放射诊疗防护专项监督检查实施方案》
等四个专项整治实施方案的通知
各医疗卫生单位,县卫生和计划生育监督执法大队，局机关有关科室：
现将《蒙阴县医疗机构放射诊疗防护专项监督检查实施方案》、《蒙阴县住宿场所卫生专项整治实施方案》、《全县基层和民营医疗机构依法执业专项监督检查实施方案》和《全县农村生活饮用水卫生专项整治方案》等四个整治方案印发给你们，请认真遵照执行。
蒙阴县卫生健康局
2019年5月29日
蒙阴县医疗机构放射诊疗防护
专项监督检查实施方案
为加强我县放射卫生工作，进一步加大监督执法力度，提高放射诊疗机构依法执业意识和防护意识，保障受检者、放射工作人员和公众的健康权益，根据《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等法律法规和市卫健委《全市医疗机构放射治疗防护专项监督检查实施方案》，结合我县实际情况，在去年专项整治基础上，继续开展全县医疗机构放射诊疗防护专项监督检查工作。
一、监督检查范围和内容
（一）监督检查范围
以放射诊疗质量控制和治疗防护为重点，对辖区内所有开展放射诊疗工作的医疗机构进行检查。重点是使用医用电子加速器、钴-60远距离治疗机、伽玛刀、x刀、后装治疗机等设备开展放射治疗的医疗机构和开展其他放射诊疗项目的医疗机构。
（二）监督检查内容
1、《放射诊疗许可证》持证情况；
2、新建、改建、扩建放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价与审查情况，放射诊疗设备状态检测情况；
3、模拟定位机、放疗计划系统和放疗剂量仪等放射治疗质量控制设备的配置情况；
4、制订和执行放射诊疗质量保证管理制度情况；
5、对放射工作人员开展个人剂量监测、职业健康监护情况；
6、放射诊疗工作场所安全警示标志和设备安全联锁有效情况；
二、实施步骤和工作安排
（一）动员部署及医疗机构自查阶段（2019年6-7月）。各单位制定具体实施方案，组织本辖区内医疗机构根据方案的要求，对放射诊疗开展及防护工作情况进行自查。
（二）监督检查阶段（2019年8月—10月）。县卫生健康部门对各单位自查工作开展情况进行“明查暗访”，采取不通知、不听汇报、直接到单位、直接到现场的形式进行督查。对发现的问题，依法进行立案查处，对查处情况进行通报；对存在问题比较突出的单位，将约谈分管领导和具体负责人。
三、工作要求
附表：1、放射治疗防护现场检查表
2、放射治疗防护监督检查情况汇总表
3、放射诊疗设备监督检查情况汇总表
4、放射诊疗机构检查情况汇总表
5、放射诊疗工作开展情况汇总表
6、放射诊疗防护案件查处情况汇总表
7、放射治疗防护排查问题一览表
8、放射诊疗机构监督检查表
附表1
放射治疗防护现场检查表
医疗机构名称：统一社会信用代码:
1放射治疗项目
序号
项目名称
备注
2放射治疗许可情况
2.1是否有《放射诊疗许可证》：是□，否□；
2.2开展的放射治疗项目是否与《放射诊疗许可证》一致：是□，否□，。
3管理组织与制度
3.1对放射治疗及放射性同位素安全管理工作是否有正式的制度文件：是□，否□，；
3.2是否制定放射治疗质量保证方案：是□，否□，不规范□，；
3.3放射治疗操作规范、规程是否制定：是□，否□；
3.4制度、方案等文件是否符合法律、法规、标准和实际工作情况，并根据实际情况及时修订：是□，否□；
3.5实际工作是否落实了制度和方案的内容：是□，否□，不规范□，；
4放射治疗工作场所安全与防护管理
4.1放射治疗建设项目是否进行预评价：是□，否□；
4.2放射治疗设项目是否进行控制效果评价：是□，否□；
4.3放射治疗建设项目是否进行竣工验收：是□，否□；
