③避免剧烈咳嗽和用力排便：有诱发脑疝的危险
◆已发生便秘者切勿用力屏气排便，可用缓泻药或低压小量灌肠通便，避免高压大量灌肠。
④控制癫痫发作：癫痫发作可加重脑缺氧和脑水肿。
3.脱水治疗的护理
②利尿药（速尿）
4.应用肾上腺皮质激素：地塞米松
◆通过改善血－脑脊液屏障通透性，预防和治疗脑水肿，并能减少脑脊液生成，使颅内压下降。
5.冬眠低温疗法：适用于严重脑水肿、中枢性高热病人。
◆应用药物和物理方法降低体温，使病人处于亚低温状态，降低脑耗氧量和脑代谢率，减少脑血流量，减轻脑水肿。
①先滴注冬眠药物，待病人进入冬眠状态，方可开始物理降温。
注意：若未进入冬眠状态即开始降温，病人的御寒反应会出现寒战，使机体代谢率增高、耗氧量增加，反而增高颅内压。
②降温速度
以每小时下降1℃为宜，体温降至肛温32~34℃较为理想，体温过低易诱发心律失常。
④停止治疗时先停物理降温，再逐渐停用冬眠药物（于开启时相反），任其自然复温。
第二节急性脑疝
颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力大于邻近分腔的压力，部分脑组织被挤入颅内生理空间或裂隙→脑疝。
脑疝是颅内压增高的危象和引起死亡的主要原因。
（一）解剖概要
颅腔被小脑幕分成幕上腔和幕下腔。中脑在小脑幕切迹裂孔中通过。
颅腔与脊髓腔相连处的出口称为枕骨大孔。
（二）病因及分类
原因：颅内血肿、脓肿、肿瘤、寄生虫病及各种肉芽肿性病变。
1.小脑幕切迹疝（颞叶沟回疝）
2.枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）
小脑幕上方的颞叶沟回、海马回向幕下移位。
◆疝入的脑组织压迫中脑的大脑脚，并牵拉动眼神经引起锥体束征瞳孔变化。
2.枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）。
由小脑扁桃体经枕骨大孔向椎管内移位。
（三）临床表现
1.小脑幕切迹痛
典型表现：颅内压增高＋进行性意识障碍。
患侧瞳孔最初有短暂缩小，以后逐渐散大，直接或间接对光反应消失。
◆病变对侧：肢体瘫痪、肌张力增加、腱反射亢进、病理征阳性。
◆继续发展：深度昏迷，双侧眼球固定及瞳孔散大、对光反应消失，四肢全瘫，去皮质强直，最后呼吸心搏停止死亡。
2.枕骨大孔疝：缺乏特异性表现，易误诊。早期危及生命。
◆病人剧烈头痛，反复呕吐，颈项强直或强迫体位，生命体征改变出现较早，意识障碍出现较晚。
◆当延髓呼吸中枢受压时，病人早期即可突发呼吸骤停而死亡。
◆因脑干缺氧，瞳孔可忽大忽小。
（四）治疗原则
2.手术减压：脑脊液分流术、侧脑室体外引流术等。
（五）急救护理
1.紧急处理
①保持呼吸道通畅并吸氧，呼吸功能障碍者，立即气管插管进行辅助呼吸。
②立即静脉快速输入甘露醇、地塞米松、呋塞米等，以暂时降颅内压
③同时紧急做好术前检查和手术前准备。
2.病情观察：意识、生命体征、瞳孔和肢体活动。
①意识：反映了大脑皮质和脑干的功能状态，是分析病情进展的重要指标
②生命体征常有“二慢一高”现象
③瞳孔：判断病变部位；病侧瞳孔先小后大，对光反应迟钝或消失，小脑幕切迹疝。
第十五章颅脑损伤病人的护理
第一节颅骨骨折
大纲
颅顶部骨折：易形成硬脑膜外血肿
颅底骨折：易形成脑脊液漏
（二）临床表现
1.颅盖骨折
①线形骨折
②凹陷骨折：触诊多可确定，但小的凹陷骨折需经X线摄片才能发现。凹陷骨折的骨片陷入颅内，使局部脑组织受压或合并有颅内血肿。
