中老年犬猫骨骼和软骨的肿瘤疾病分析

骨骼和软骨的肿瘤在犬和猫相对并不常见,总体占所有肿瘤的不到5%。有报告的统计发生率为10万只犬中有7.9个该类肿瘤的病例。犬和猫的骨肿瘤常是恶性的,目前的统计称98%的该类肿瘤都为恶性;罕见良性骨肿瘤的病例。

对于犬而言,体形/体重越大或是越重,四肢骨骼的肿瘤发生的几率也相应增大,而且主要发生于大型--巨型犬。因此向于体形的关系,原发性骨肿瘤在小于15kg的犬上很罕见,而常见的品种有爱尔兰猎狼犬、大丹犬、罗威纳犬和圣伯纳犬。而且这样的肿瘤尽管也会发生于巨型品种犬的年轻犬,但骨肿瘤大都出现于中年至老年犬。有病例报告称雄性动物更容易发生这样的肿瘤,但是目前并未发现有足够的证据证实这种说法。

原发性骨肿瘤在猫不常见。此种肿瘤常会出现在老年猫(平均年龄10岁),且没有性别或品种的易感性报告。出现在四肢骨的肿瘤要比出现在躯干骨更常见一些,而且最常发生于下肢。

软骨的肿瘤在两种品种的动物都很罕见;不过有报告过出现良性和恶性的形式。

二、病因

大部分骨骼和软骨肿瘤的病因都不清楚。然而根据原发性恶性骨肿瘤(骨肉瘤占其中85%的比例左右)的发展模式可以提示在肿瘤发展过程中起主要作用的一些因素。原发性骨肿瘤易发于长骨的骨前端,特别是桡骨远端、肱骨近端、股骨远端和胫骨近端,且前肢比后肢多发。前肢多发及随着体形的大小而发生几率提高的情况提示病因可能与负重有关。骨骼的早期快速生长发育期和由于负重受力而导致的应力作用,都可能导致微骨折的出现,从而都成为肿瘤发生的重要因素。在大型犬和巨型犬也存在遗传易发性的情况,罗威纳犬和圣伯纳犬均有报道存在家族多发性的情况,国内现在饲养的这两种犬相对少见,但是如同前言所述,对于大型犬的品种易发性问题,国内可能还需要进行更多的更长年限的有例数据统计分析,才能判断是否国内常见的品种是否同样具有这样的遗传易发性问题。肿瘤可能会偶尔发生于旧的骨折部位(特别是存在延迟愈合病史的病例)及在进行放军治疗时治疗范围内的骨骼部位。

三、病理

骨骼的原发性肿瘤可能起源于骨组织的任意组织及任意部位,如骨膜、骨内膜或髓腔。最常见的肿瘤起始于骨骼的间充质组织和软骨组织,分别形成骨肉瘤和软骨肉瘤。骨肉瘤是犬最常见的原发性骨髓肿瘤.大型犬发生的80-90%的骨髓肿瘤为此种肿瘤,而小型犬发生的50%的骨骼肿瘤为此种肿瘤。纤维结缔组织的肿瘤(纤维肉瘤)和血管组织的肿瘤(血管肉瘤)在骨骼部位并不常见。

对猫而言,骨肉瘤是最常见的原发性骨骼肿瘤;纤维肉瘤则为第二常见。淋巴增生病变时(明显的多发性骨髓瘤),可能病变会侵袭到骨骼,骨骼也可被其他软组织肿瘤所侵袭并成为其它恶性肿瘤的转移灶。可能会涉及到骨骼的肿瘤总结如表1。

表1涉及到犬和猫的骨骼的肿瘤分类

●恶性

原发性骨肿瘤

起源于骨内的恶性肿瘤可见表1所列。在肿瘤的肿瘤体中,除了主要为骨和软骨的成分外,其中还会包含有纤维、血管和其它间质成分,而这些成分都可能发生肿瘤化的化生,并在骨内发展为肉瘤病变,如纤维肉瘤、血管肉瘤等。