4.4放射治疗应急开关是否有效：是□，否□；
4.5放射治疗机房防护门是否安装防挤压设施：是□，否□，是否有效：是□，否□；
4.6放射治疗机房是否安装通风设施：是□，否□，是否有效：是□，否□；
4.7是否委托放射卫生技术服务机构对放射治疗工作场所防护开展定期检测：是□，否□；
检测结果是否合格：是□，否□，；
4.8在工作场所的控制区进出口处，是否按规定设置电离辐射警告标志和工作指示灯并设置必要的文字说明：是□，否□；在患者候诊区域是否张贴射线对健康具有危害的告知内容以及严禁无关人员进入控制区的告知用语：是□，否□，不规范□，。
5质量保证
5.1新安装、维修或更换重要部件后的设备，是否进行验收检测：是□，否□；
5.2使用中的放射治疗设备，是否每年进行状态检测：是□，否□，检测项目是否合格：是□，否□；
5.3使用中的放射治疗设备，是否进行稳定性检测（如日检、周检、月检等）：是□，否□；
5.4是否按要求配备开展放射治疗工作时用于质量保证的专业设备：是□，否□；
①剂量仪有（）无（）②治疗计划系统有（）无（）
③模拟定位机有（）无（）④CT模拟机有（）无（）
⑤水箱有（）无（）；
[选填“有”项，在（）内填写具体数量)]
5.5放射治疗剂量仪是否定期进行检验或校准：是□，否□。
6放射工作人员管理
6.1开展放射治疗配备的工作人员数量:
肿瘤医师（）、医学物理人员（）、放射治疗技师（）和其他人员（）；
6.3放射工作人员是否进行上岗前、岗中和离岗时的职业健康检查且体检结果符合要求：是□，否□，；
6.4放射工作人员是否按规定进行放射防护知识培训：是□，否□。
检查人:检查日期:被检查人确认:
填表说明:
1、本表中填”否”、“不规范”选项，后面带有下划线的，应在下划线上描述不符合的具体情况及原因，如许可情况填“否”，应说明具体是哪项未经许可。
2、1中的“项目名称”是指立体定向（X刀）治疗、立体定向（γ刀）治疗、医用加速器治疗、质子治疗、中子治疗、钴-60机治疗、后装治疗、深部X射线机治疗、重离子治疗及其他放射治疗项目。
附表2
放射治疗防护监督检查情况汇总表
单位（盖章）：开展放射治疗机构数：
检查项目
设备名称
数量
设备情况
加速器
医用直线加速器
射波刀
螺旋断层治疗装置（TOMO）
回旋加速器
立体定向治疗
系统
X刀治疗
γ刀治疗
后装机
铱192
锎252
钴-60
钴-60机治疗
中子治疗
质子治疗
重离子治疗
深部X射线机治疗
其他治疗
质控设备
治疗计划系统（TPS）
剂量仪
水箱
人员状况
肿瘤医师
医学物理人员
放射治疗技师
其他人员
填报人：审核人：
附表3
放射诊疗设备监督检查情况汇总表
单位：
放射诊疗设备名称
放射诊疗设备台数
X射线摄影机
影像增强器透视机
数字胃肠机
计算机X射线摄影机（CR）
数字X射线摄影机（DR）
CT
乳腺CR
乳腺DR
牙片机
口腔全景机
口腔CT
数字减影血管造影X线机（DSA）
小C
移动X射线摄影机
核医学
附表4：
放射诊疗机构检查情况汇总表
检查内容
检查数量
检查单位数
放射工作人员未进行职业健康检查或健康检查不全单位数
个人防护用品配备不全单位数
未使用个人防护用品单位数
未进行个人剂量监测或监测不全单位数
设备未经许可开展放射诊疗活动单位数
吊销许可（资质）单位数
附表5
放射诊疗工作开展情况汇总表
单位（盖章）：开展放射诊疗的医疗机构总数：
项目
情况
立体定向
（X刀）治疗
（γ刀）治疗
医用加速器治疗
中子
治疗
后装
其他放射
介入放射学
X射线影像诊断
开展放射诊疗机构数
备注：
放射诊疗防护案件查处情况汇总表
单位（盖章）：
监督检查数（家）