2.颅底骨折
颅底骨折常伴有硬脑膜破裂引起脑脊液外漏或颅内积气，视为内开放性骨折。
X线摄片检查价值不大，CT有诊断意义。
①颅前窝骨折：
表现为眼睑青紫，眼结膜下出血，俗称“熊猫眼征”、“兔眼征”，鼻和口腔流出血性脑脊液，可合并嗅神经和视神经损伤。
②颅中窝骨折：
在耳后乳突区皮下出现淤血。脑脊液漏从外耳道流出（耳漏）鼓膜未破，则可沿咽鼓管入鼻腔形成鼻漏；可损伤面神经和听神经。
③颅后窝骨折：
在耳后及枕下部出现皮下瘀斑，偶有第9~12对脑神经损伤。
（三）治疗原则
1.颅盖骨骨折
凹陷范围超过3cm、深度超过1cm，兼有脑受压症状者，手术整复或摘除陷入的骨片。
2.颅底骨折：本身无特殊处理，重点是预防颅内感染。
3.脑脊液漏一般2周内愈合。4周不自行愈合者，做硬脑膜修补术。
（四）护理措施
1.脑脊液漏的护理
（1)预防逆行性颅内感染：
①每天2次清洁、消毒鼻前庭或外耳道，避免棉球过湿导致液体逆流颅内
②在外耳道口或鼻前庭疏松放置干棉球，棉球渗湿及时更换，并记录24小时浸湿的棉球数，以此估计漏出液量
③应用抗生素和破伤风抗毒素，预防颅内感染
④4个禁忌：
◆禁忌：鼻腔、耳道的堵塞、冲洗和滴药
◆严禁：经鼻腔置胃管、吸痰及鼻导管给氧
◆禁忌：做腰椎穿刺
◆避免：用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力排便，以免颅内压骤然升降导致气颅
（2)促进脑脊液外漏通道早日闭合：
◆神志清醒：取半坐卧位，目的是借助重力
作用使脑组织移向颅底，使脑膜逐渐形成粘连而封闭脑膜破口。
◆昏迷者：床头抬高30°，患侧卧位。
2.病情观察
注意有无颅内感染或颅内压增高症状。
若脑脊液外漏多，可使颅内压过低而导致颅内血管扩张，出现颅内低压综合征：剧烈头痛、眩晕、呕吐、厌食、血压偏低。
第二节脑损伤
原发性脑损伤：暴力作用于头部时立即发生的脑损伤，如脑震荡、脑挫裂伤。
一、脑震荡
头部受到撞击后，立即发生一过性神经功能障碍。
（一）临床表现及诊断
对往事记忆清楚→逆行性健忘。
（二）治疗原则
脑震荡无需特殊治疗，应卧床休息1~2周，给予镇静药等对症处理，病人多在2周内恢复正常。
二、脑挫裂伤
1.脑挫伤：脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整者；
2.脑裂伤：软脑膜、血管及脑组织同时破裂，伴有外伤性蛛网膜下隙出血。
两者常同时存在，故合称为脑挫裂伤。
2.局灶症状：如语言中枢损伤出现失语，运动区受损伤出现锥体束征等。
3.头痛、呕吐：合并蛛网膜下腔出血时可有脑膜刺激征阳性，脑脊液检查有红细胞。
4.颅内压增高与脑疝
因继发脑水肿和颅内出血引起颅内压增高，可使早期的意识障碍或偏瘫程度加重，或意识障碍好转后又加重。
5.CT或MRI检查
1.非手术：保持呼吸道通畅，防治脑水肿，加强支持疗法和对症处理等治疗。
2.手术：病情恶化出现脑疝征象时，需手术开颅做脑减压术或局部病灶清除术。
三、颅内血肿
◆颅内血肿是颅脑损伤中最常见的继发性脑损伤。
1.急性血肿（3天内出现症状）
2.亚急性血肿（伤后3日～3周出现症状）
3.慢性血肿（伤后3周以上才出现症状）
按血肿所在部位分：硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿。
1.硬脑膜外血肿
