进行另外的报销,而医院也不会收取我们的费用。
需要我们重视的是,通过基本医疗保险基金不能支付的生活服务项目和服务设施,主要是这些:
个人账户与统筹账户
学姐之所以前面不讲这部分内容,留到最后来讲,原因是这部分内容我们只需要了解就行了,对我们没有很大的影响。
在平时生活中,对于个人账户在社保卡或医保卡上“还有多少余额?,这些余额能做什么?”这些问题,我们清楚就行了。
学姐之前有提到过,医疗保险在我们日常缴纳的时候,为了保障社会工作者,费用缴纳由公司替我们缴纳8%,个人仅需缴纳2%,不同地区比例稍有区别,这笔医保费用去的两个地方分别是:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,在医院的门诊和药房看病拿药是可以直接用医保卡付款的;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,这样我们可以报销部分款项,少花费一些费用,在治疗严重疾病的时候。
但这是比较笼统的讲法,事实上,我们自己的账户和统筹账户的组成部分要比这个还要困难一点,支付局限性比较小。
个人账户
我们的个人账户由三部分组成:
个人缴纳的医保费全部划入个人账户,即个人缴纳的2%用人单位缴纳的医保费按照规定比例划入的部分,一般为30%个人账户储存额的利息收入个人账户可以用来支付这些项目:在定点医院门(急)诊的医疗费用;在定点药店购药的费用;起付线以下的医疗费用;起付线以上、封顶线以下,由个人负担的医疗费用;起付线以上应当由个人负担的医疗费用。
需要注意的是:这笔在个人账户的钱款是医保专用。只有个别地区可以用来买商保、提现等操作。
符合一定的条件个人账户中的余额就可以结转使用和继承;
如果我们因为特殊情况意外身故,且个人账户内仍然存在有一定余额的话,这笔钱可由法定或指定人员继承,没有参保的继承人也可以一次性获得这笔钱;
如果此人没有继承人,那么他的账户余额将被依法“充公”并划入社会统筹基金内;
统筹账户
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
住院治疗的医疗费用;急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院留观7日内的医疗费用;血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后服抗排异药等特殊病种的门诊医疗费用
以上就是我对"医保报销的骨科康复治疗范围"的图文回答,望采纳!