案件查处情况
追踪复查情况
给予警告家数
罚款
家数
（万元）
发出卫生监督意见书家数
移交其他部门家数
追踪复查家数
消除隐患家数
放射治疗
填表说明：“发出卫生监督意见书家数”指未进行行政处罚，仅发出卫生监督意见书的单位数。
附表7
放射诊疗防护排查问题一览表
医疗机构名称
存在问题
查处情况
整改措施
整改结果
填表说明：1、本表填写对象为在本县区专项检查中发现问题的医疗机构。
附表8：
放射诊疗机构监督检查表
内
容
检查
单位
放射工作人员职业健康检查情况
个人防护用品配备情况
个人剂量监测情况
未许可开展放射诊疗活动设备台数
未使用个人防护用品人次数
应查体（）人
实查体（）人
应配备套数
实配备（）套
应监测人数
实监测人数
蒙阴县住宿场所卫生专项整治实施方案
为提高全县住宿业卫生管理水平，规范住宿业经营单位的经营行为，保障广大群众的健康权益，按照国家、省、市卫健委工作部署，结合我县实际，特制定本方案。
一、整治目标按照《蒙阴县住宿场所卫生专项整治实施方案》的要求，突出标本兼治的原则，通过认真开展自查自纠，严格落实住宿场所法定代表人或经营者卫生安全第一责任人的责任。通过严肃查处违法违规执业行为，进一步规范住宿业卫生管理，切实维护人民群众健康权益，进一步提高全县住宿场所卫生管理水平。
二、整治内容
（一）卫生许可证：真实有效，醒目处悬挂。
（二）从业人员有效的健康合格证。
（三）卫生信誉度等级公示，醒目处悬挂。
（四）设置醒目的禁止吸烟警语和标志。
三、整治措施
（一）自查自纠与监督检查相结合。组织和指导辖区经营单位开展自查自纠，强化公共场所卫生管理主体责任的落实，并通过监督检查，帮助发现问题和隐患，依法查处违法违规行为，促进问题整改落实。
（二）与量化分级管理工作相结合，落实卫生信誉度等级动态管理机制及卫生信誉度等级公示要求。
（三）按照国家随机监督抽查任务要求开展住宿场所床上卧具、毛巾、茶具等卫生检测，将抽查结果信息和行政处罚信息通过网站依法向社会公开。
（四）加强信息通报和公示，将卫生监督检查结果及时通报有关部门，并通过电视、电台、报纸、网站、手机等媒体及时发布监督执法信息，培育社会共治良好氛围。
（四）总结上报阶段（10月）。各单位要认真总结专项整治中的经验和做法，同时根据要求汇总分析监督检查信息情况，并于10月10日前将住宿场所专项整治工作总结（包括强化场所落实主体责任的措施、住宿场所加强内部管理及自查的做法等创新监管措施情况及其他工作亮点）和报表，以书面和电子文档形式报县卫生和计划生育监督执法大队。
附表：1、2019年住宿场所专项整治监督检查表
2、2019年住宿场所专项整治监督检查结果汇总表
2019年住宿场所专项整治监督检查表
卫生信誉度等级:A□B□C□不予评级□未实施量化分级□
注：下表检查内容，达到检查内容所描述的全部要求，方可选“是”。
结果判定（单选）
制度及档案建立情况
1.制定客房服务（客房卫生清洁）操作规程
1是□2否□
2.制定公共用品用具清洗消毒保洁工作流程，工作流程符合规定要求
3.制定公共用品用具清洗消毒保洁制度
1是□
2制度有缺项（内容不全）□
3否□
有缺项或内容不全是指清洗、消毒、保洁三项不全
4.制定场所自身检查与检测制度
有缺项是指自身检查、检测两项缺一项
5.卫生管理制度完善，符合规范要求
6.设立卫生管理部门或者配备卫生管理人员，明确其卫生管理具体职责
以正式文件为准
7.建立卫生管理档案，现场配备卫生管理档案盒或档案夹
8.卫生管理档案资料完整，符合规范要求
卫生设施和清洁工具配置情况
9.清洁客房、卫生间的工具（如抹布、清洁刷等）分开专用，应有明显区别标示
无明显区别标示的也视为“否”