大多属于急性型。CT：颅骨内板与脑表面之间有双凸镜形成或弓形密度增高影，常伴有颅骨骨折和颅内积气。
意识障碍有3种类型：
①典型的意识障碍：伤后昏迷有“中间清醒期”
②原发性脑损伤严重，伤后昏迷持续并进行性加重。
③原发性脑损伤轻，伤后无原发性昏迷，至血肿形成后始出现继发性昏迷。
2.硬脑膜下血肿
①急性硬脑膜下血肿：脑实质血管破裂所致。因多数与脑挫裂伤和脑水肿同时存在，故表现为伤后持续昏迷或昏迷进行性加重，少有中间清醒期，较早出现颅内压增高和脑疝症状。
CT：颅骨内板与脑表面之间有高密度、等密度或混合密度的新月形或半月形影。
记忆：花前月下
总结：重要对比（外一下）
②慢性硬膜下血肿：
◆较少见，好发于老年人，病程较长。
◆表现：主要表现为慢性颅内压增高症状，血肿压迫所致的局灶症状和体征
◆CT：颅骨内板下低密度的新月、半月或双凸镜形影
3.脑内血肿
多因脑挫裂伤导致脑实质内血管破裂引起，表现与脑挫裂伤和急性硬脑膜下血肿的症状很相似。
CT：圆形或不规则血肿影，周围水肿。
颅内血肿一经确诊，原则上手术治疗，手术清除血肿，并彻底止血。
四、颅脑损伤的护理
（一）护理措施
1.现场急救
首先抢救危及生命的伤情，颅脑损伤救护时应做到保持呼吸道通畅，注意保暖，禁用吗啡止痛（抑制中枢）。
开放性损伤有脑组织从伤口膨出时，在外露的脑组织周围用消毒纱布卷保护，再用纱布架空包扎，避免脑组织受压，并及早使用抗生素和破伤风抗毒素（TAT).
2.一般护理
①体位：
◆意识清醒者：斜坡卧位，有利于颅内静脉回流。
◆昏迷病人或吞咽功能障碍者：侧卧位或侧俯卧位，以免呕吐物、分泌物误吸。
②营养支持：昏迷病人须禁食，早期采用胃肠外营养。每天静脉输液量在1500~2000ml，其中含钠电解质500ml，输液速度不可过快。
③降低体温
④躁动的护理：须查明原因及时排除，切勿轻率给予镇静药，以免影响观察病情。对躁动病人不可强加约束，避免因过分挣扎使颅内压进一步增高。
3.保持呼吸道通畅
◆及时清除咽部的血块和呕吐物，并注意吸痰，舌根后坠者放置口咽通气管，必要时气管插管或气管切开。
◆保持有效地吸氧，呼吸换气量明显下降者，应采用机械辅助呼吸。
4.严密观察病情及早发现脑疝
（1)意识状态：5位客人4朵花，3人去了剩2人
格拉斯哥昏迷计分法（GCS-4眼5语6运动）
最高15分意识清醒，＜8分昏迷，分数越低越严重。
（2)生命体征：
为了避免病人躁动影响准确性，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。
◆出现“两慢一高”，同时有进行性意识障碍，是颅内压增高所致的代偿性生命体征改变
◆下丘脑或脑干损伤：中枢性高热
◆伤后数日出现高热：继发感染
（3)瞳孔：形状、大小和对光反射
①立即出现一侧瞳孔散大：原发性动眼神经损伤
②伤后瞳孔正常，以后一侧瞳孔先缩小继之进行性散大，并且对光反应减弱或消失，小脑幕切迹疝的眼征
③双侧散大，对光反应消失、眼球固定伴深昏迷或去皮质强直，临终前的表现。
（4)锥体束征：
◆受伤当时已出现，且不再继续加重，原发性脑损伤
5.减轻脑水肿、降低颅内压：高渗脱水药、利尿药、肾上腺皮质激素。
6.预防并发症：如压疮、关节僵硬、肌肉挛缩、呼吸道和泌尿系感染。
7.手术前后的护理
①手术前2小时内剃净头发。
②手术后体位，避免切口受压：
◆小脑幕上开颅手术后：健侧或仰卧位
◆小脑幕下开颅手术后：侧卧或侧俯卧位
第十六章颈部疾病病人的护理
