备注：以下6个病种免起付线：1.各类恶性肿瘤(含保守治疗、手术及术后放、化疗和非放、化疗治疗)；2.血友病；3.地中海贫血；4.精神分裂症；5.肾脏、肝脏、心脏移植手术和心脏瓣膜置换术；6.骨关节置换术。
政策范围内的个人年度累计自付费用达到15000元（不含15000元）至65000元的，报销比例为60%；政策范围内的个人年度累计自付费用达到65000元以上（不含65000元）的，报销比例为70%；门诊特定病种月度限额按基本医疗保险月度限额的50%执行。参保人每个医保年度最高支付限额为15万元。
1.特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童：政策范围内的个人年度累计自付费用达到3000元以上的（不含3000元），报销比例为80%，不设年度最高支付限额。
2.最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭救助对象、农村易返贫致贫人口：政策范围内的个人年度累计自付费用达到4500元以上的（不含4500元），报销比例为70%，不设年度最高支付限额。
1.异地长期居住人员：在备案有效期内，大病保险报销比例按照市内标准执行。
2.异地转诊人员、急诊人员：已办理及未办理备案手续的，大病保险报销比例均下调5%。
1.特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童：该类人员在定点医药机构发生的符合基本医疗保险规定的普通门诊、门诊特定病种、住院医疗费用，经基本医疗保险、补充医疗保险等支付后，个人负担的合规医疗费用由医疗救助基金按100%的比例支付，不设年度救助起付标准，不设年度救助限额。
2.最低生活保障对象、农村易返贫致贫人口：该类人员在定点医药机构发生的符合基本医疗保险规定的普通门诊、门诊特定病种、住院医疗费用，经基本医疗保险、补充医疗保险等支付后，个人负担的合规医疗费用由医疗救助基金按80%的比例支付，不设年度救助起付标准，年度救助限额为16万元。
3.最低生活保障边缘家庭成员：该类人员在定点医药机构发生的符合基本医疗保险规定的普通门诊、门诊特定病种、住院医疗费用，经基本医疗保险、补充医疗保险等支付后，个人负担的合规医疗费用由医疗救助基金按70%的比例支付，年度救助起付标准为3051元，年度救助限额为12万元。
4.支出型医疗救助对象：该类人员在资格认定之日前12个月及在资格存续期间在定点医药机构发生的符合基本医疗保险规定的普通门诊、门诊特定病种、住院医疗费用，经基本医疗保险、补充医疗保险等支付后，个人负担的合规医疗费用由医疗救助基金按70%的比例支付，年度救助起付标准为7628元，年度救助限额为12万元。
对规范转诊且在省域内就医的医疗救助对象，经基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助综合保障后个人负担的合规医疗费用以及年度救助限额以上的政策范围内医疗费用达到7628元，超过7628元以上部分由医疗救助基金进行倾斜救助，支付比例为80%，倾斜救助年度救助限额为5万元。
1.医疗救助对象跨省就医或未按规定办理转诊的省内异地就医医疗费用不纳入医疗救助及倾斜救助支付范围。
2.医疗救助对象未经转诊到非选定定点医疗机构门诊就医发生的普通门诊费用，医疗救助基金不予支付。
参保人患有诊断明确、病情相对稳定、需在门诊长期治疗或诊疗方案明确的疾病且属于阳江市城乡居民医保门诊特定病种范围内的53种疾病。
1.参保人携带相应病种所需的病历资料到阳江市医保门诊特定病种首诊医院填写《门诊特定病种待遇认定申请表》。
2.首诊医院专科医师审核申办人是否符合办理门诊特定病种条件，符合的，由专科医师出具专家意见，并交院内医务科盖章确认；不符合条件的，一次性告知参保人应补交的资料。
3.参保人凭首诊医院加盖公章的申请表到市内任一医保经办服务窗口办理备案手续，医保经办人员通过国家医疗保障信息平台为参保人打印门特信息表。
阳江市人民医院、阳江市中医医院、阳江市妇幼保健院、阳江市第三人民医院、阳江市中西医结合医院、阳江市公共卫生医院、阳江光明眼科医院、阳江市江城区人民医院、阳江市阳东区人民医院、阳东区妇幼保健院、阳江江华医院、阳江网雨大精神病专科医院、阳江高新区人民医院、阳春市人民医院、阳春市中医院、阳春市妇幼保健院、阳春市公共卫生医院、阳春民福精神病医院、阳春东风精神病医院、阳西总医院人民医院、阳西总医院中医医院、阳西总医院妇女儿童医院、阳西德成康宁医院、海陵区人民医院。
1.参保人身份证件或社保卡（如为代办，须出示代办人身份证原件）；
2.疾病诊断证明；
3.申办病种的出院小结、门诊病历、检验检查报告等病历资料。
