“为什么我的报销比例并未达到规定的比例呢？”
这些疑惑
常常在那些刚就医完的参保人中出现
显然
这些问题是由那些并不明白
我们住院的医疗总费用可以分为两部分，一部分为医保政策范围内费用，也就是使用医保三大目录内的药品、耗材、医疗服务项目产生的费用，可以理解为可报费用；另一部分为医保政策范围外费用，也就是使用医保三大目录之外的项目产生的费用，可以理解为不可报费用。
我们通常所说的政策范围内的报销比例，是指医保可报销范围内的报销比例。在这些可报销的费用中，像起付线、医保三大目录内的个人自付部分等等也是不能报销的。
参保人直接感受到的报销比例，也就是实际报销比例，等于医保报销的费用除以医疗总费用，也称综合报销比例。
二者为什么差别那么大，我们通过这个真实的住院费用结算单来说明。
首先，给大家介绍一个医保报销总额的计算公式：
基金支付总额（就是我们常说的医保报销总额）＝统筹基金＋职工大额医疗补助＋公务员补助＋医疗救助
统筹基金=（医疗费总额－全自费金额－超限价自付金额－先行自付金额－实际支付起付线）×报销比例
1.医疗费总额（医疗费用发生额）
就是您这次住院就医所产生的总费用。
2.全自费金额（全额自费）
您可以简单理解为医保不予报销的费用，比如有的药品、医用耗材等是医保不能报销的。
3.超限价自付金额（超限价费用）
是指部分药品、医用耗材和床位费等，医保基金实行限价支付，超出限价以上的部分由个人自付，比如说一个医用耗材的价格是1000元，医保基金的最高支付限额为800元，那剩下的这200元就叫超限价自费。
4.先行自付金额（部分自付）
是指乙类药品、纳入医保报销部分支付的诊疗项目和医用耗材等需要个人先行负担的部分，比如说一个乙类药品的价格是100元，个人需要先行负担10%，剩余的90元进入医保报销。
5.实际支付起付线
就是我们通常说的门槛费，例如这张结算单中的患者是我市职工医保的参保人员，年度内到省属三级医院首次住院门槛费为1600元。
最后来看看医疗保险结算单中的这些金额又是怎样算出来的呢？
在这里要重点给大家说一下报销比例这个问题！依据蚌埠市医保的政策在医保结算时，是根据参保人员的险种类型、人员类别、就医的医院等级来共同决定报销比例的。就以这张结算单中的参保人员为例：该人员属于蚌埠市职工基本医疗保险退休人员，在省属三级医院住院第一段的医保政策范围内报销比例是88%。
现在通过科普，您是不是也明白了，原来医保报销多少不是简单地用医疗费总额×报销比例。而是运用我们的医保报销公式（①－②－③－④－⑤）×报销比例。
这位职工医保参保患者看病一共花了8178.3元，也就是医疗总费用。其中，全额自付20元，部分自付643.89元，这也就是使用医保三大目录外项目产生的不可报费用；剩余的7514.41元即为医保政策范围内（即使用医保三大目录内项目产生）的可报费用。
可报费用7514.41元由以下三部分组成：
（1）起付线1600元；
（2）医保统筹基金按相应待遇比例88%支付5204.68元，这个例子的计算过程为：（可报费用-起付线）×统筹基金支付比例=（7514.41-1600）×88%=5204.68元，这部分即医保报销费用。
（3）统筹基金按比例支付后的剩余部分709.73元由个人负担。
许多参保人所理解的【最终需要个人支付的费用】＝【总费用×（100％-88％）】
这种理解是不正确的哟！
实际报销比例受哪些因素影响？
实际报销比例低于政策范围内报销比例主要受以下因素影响（以住院为例）：
一是住院治疗期间，医生开具的药品、治疗项目不在医保三大目录范围内，需要自己支付这部分费用。
二是根据医保报销政策，住院报销设有起付线，起付线以上的费用才能进入医保报销。
三是部分药品、治疗项目的费用需要自己先负担一部分，剩余部分才能按比例报销。