第一节解剖生理概要
（一）解剖
一、做吞咽动作时，甲状腺随之上下移动，鉴别颈部肿块是否与甲状腺有关。
1.动脉
◆甲状腺上动脉：颈外动脉
◆甲状腺下动脉：锁骨下动脉
2.静脉：甲状腺上、中、下静脉
3.淋巴：汇入颈深淋巴结
神经：十分重要
1.喉上神经
①内支（感觉支）：分布于喉黏膜，若损伤，饮水呛咳
②外支（运动支）：环甲肌，使声带紧张，若损伤，声调降低
2.喉返神经：支配声带，在处理甲状腺下动脉时避免损伤。
①一侧损伤：声音嘶哑，可由健侧声带代偿而恢复
②两侧损伤：两侧声带麻痹失声、呼吸困难，甚至窒息。
重要小结
1.喉上神经损伤。
①内支：感觉支，饮水呛咳
②外支（甲上动脉）：运动支，声调降低
2.喉返神经（甲下动脉）
①一侧：声音嘶哑
②两侧：失声、呼吸困难，窒息。
（二）生理合成、贮存和分泌甲状腺素
1.分泌甲状腺素
①四碘甲状腺原氨酸（T4,90%)
②三碘甲状腺原氨酸（T3,10%)，主要作用。
2.主要作用：
①增加全身组织细胞的氧耗量和热量产生，促进蛋白质、脂肪、糖类的分解。
②促进生长发育和组织分化。
③影响体内水的代谢。
大脑皮质－下丘脑－垂体－甲状腺轴控制系统
第二节甲状腺功能亢进症（甲亢）
由于各种原因导致正常甲状腺素分泌的反馈，控制机制丧失，循环中甲状腺素过多，全身代谢亢进。
（一）病因
1.原发性甲亢：自身免疫性，突眼。
2.继发性甲亢和高功能腺瘤，结节本身自主性分泌紊乱有关。
（二）病因与分类－－总结
（三）外科治疗
甲状腺大部切除术，最常用而有效的疗法。
手术治疗指征：
①继发性甲亢或高功能腺瘤
②中度以上的原发性甲亢
③腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿
④抗甲状腺药物或1311治疗后复发者或长期坚持用药有困难者
记忆：原发中度继复发，胸骨后面腺瘤大
手术禁忌证
①青少年病人
②症状较轻者
③老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术治疗者
1.术前准备：保证手术顺利进行和预防甲状腺术后并发症的关键。
（1)心理护理：精神过度紧张或失眠者，镇静催眠药
（2)术前检查：除全面的体格检查和必要的化验检查外，还包括颈部透视或摄片、心电图检查、喉镜检查、测定基础代谢率、检查神经肌肉的应激反应。
◆基础代谢率：了解甲亢程度，选择手术时机。
BMR=(脉率＋脉压）－111
◆喉镜：确定声带功能
◆颈部透视或摄片：了解气管受压情况
（3)药物准备：降低基础代谢率十分重要
①碘剂
口服复方碘化钾溶液，每日3次，第1日每次3滴，第2日每次4滴，依此逐日每次增加1滴至每次16滴为止，然后维持此剂量。
2~3周后甲亢症状得到基本控制（病人情绪稳定，睡眠良好，体重增加，脉率＜90次／分，脉压恢复正常，基础代谢率在＋20%以下），便可进行手术。
②硫脲类＋碘剂
先用硫脲类药物，待甲亢症状得到基本控制后停药，改服2周碘剂，再行手术。
为什么服用硫脲类药物后，必须加碘剂？
答：◆硫脲类：甲状腺肿大充血，手术时极易发生出血，增加手术困难和危险。
◆碘剂：
①抑制蛋白水解酶，减少甲状球蛋白的分解，从而抑制甲状腺素释放。
②还能减少甲状腺的血流量，减少腺体充血，使腺体缩小变硬。
补充：凡不准备施行手术治疗的甲亢病人均不能服用碘剂，为什么？
碘剂不能抑制甲状腺素的合成，因此一旦停服后，将使甲亢症状重新出现、甚至加重。