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2016.10.18
浅表坏死性皮肤病
浅表坏死性皮炎（SND）是一种犬罕见的疾病。它有几个假名，包括：代谢性表皮坏死（MEN），肝皮综合征（HS），坏死性游走性红斑（NME），糖尿病性皮肤病（DD），胰高血糖素瘤综合征（GS），和代谢性皮肤病（MD）。
SND最初描述于人，最常与胰腺肿瘤分泌的胰高血糖素有关。SND也在慢性胰腺炎、肝硬化、肾上腺皮质机能亢进和蛋白丢失性肠病的人上有所描述。1986年首次报道于与糖尿病有关的犬，并在那时成为糖尿病性皮肤病。此后又有非糖尿病的肝病患犬的原发记录。约90%文献报道的病例有肝脏疾病（药物诱导性肝脏毒性、肝炎、肝脏肿瘤或肝硬化）。仅有10%的犬病例与胰高血糖素瘤或肾上腺皮质机能亢进有关。曾有一例犬SND病例伴有胰外胰高血糖素分泌性肿瘤的报道（Oberkirchneretal.,2010）。
SND主要影响中老年犬。尽管罕见大型品种患病，大多数参考资料未见性别或品种易感性。一项研究中，75%的患病动物为雄性（Outerbridgeetal.,2002）。仅有少数猫病例的报道，与肝脏或胰腺疾病有关。
6.1病理生理学
犬SND的发病机理尚不明确。在人上，此病通常与胰高血糖素分泌性肿瘤有关，胰高血糖素在病理生理学中的作用已被广泛研究。胰高血糖素是一种由α-细胞产生的有29个氨基酸的多肽。胰高血糖素可增强肝脏糖异生的能力。由此推理，人的高胰高血糖素血症促进肝脏糖异生的增加，导致身体储存的氨基酸的消耗。由于表皮对氨基酸的需求不变，最易受到这种消耗的影响。这些蛋白质构建相对短缺，最终导致表皮蛋白质消耗和细胞坏死。此外高胰高血糖素血症导致炎性介质水平增加，如角质形成细胞中的花生四烯酸，进而导致炎症和坏死增加。其他推理认为锌和脂肪酸的代谢改变是由于低白蛋白造成（锌和脂肪酸的主要载体），在肝功能不全的患病动物中可能造成与SND有关的皮肤病变。
6.2鉴别诊断
SND的鉴别诊断包括：细菌性毛囊炎；蠕形螨病；皮肤癣菌病；落叶型天疱疮；药疹；多形红斑；趋上皮性淋巴瘤；锌-反应性皮肤病。
6.3临床诊断
SND的患病动物最常表现为以糜烂、结痂和皮屑为特征的慢性皮肤病变。早期皮肤病变可见红斑和丘疹，并迅速发展为秘糜烂、溃疡、结痂、脱毛和角化过度。事实上所有患病动物都可见爪垫的病变（图3）。患部爪垫有典型的外观，严重的角化过度、开裂和溃疡，并发趾间区域的红斑。病变区域包括皮肤黏膜结合处，如口唇部，眼周和肛门区域（图4）。结痂、皮屑和脱毛通常出现在压力点区域（如肘部和跗关节）。常继发细菌和马拉色菌感染，并常加重患病动物的临床症状。瘙痒不定，最常与继发感染有关。皮肤和爪垫病变常先于全身性疾病的症状出现。
全身性症状包括厌食、嗜睡、体重下降、足底瘙痒和行走困难，尤其是爪部皮炎严重时。也可能出现多饮多尿。一些病例中，潜在疾病的全身性症状可能在诊断时并不明显。如皮肤活检诊断SND，应进行进一步检查，包括血液检查、X-线检查和腹部超声检查，以确定皮肤病变的原发病因。
图3浅表性坏死性皮炎，爪垫结痂和开裂
图4浅表性坏死性皮炎，肛门处结痂
图5浅表性坏死性皮炎患犬
6.4诊断试验
并发皮肤黏膜和爪垫皮肤病，且传统治疗反应不了的中老年犬应怀疑SND（图6.4）。皮肤细胞学无特异性，但常显示继发的细菌和马拉色菌感染。皮肤刮片和皮肤真菌培养是阴性的，且有助于排除其他鉴别诊断。
6.4.1皮肤活检
常通过皮肤病变活检确诊，尤其是在其他方面无症状时。组织病理学结果可确认诊断，但样本应送至皮肤病例学家处以使确诊的机会最大化。皮肤组织病理学包括弥散性角化不全性角化过度（红染），表皮颗粒细胞细胞内和细胞间水肿（白染），和基底细胞增生（苏木精和伊红时蓝染）。这就是所谓的支持SND诊断的“红、白、蓝”模式。应从结痂、角化过度的病变上取得多个活检样本，特别是在爪垫上。
图6怀疑浅表坏死性皮肤病病例的诊断流程
6.6继发细菌和马拉色菌感染
治疗继发细菌和酵母菌性皮炎通常可改善患病动物的不适。应慎用由肝脏代谢的抗生素和抗真菌治疗。如有可能应积极局部治疗马拉色性皮炎/爪部皮炎。含酮康唑、咪康唑和至少2%氯已定的香波及安全又有效。困难的病例可能需要全身治疗。氟康唑的肝脏代谢最少，低频率较少剂量的使用就能成功（如2.5mg/kg口服q48h）。
6.7营养治疗
6.8其他治疗
生长激素抑制素类似物奥曲肽已被用于转移性胰腺胰高血糖素瘤有关的SND患犬的姑息治疗（Oberkirchneretal.,2010）。这种药物是一种有效的胰高血糖素抑制剂。每日皮屑注射可改善皮肤病变（2–3.2μg/kgq12h），且治疗中断时会复发。SND患犬应慎用类固醇。当皮肤病变可能立即改善时，类固醇治疗会频繁的促进葡萄糖耐受不良，使糖尿病发病。