随着生活水平的提高，宠物过于肥胖也越来越普遍，从而带来了诸多因肥胖而导致的慢性病，糖尿病就是其一。糖尿病有非常多的并发症，其中糖尿病导致的酮血症是一种非常严重，可急性致死的并发症。如何控制酮血症，使其恢复成可控的糖尿病是一项非常棘手，但又非常重要的技术。本文主要阐述了在治疗糖尿病酮血症中的输液管理。
病例简述
萨摩犬10岁，雄性，一周前食欲开始下降，行动力变缓，后肢无力。在外院检查为糖尿病，输液治疗未见好转，期间有呕吐现象，精神越来越差，经人介绍，转院至我处。
刚来我院时不能行动，后肢完全无力，神智尚清。消瘦，被毛稀疏，腹围较大，脱水严重。体重为17.7kg，体温37.8。
根据其临床表现首先做了血常规，生化，B超，DR等检查。
B超显示肝肿大，未见腹水肿瘤等病变。
DR显示结肠内有大量积粪，膀胱内有结石，腰椎骨质增生。
血常规有中度贫血，中性粒细胞偏高
RBC
3.74
5.65-8.87
HCT
25.6%
37.3-61.7
HGB
8.2g/dl
13.1-20.5
WBC
30.13K/μl
5.05-16.76
NEU
26.64K/μl
2.95-11.64
生化显示血糖和肝酶升高，离子紊乱
GLU
313mg/dl
75-128
TP
7.0
5.0-7.2
GGT
60
5-14
CREA
0.4
0.4-1.4
CA
2.37
2.33-3.03
BUN
12.4
9.2-29.2
ALT
104
17-78
ALKP
514
13-83
TBIL
0.5
0.1-0.5
ALB
2.8
2.6-4.0
TCHO
>450
111-312
IP
1.9
1.9-5.0
Na
140
141-152
K
2.9
3.8-5.0
Cl
110
102-117
GLOB
4.2
1.6-3.7
ALB/GLOB
0.7
0.7-1.9
BUN/CREA
31
12.5-31.8
NA/K
48.3
29.9-39.2
FRU
296
177-314
COR
4.3
治疗方案
因该犬血糖较高，且果糖胺接近临界值，应考虑糖尿病。所以首先我们先对症治疗，等待尿检结果。
第一天治疗方案如下：
给予开塞露，口服乳果糖，改善其便秘情况
大量补液改善其脱水状态
给予奥美拉唑减少其呕吐反应给予头孢类抗生素控制感染
给予谷胱甘肽及复合水溶性维生素改善其肝功能给予KCL慢速滴注改善其低钾血症
当晚该犬排出大量积粪，并有大量小便
尿检结果如下
PH
7
LEU
500
PRO
10000
KET
150
UBG
NORM
BIL
NEG
BLD
250
尿检显示尿糖严重，并有尿酮（尿血应是膀胱结石引起），故基本可确认该犬为糖尿病。
第二天立刻开始对该犬做胰岛素治疗。我们选用的是常规胰岛素静脉持续输液疗法。
首先为其开通两个输液通路。一个通路用于输注药物，补充水分，调节酸碱平衡和离子平衡。另一通路用于输注胰岛素。
常规通路：除了继续使用奥美拉唑，抗菌素，维生素等药物外，还要担负起改善脱水和调节内环境的重任，这依赖于频繁的监测酸碱度，钠钾氯磷等离子的浓度。
估算该犬每天的脱水情况，并根据体重精确计算该犬每天所需的水份量。
由于糖尿病患者的血糖较高，高渗透压导致的利尿作用会使绝大部分患者处于脱水状态，补充足够的水份非常重要。
应该注意病患的呼吸状态，肺功能及体重，防止输液过度。每天监测体重是一个简单有效的方法。正常情况下，未摄入食物的患畜体重每天应有轻度的下降，上升则提示输液过量。
频繁监测血气离子情况。
酮血症往往有不同程度的酸中毒。我们使用乳酸林格液体来纠正其酸中毒。