骨肉瘤是最常见的骨骼原发性肉瘤,大概有80-90%的骨髓肿瘤均为这种肿瘤。软骨肉瘤是犬第二常见的原发性骨肿瘤,大概占所有犬原发性骨肿瘤的5-10%;剩下的为其他类型的分化的肉瘤病变。

骨肉瘤在组织病变模式和产生的基质数量和类型上具有很多种不同的表现。基于病变内主要的组织病理学特征不同,骨肉瘤又可被进一步分类为分化不良的成骨细胞样、软骨母细胞样、纤维母细胞样、毛细血管样、巨细胞样或混合类型肿瘤。

●转移性的肿瘤及其他涉及到骨髓的肿瘤

骨骼可能是某些转移性肿瘤的转移部位,而且癌变,特别是乳腺癌、前列腺癌和膜腺癌都更倾向于转移到骨路部位而出现疼痛和溶骨性病变。有多个病例报告报道称猫的原发性肺部腺癌倾向于转移到指/趾端。而多发性骨髓瘤和偶见淋巴瘤也会导致出现溶骨性病变。

局部侵袭性软组织肿瘤常会侵袭到临近骨骼。牙龈的鳞状细胞癌常表现出邻近上顿骨或下顿骨的明显破坏,特别是在猫的起源于指/趾端的鳞状细胞癌会导致指/趾骨的完全破坏。起源于关节周围组织的软组织肿瘤也可能导致局部的骨质破坏。

●骨髓肿瘤的特性

骨肉瘤是一种生长迅速、具有侵袭性和破坏性的肿瘤。它在骨内的生长会导致疼痛,并破坏到正常骨结构而导致骨路脆弱,从而容易出现病理学骨折。肿瘤会倾向于沿着骨髓腔扩散,并可能侵袭穿透骨膜和深层筋膜而扩散到周围软组织,但是这类肿瘤罕见侵袭或穿透过关节的情况。

如果是犬的长骨发生的骨肉瘤,则大部分是一种高度恶性的肿瘤,可能会在疾病的早期就发生转移。大部分病例当发现或诊断出原发性病变时就已经出现了轻度的转移。骨肉瘤的肿瘤细胞会经血液循环而发生转移,肺脏是最常见发生继发性肿瘤的位置。其他远距离转移位置还包括肾脏、肝脏、脾脏及其它骨髓。

口腔、下颌骨、上颌骨、眼眶骨发生的肿瘤可能表现出的症状为吞咽因难,张口时疼痛或眼球凸出。

鼻窦肿瘤可能会表现为鼻部有分泌物和鼻衄血

脊柱的肿瘤可能会表现出神经症状。

犬和猫的软骨肉瘤和纤维肉瘤一般是生长比较慢的肿瘤,且转移率比较低。骨骼的巨细胞瘤可能会是良性的,也可能是恶性的。

●副肿瘤综合症

骨肉瘤或其它原发性骨肿瘤并没有特异性的副肿瘤综合症状。原发性骨骨各肿瘤很罕见出现高钙血症的情况,但在严重的软组织肿瘤转移到骨髓的病例和在多发性骨髓瘤及淋巴瘤病例中,都可能发生高钙血症的表现。

四、检查

●血液检查

常规的血液学/生化分析对于诊断原发性骨肿瘤没有什么大的帮助。犬的原发性骨肉瘤可能会出现总血清碱性磷酸酶和骨-特异性碱性磷酸酶升高,但这个指标更多的为帮助判断预后的可能,并不能算作有意义的诊断性测试。

●影像学技术

影像学对于诊断原发性骨肿瘤很有用。发病部位在影像学上可能存在多种表现:

骨溶解一髓质骨和皮质骨都被破坏;这种情况可能是局部性的,也可能是弥散性的。

不规则新骨形成,通常呈针状且与发生病变的皮质骨成直角(呈‘日芒状’表现),髓质区域有硬化,且病变的周围有新骨形成将骨膜顶起呈骨膜三角(“Codman‘S'三角)的表现。