1.参保人员选定1-3家符合条件的定点医疗机构作为本人门特就诊医疗机构并通过首诊医院服务窗口，或向医保经办机构窗口进行备案。
2.选定医疗机构原则上一年内不变更。在待遇有效期内，参保人员确因病情需要、居住地迁移、工作地址变更、定点医疗机构门特病种服务范围变动等情形需变更选定医疗机构的，可填写《门诊特定病种定点就医医疗机构变更申请表》后向医保经办机构申请办理变更手续。
3.参保人已办理的门诊特定病种，自备案之日起，有效期内无需办理续期或重新申请。
4.我市城乡居民医保共有53个病种纳入门诊特定病种范围，各病种定额标准具体见下表。参保人在选定的定点医疗机构就医，按月定额结算。除备注中注明月度支付限额可累积使用的病种外，其余病种当月定额当月有效，当月未使用的定额清零，不滚存，不扣起付线，按住院比例报销。
5.参保人同时患有两种或以上病种的，以最高病种定额+其他病种定额的20%合并计算月定额。
阳江市城乡居民医保门诊特定病种范围、定额标准及待遇有效期
1.异地长期居住人员：指近期拟在或已在异地同一地区连续居住生活半年以上的人员。
2.异地转诊人员：指因疾病需要异地诊治的人员。
3.急诊人员：包括因紧急救治和抢救需要在统筹区以外定点医疗机构接受紧急诊疗的人员及在异地探亲、旅游、出差途中，在门、急诊就医后根据就医地定点医疗机构意见需立即住院治疗的。
异地就医人员备案除应提供本人身份证或社会保障卡（含电子医保凭证）外，还需提供以下资料：
1.异地长期居住人员：常住地居住证或暂住证或其他辅助证明材料等（如房产证、购房合同、本人担任法定代表人营业执照、常住地居委会证明等）。
2.异地转诊人员：具有转诊资质的本地二级及以上定点医疗机构开具的转诊转院证明材料。已办理长期异地就医的参保人员在居住地外就医的，需提供居住地或参保地二级及以上定点医疗机构开具的转诊转院证明材料。外来务工人员需回户籍地医疗机构就医的，无需经本地医疗机构开具转诊转院证明，仅需提供参保人本人或家庭成员的户籍证明和疾病证明资料即可办理异地就医备案。
3.急诊人员：门、急诊诊断证明资料。
城乡居民医保参保人2024年可享受的普通门诊月度支付限额为129.25元，月度支付限额不累计、不滚存，按月清零；参保人在定点医疗机构普通门诊就医发生的符合基本医疗保险三大目录内的医疗费用，报销比例为60%。
（二）普通门诊就医流程
参保人需在本市范围内选定1家基层定点医疗机构（包括镇卫生院、社区卫生服务中心）作为普通门诊就医的定点医疗机构，并向医保经办机构申请备案，备案后原则上一年内不予变更。备案后参保人凭本人身份证或医保电子凭证（或社保卡）在选定的医疗机构就医，医保统筹基金应支付费用由定点医疗机构挂账，属于个人自付部分由个人用现金或家属的社保卡个人账户与定点医疗机构结算。
异地长期居住人员在异地就医备案地定点医疗机构门诊就医无需办理选点备案手续。
1.医疗发票原件；
2.医疗费用清单原件；
3.疾病诊断证明书复印件；
4.出院小结复印件；
5.市外就医的提交《广东省异地就医备案登记表》复印件（未办理的无须提供）；
6.本人社会保障卡或银行卡（存折）复印件；
7.如为代办，则提供代办人身份证复印件。
注意事项：
住院前72小时内在门（急）诊发生的医疗费用，全部由参保人与医院自费结算后到参保地医保经办机构按零星报销结付，统筹支付比例按住院标准，不扣起付线。申报时须提供以下资料：
1.门（急）诊发票原件；
2.门（急）诊医疗费用明细清单原件；
3.门（急）诊诊断证明或门诊病历复印件（门诊与住院不同医院需提供门诊医院的门诊诊断证明）；
4.该次住院的发票复印件；
5.该次住院的出院小结复印件；
6.本人社会保障卡或银行卡复印件；
7.该次住院《广东省社会医疗保险费用结算表》复印件；
8.如为代办，则提供代办人身份证复印件。
1.门诊发票原件；
2.门诊医疗费用明细清单原件；
4.诊断证明书复印件；
5.本人社会保障卡或银行卡或存折复印件。
特殊人群是指经审核符合条件的新生儿（含孕程已满24周的未分娩胎儿）、已办理职工医保中止手续的失业人员、新迁入统筹区户籍人员、中途转入统筹区就读学生、刑满释放人员、退役军人、经民政、乡村振兴部门认定的困难人员等特殊群体。
2.新生儿参保登记：新生儿需在出生后一年内使用本人真实姓名和身份证明进行参保登记和缴费。新生儿足额缴纳出生当年的城乡居民医保后，自出生之日起发生的医疗费用均可纳入医保报销。新生儿未在出生后一年内参加出生当年城乡居民医保的，逾期不予补缴。
5.民政、乡村振兴部门认定的困难人员：该类人员由医疗救助基金实施资助参保，从身份认定之日起享受城乡居民医保待遇。
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