10.面盆、浴缸、坐便器、地面、台面等清洁工具分设，应有明显区别标示
无明显区别标示的也判为“否”
11.设置与经营规模相适应的清洗消毒间，能满足饮具、用具等清洗消毒保洁的需要
2否□
3有清洗消毒间，但不满足要求□
4.无公共用品，合理缺项□
制度执行情况
12.客房卫生清洁操作符合规程
13.严格执行公共用品用具清洗消毒保洁工作流程
3记录内容不完整□
4无公用杯具，合理缺项□
15.是否存在在客房内清洗消毒公共用品用具的情况
无公用棉织品的不统计在内，最终，检查单位总数减去16、17两项的单位数就是无公用棉织品的单位数
3交接验收记录不完整□
3无毛巾、杯具、床上卧具等公共用品，合理缺项□
4更换记录不齐全或有一种公共用品用具无更换记录□
19.是否存在重复使用一次性用品用具情况
3无一次性用品用具，合理缺项□
20.从业人员均参加了岗位卫生知识和操作规程培训学习和考核
21.设立的卫生管理部门或者配备的卫生管理人员认真履行职责，对本场所卫生工作情况开展经常性检查，完善卫生管理制度和卫生管理档案，加强卫生管理档案管理
卫生管理制度或（和）卫生管理档案不完善、无经常性检查记录的判为“否”
开展自查自纠工作情况
22.经营者对照上述检查内容开展自查工作，检查内容齐全，有自身检查记录
3检查内容不全□
23.针对存在的问题一一制定了整改措施，有记录
3仅部分问题有整改措施□
24.经营者对自查问题开展自纠自改，问题整改落实到位
3部分整改到位□
整改落实情况
25.对上次卫生监督机构提出的问题全部进行了整改，并整改到位
26.本次整治行动发现问题全部整改到位
3本次整治行动未发现问题□
2019年住宿场所专项整治监督检查结果汇总表
填表说明：本表“检查内容判定结果”中的1、2、3、4对应的是监督检查表中“结果判定”的1、2、3、4选项，本表填写相应选项的单位数。
辖区
单位总数（家）
检查单位数（家）
检查内容判定结果（家）
25项检查内容全部合格的单位数（家）
下达监督意见书单位数（家）
下达监督意见书份数（份）
责令限期改正单位数（家）
问题全部整改到位单位数（家）
立案
单位数（家）
处罚单位数（家）
罚款单位数（家）
罚款金额（万元）
1
2
3
4
—
落实
制度情况
11.要设置与其经营规模相适应的清洗消毒间，能满足饮具、用具等清洗消毒保洁的需要
24.经营者对自查问题开展自纠自改，落实整改措施
全县基层和民营医疗机构依法执业
为进一步规范医疗机构执业行为，维护人民群众健康权益，按照省卫生健康委等部门《关于印发<医疗乱象专项整治行动实施方案>的通知》（鲁卫医字〔2019〕2号）和《关于印发<临沂市卫生健康综合监督深化落实年活动实施方案>的通知》（临卫监督发〔2019〕1号）部署安排，经研究，决定在全县开展基层和民营医疗机构依法执业专项监督检查工作，现将有关事项通知如下：
一、工作目标
以习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神为指导，以保障人民健康为中心，强化基层和民营医疗机构依法执业意识，提高依法执业水平，严厉打击违反医疗卫生法律法规行为，探索建立联合整治医疗服务乱象的长效机制，进一步规范医疗服务市场秩序。
二、监督检查范围和内容
重点检查基层和民营医疗机构，特别是开展健康体检、医疗美容、生殖（不孕不育）、泌尿、皮肤（性传播疾病）、妇产、肿瘤、牙科、眼科等科目的医疗机构。
1、依法持证情况：重点检查执业登记、备案情况。是否存在超范围执业、出租出借《医疗机构执业许可证》的行为；医师是否存在出租、出借、转让《医师执业证书》行为等。
