一、充分认识医保档案管理工作的重要性
1.医保档案是医保发展的历史凭证
2.医保档案是维护参保人员合法权益的重要体现
每个参保者从办理参保手续之日起，到退休直至死亡，数十年的参保缴费、待遇享受，都需要建立完整的医保档案来记录。在我们实际工作中经常遇到有的参保人员既参加了基本医疗保险又参加了商业保险，出现两头报销的情况，参保人员当时不知道要将发票、医疗费用明细清单、住院出院小结等资料复印下来，事后就需要到医保经办机构来调阅档案；还有的参保人员转外诊到外地大医院治疗，待病情稳定后转到参保地进行康复性治疗，而参保地医院的医生往往需要参照参保者当时在外地医院的诊断、用药情况作出新的诊断，这时也需要参保者到医保经办机构调阅档案；参保人员办理医保退休手续需要调阅档案等等。
3.医保档案是领导作出科学决策的重要依据
随着医保事业的不断发展，档案数量的增多，档案承载的信息量也在不断增加，医保各项政策的制定、调整、完善都需要充分、完整、高质量的资料，领导如果在决策前准确掌握了第一手资料，就能开阔决策视野、增强决策的前瞻性、提高决策的效率，从而作出符合实际的、科学的、切实可行的决策。医疗保险管理主要是对医保基金的管理。科学、规范的档案，有利于数据统计、会计核算和基金收支分析，可以及时向领导报告基金运行情况，有利于领导作出科学的决策。
二、当前医保档案管理中存在的主要问题
1.档案意识淡薄，业务水平不高。有些工作人员对档案是不可再生的宝贵信息资源的认识程度不够，对档案管理的知识所知甚少，仅考虑个人或科室平时工作的方便，经常将一些重要的档案资料随意存放在科室里，导致日常许多有价值的档案丢失或者损坏。档案管理人员业务不精通，缺乏系统的档案知识培训，出去交流学习的机会不多，致使档案管理工作许多的新的做法和经验得不到及时的学习和借鉴。许多档案管理人员的管理水平仍停留在经验上，思想观念和管理水平跟不上时代的发展。
2.档案基础设施投入不足，现代化管理水平不高。良好的档案基础设施，是档案信息化管理的重要条件。一些单位由于办公用房紧张，致使档案用房狭小，不符合档案保管的标准。另外，有的医保经办机构档案管理设备陈旧，计算机、扫描仪、复印机、互联网等现代化办公设备都没有配备到位，更不谈上使用档案管理软件对档案进行科学规范的管理，这些都制约了医保档案事业的发展。
三、对医保档案管理的一些设想
3.建立健全档案管理机制，夯实档案管理基础。各医疗保险经办机构要结合自身组织架构、建立由专人负责的档案管理工作小组，设立专职档案管理人员，加强对档案工作的管理。在设立专职档案管理人员的同时，协调内部各部门配备兼职档案员，共同负责做好医保各类档案的收集和传递。形成上下配合、左右协作、纵横交织的档案管理网络体系。这样不仅可以有效防止档案资料的流失，而且可以切实提高档案管理的质量和效率。
4.加大档案管理信息化建设力度，提高档案管理水平。进一步完善电子档案，将参保单位、参保人员、医疗待遇享受、门诊慢性病资料、定点管理信息等档案进行数字化。充分利用计算机在档案管理工作中的作用，运用计算机对档案进行收集、整理、编制检索工具、内容介绍和编制目录，还可用于库房的管理。
1库表设计-规范
以个人档案信息为业务起点，个人信息关联到个人缴费、个人帐户、个人结算，以此为基础，展开系统基金流，系统开发。基金征收、入帐是基金收入，个人零星报销、医院（药店）结算是基金支出。个人费用明细是基金支出的原始凭证，也是参保人员的健康数据。这样，规范了业务加强了基金管理，也可以对参保人员构成、对就诊人群、发病病种、药品费用及构成进行分析，为医保决策提供重要依据。
在表设计中，考虑到退休人员社会化管理，城镇职工个人综合指标中，要有所在社区、社会保障卡、开户银行及银行帐号。建立参保人员健康档案表，用于管理参保人员的健康信息和参保人员违规情况等。建立特殊病种人员选择定点医疗机构表，用于参保人员在定点医疗机构就医实时结算。构建特殊病种人员特殊用药表，由病种信息表KA06疾病编码、药品目录信息表KA02药品编码、诊疗项目信息表KA03诊疗项目编码。
为提高参保人员待遇，往往费用分段计算报销，如区分为基本医疗保险和大病医疗救助，对个人负担较重的实行二次补偿，设立门诊特殊病种、门诊慢性病并进行相应的统筹报销，以及正在探索的总额预算、单病种结算等费用结算方式，都要体现在费用结算的库表中，所以对(基本医疗保险结算费用信息表KC24)表进行适当调整，便于系统开发和应用以及费用分析。以基本医疗保险个人应缴实缴明细信息表(KC03)基本医疗保险结算费用信息表KC24为基数，按财务要求建立财务收支明细表，基金、摘要、金额的财务模式。