乳酸林格是比较温和安全的碱血剂，应首选使用。因为其功能需要肝脏转化才能发挥作用，所以在严重肝病或者使用乳酸林格后阴离子间隙或者乳酸有上升的情况下应该避免使用。
碳酸氢钠作为一种强效碱血剂，在严重酸中毒的情况下使用。但要注意碳酸氢钠会降低血钾浓度，尤其是在使用胰岛素的情况下，故不应在低钾血症的情况下使用。10%的碳酸氢钠溶液是一种高渗液体，在高血糖的时候尤其应该稀释使用。
胰岛素会快速的降低血钾浓度，所以钾离子的补充非常重要。我们采用kcl输液和口服氯化钾缓释片结合的方式。氯化钾输液效果明显，但高浓度的钾离子有心脏毒性，所以应该限制输液的浓度和速度。而口服缓释片安全但速度较慢，不应单独使用。
钾离子输液速度必须小于0.5mEq/kg/hr。
钾离子输液浓度可以按照下表，但如果不能频繁监测钾离子，则宜少不宜多。
血浆钾离子浓度mmol/l
输入液体钾离子浓度meq/l
每100ml液体加入的10%kcl量(ml)
>5.5
-
3.5-5.5
20
1.49
3-3.4
30
2.24
2.5-2.9
40
2.99
2-2.4
50
3.73
<2
4.48
另外还需注意是否有严重的低磷血症。
另外继续使用开塞露和乳果糖直到完全清空肠内积粪为止。
使用DR判断何时停止导泻治疗。
胰岛素通路：根据体重将75单位的常规胰岛素注入500ml生理盐水中配成基础溶液（dog4.4IU/KGCAT2.2IU/KG)。
该犬初始血糖为337mg/dl
开始时使用150ml/h的速度输入胰岛素基础溶液
一小时后血糖降为314
再一小时后血糖降为239
此时我们将输液速度降到100ml/h
再2小时后血糖将至222
此时我们在胰岛素基础溶液中加入50%GLU溶液将其配成含2.5%GLU的胰岛素糖盐溶液继续以50ml/h的速度输液
在第一天每1-2小时监测一次血糖浓度，及时调整输液速度及液体含糖量。
输液速度取决于血糖浓度和变化速度灵活掌握。血糖浓度接近正常值或变化过快应降低速度使血糖尽量稳定。
输液含糖量使用下表：
血糖mg/dl
胰岛素标准溶液加糖量
>250
150-250
2.5%GLU
100-150
5%GLU
<100
5%GLU停胰岛素
第三天早上，该犬精神状态仍不佳，但DR显示肠内积粪已排空，停用导泻剂，并扔按第二天的输液方案治疗。至晚上开始出现转机，该犬开始进食纯肉湿粮。
第四天早上食欲尚可。除了常规管道正常输液外，我们将常规胰岛素定速输液治疗改为鱼精蛋白长效胰岛素皮下注射治疗。注射部位选取胸廓处皮下注射，每2小时监测一次血糖，每12小时监测一次血气，并绘制血糖曲线。
第五天由于前一天首次使用长效胰岛素，并未足量注射，是病患出现血糖不稳定，精神食欲出现下降。于是加大了胰岛素的剂量并积极治疗酸碱离子失衡。在第六天该犬恢复了精神食欲。
第7-9天继续使用长效胰岛素控制，并停止了常规输液治疗。同时继续描绘血糖曲线调整胰岛素注射剂量，使其血糖尽量稳定在100-250mg/dl之间。随后出院。
一周后复诊，主人告之精神食欲均正常，后肢无力的情况大为改善。告之仍然每天自行注射胰岛素，并定期复查血糖及糖化血红蛋白。
总结：
糖尿病酮血症是一种致命的糖尿病并发症，所有患畜都会有脱水，离子紊乱，代谢性酸中毒等症状，甚至同时并发胰腺炎，泌尿道感染，库兴氏综合症，肝脏问题，肾脏问题等。如何去改善脱水，调整离子和酸碱失衡，如何利用胰岛素去逆转生酮作用，降低糖原异生，是医者最需要考虑的问题。预后则取决于和酮血症同时并发的其他疾病的严重程度。