出现伴有或不伴有钙化的软组织肿胀。

结合这些变化,及病史和临床症状,就可以在很大程度上得到高度怀疑骨肉瘤的临床建议。然而骨肉瘤仍然是只有通过组织病理学才能做出的诊断结论,因此如果见到这样的影像学表现,所能做出的影像学诊断结果应描述为'原发性恶性骨肿瘤'。

对胸腔进行影像学检查是进行临床分级的重要参考。对于四肢骨的原发性骨肿瘤而言,超声、CT和MRI的诊断意义很有限,但是如果是中轴骨的原发性骨肿瘤,这些检查结果则相对更为有用。

●活检/细针抽吸

细针抽吸细胞学对于诊断原发性骨肿瘤的诊断价值相对有限。可以考虑进行局部淋巴结的细针抽吸检查,但之前已经提到过骨肿瘤主要通过血源性的途径转移,局部淋巴结出现转移的情况非常少见。对病变进行活检以进行组织病理学检查可以得到确定性的诊断结果,但由于以下诸多原因,活检可能会具有诸多不足之处:

具有较强侵袭性的肿瘤往往会存在出血和坏死;而且骨肿瘤中还往往会引起正常骨细胞的反应性增生,因此想选择一个具有代表性的区域往往会比较困难。

常需要对动物进行全身麻醉才能采样活检。

可能会存在病理性骨折的风险。尽管也可以使用开放性活检技术,但对原发性骨肿瘤进行活检最好的方法就是使用Jamshidi骨髓活检针采样活检。

在每个不同的角度或不同部位都应采集2或3个活检样本以确保采集到代表性组织。但是从目前LABOKLIN中国实验室接收到的样本而言,活检针局部采样得到的样本的组织病理结果均不甚理想(平均每个病例送检的活检样本数量为4个),对于怀疑原发性骨骼肿瘤的样本,我们还是推荐使用开放式活检采样,如果是早期的骨肿瘤病例或是无法进行开放式活检的骨肿瘤病例,至少从5个或以上的不同骨肿瘤部位进行骨髓活检可能能够取得更好的效果。

●肿瘤分期

可以使用X光片检查来评估原发性肿瘤的侵袭程度。有必要拍右侧和左侧胸片以评估肺部是否存在转移,但如画果转移灶太小,可能X光片是无法检出的。闪烁造影技术(“骨扫描”)可以用于全面筛查转移的情况,并能够检出微小的病灶,但是如同前面所提,国内目前无法对动物使用相应的技术进行检查,因此如果初次检查未发现转移灶的情况,也应该提醒动物主人定期(3-6个星期)进行复查以求能够早期发现可能的转移灶病变的情况。

表2世界卫生组织TNM(表2)关于犬/猫的骨肿瘤分类法(Owen1980)

五、治疗

发生在身体其他部位,并且能够做手术切除的骨肿瘤可能会出现比较好的预后,因为这些肿瘤通常侵袭性较低,且转移的速度较慢。

●手术

●放射治疗

放疗可能只对一小部分病例具有短期减轻疼痛的价值,并不能作为一种治疗原发性骨路肿瘤的有效方法。对于非截肢性的四肢骨肿瘤手术,或是无法进行大范围切除的原发性骨肿瘤手术,可在手术前或手术后进行放疗以控制局部肿瘤的生长以利于取得更好的手术效果。但是这种方法的应用同样限于目前的国内技术水平和设备条件,放疗还是几乎没有办法进行的治疗方式,但是总体而言,原发性的骨儒肿瘤并不需要进行密切的放疗,因此对于放疗的问题,可以只是了解放疗在本类肿瘤治疗上的局限性,对有问到放疗可能的动物主人进行解释以消除他们的不必要的期待或是疑虑。

●化疗

系统性化疗通常对于治疗原发性肿瘤的生长几乎没有效果,尽管已有病例报道称在手术切除前使用术前化疗的处理而暂时控制了肿瘤的生长,但是总体而言,放疗对原发性骨肿瘤的效果还需要进行进一步的研究评估(四肢内灌注/动脉内)给予细胞毒的化疗药可能有一定的效果。如果希望阻止或至少延迟肿瘤转移的发生,那么可以考虑试用化疗进行尝试性的治疗(表3)。

THE END
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