2应用系统-效率
2.1医疗保险中心管理信息系统
1）基本档案管理
2）医保基金管理
本模块主要针对单位和个人基金征收表，是整个基金收入部分，所有计算交系统后成，同时生成个人帐户和待遇(基本医疗保险个人应缴实缴明细信息表KC03，基本医疗保险个人帐户信息表KC04)。对人员及单位变更产生的基金征缴变化要进行有效的处理，对基金征缴情况要实时掌握并有预警功能，对单位个人欠缴情况进行实时分析，有效地提高基金的征缴费率。对以灵活就业人员参保的，通过银行代收费，简化业务程序，提高经办效率。本模块产生征收数据，让参保人员待遇享受。主要有单位申报，单位到帐及待遇享受，个人申报，个人银行代收申报，个人申报入帐及待遇，个人票据打印，银行数据接收及待遇享受。
3）审核结算管理
本模块是对定点医疗机构按实上传的参保人员就诊医疗数据进行真实性可行性审核，以确定定点医疗机构及参保人员的医疗费用是否合理，医保基金是否可以支付。主要功能有基金对帐，费用分类功能，基金结算，费用统计。
4）零星结算管理
本模块是参保人员长居外地及转外就医、门诊特殊病种、特殊情况零星报销，是内控点。在参保人员正常享受待遇的前提下，根据参保人员提交的就医材料，生成报销数据。要求按参保人员就诊明细录入费用，按“三目录”自动生成个人自费、个人自付部分，再按“二定点”生成最终结算数据。主要有：费用录入功能，费用审核功能，费用结算功能。
5）医疗管理
本模块所涉及到的都是基础库表，是整个医疗保险费用支出的结算依据。是对“二定点”“三目录”等基本表的管理。主要有定点医疗机构(药店)管理，药品目录管理，特殊病种人员管理及特殊病种用药管理，病种管理，医保医生管理，项目(服务设施)目录管理，定点医疗机构(药店)三个目录对照管理，是内控的重点。
6）IC卡(社会保障卡)管理
本模块是对IC卡管理，以保证参保人员个人待遇享受，是实现“一卡通”的重要工作。IC卡要求防磁、防静电、抗破坏力强，数据存储安全性能高，为每个参保人员制作一张IC卡用于存放参保人员基本信息，在使用时进行身份确认。功能有制卡、挂失、解挂和补办，个人IC卡加密。
7）决策报表系统
本模块所涉及的表都是从基础表中所生成的决策分析数据。主要分析参保人员构成，基金征收，基金支付，药品构成等。
8）财务管理
本模块是基金流。首先从基金征收表生成财务收入，从个人帐户支出、定点医疗机构(药店)支出-个人明细、个人报销支出、个人帐户利息等生成基金支出。
9）系统维护
10）公共服务
公众查询子系统是对外开放的查询系统，可以有多种查询方式，营业厅查询：可以查询办事流程，医保政策文件查询，组织机构查询，定点医疗机构、定点零售药店查询，单位查询（已缴费、欠费、滞纳金等），个人查询（个人账户），三个目录查询。
2.2定点医疗机构(药店)收费管理系统社区信息管理系统
定点医院收费管理子系统在定点医疗机构、药店、社区与医保中心机房之间建立通信，对在此定点医疗机构就诊的参保病人医疗费用、个人帐户、统筹基金进行管理，实时将医保人员就诊信息上传中心，保证参保人员及时享受到医保待遇。该子系统包括门诊管理、住院管理、医院信息查询、系统数据维护、系统管理、与医保中心进行数据通信等几个模块。定点药店收费管理子系统对在定点(刷卡)药店购药的参保病人提供医保待遇享受，以及在药店与医保中心之间建立通信，使参保人员可以实时使用个人帐户。分为医保药品收费管理、统计查询、药品信息管理、系统设置管理、系统通信管理等几个功能模块。本模块生成参保人员费用支出明细及定点医疗机构(药店)结算费用明细，并及时上传至医保中心机房。社区系统有居民参保档案登记，居民参保审核，居民缴费，居民缴费审核，居民住院。
2.3医保中心局域网与定点医疗机构(药店)社区进行数据交换系统(接口)及网络管理
C/S/S三层结构，TCP/IP通讯协议；小型机双机集群和大容量磁盘阵列作为医保中心的资源数据库服务器；远程磁带备份库实现灾难备份；应用服务器连接各定点医疗机构、药店、社区和银行、税务；防火墙隔离内部和外部网络。所有重要设备均建议采用双备份，以确保系统24小时不间断运行；配置网络管理软件加强网络管理；接口软件必须达到医疗消费数据真实性唯一性、医保系统的安全性、高效快捷的性能。