2、机构执业管理情况：重点检查医务人员、诊疗活动管理情况。是否存在聘用非卫生技术人员、违规开展禁止类技术（如免疫细胞治疗等）、违规开展干细胞临床研究和应用、未经备案开展限制类技术的行为；是否存在医疗机构空挂科目行为。
3、执业行为管理情况：重点检查医疗技术、手术开展情况、知情告知义务履行情况、医学证明文件开具情况等。是否存在非法开展器官、组织移植、出具虚假医学证明文件等行为。
4、村卫生室、乡村医生执业情况。重点检查执业许可、办案情况，严肃查处违规执业、非医师行医行为。
5、严厉打击、坚决取缔无证行医行为。
三、实施步骤和工作安排
（一）部署自查阶段（2019年6月-7月）
各单位结合当地实际制定具体实施方案，组织辖区内医疗机构对照专项监督检查内容开展自查。
（二）监督检查阶段（2019年8月－2019年10月）
各单位对辖区内开展健康体检、医疗美容、生殖（不孕不育）、泌尿、皮肤（性传播疾病）、妇产、肿瘤、牙科、眼科等服务的基层和民营医疗机构自查情况进行监督检查，督促整改落实。开展医疗市场监督巡查。县卫生健康局将组成督导组对各单位工作开展情况开展督导检查。
（三）总结报告阶段（2019年11月）
四、工作要求
附件：1、医疗机构监督检查表
2、基层和民营医疗机构依法执业专项监督检查工作汇总表
附件1
医疗机构监督检查表
医疗机构名称：医疗机构性质：公立□社会办□
医疗机构级别：一级医院□未定级□
医疗机构类别：综合医院□专科医院□中医类医院□妇幼保健院□乡镇卫生院□
健康体检中心￡门诊部□诊所□医务室□卫生站□村卫生室□
其他
检查结果
机构
资质
1.《医疗机构执业许可证》是否在有效期内
是□否□
2.《医疗机构执业许可证》是否按期校验
3.实际执业地点与登记地址是否一致
4.实际开展的诊疗科目与登记情况是否一致
5.是否在登记的范围内开展诊疗活动
6.是否不存在出租承包科室情况
医务
人员
1.医务人员是否取得相应的资质开展诊疗活动
抽查医师人，
资质合格人
抽查其他卫生技术人员人，资质合格人
每家抽查
不少于20人
2.核查医疗机构注册医务人员与实际在岗人员是否一致
挂证人
医学
文书
是否存在出具虚假检验、检查报告等情况
医疗
技术
1.是否开展禁止临床应用的医疗技术情况
2.是否开展限制临床应用的医疗技术
是否开展是□否□
如开展，请列清单并逐项填写是否经登记或备案
登记或备案是□否□
3.是否开展医疗技术临床研究
是否备案是□否□
是否告知患者是□否□
是否收取费用是□否□
干细胞临床研究或临床应用
1.是否开展干细胞临床研究
2.是否开展干细胞临床应用
如开展，请列清单
名称使用及医疗服务收费公示
1.医疗机构挂牌、使用、宣传的名称与登记名称是否一致
2.是否公示收费项目及收费标准
3.是否按公示收费项目及收费标准收费
抽查收费凭据份，符合份
健康体检
1.开展健康体检是否在《医疗机构执业许可证》副本备注栏中予以登记
2.开展外出健康体检是否经过备案
3.是否存在出具虚假或者伪造健康体检结果情况
美容
2.诊疗记录是否完整
3.美容主诊医师是否符合《医疗美容服务管理办法》规定的条件
4.开展医疗美容技术是否在核准登记范围内
妇科及母婴保健技术
1.是否取得《母婴保健技术服务执业许可证》从事相应的母婴保健技术
2.从事母婴保健技术服务的人员是否经考核备案
3.是否按照登记的母婴保健技术服务项目开展诊疗活动
4.是否在核准登记范围内开展不孕症诊疗
5.是否依法依规开展无痛人流等母婴保健技术
泌尿外科及性病诊疗
1.是否依法依规开展泌尿外科手术
2.开展性病诊疗是否在核准登记诊疗范围内
器官移植
是否存在非法开展器官、组织移植情况
是□否□未发现□
2.本次检查中是否发现涉嫌欺诈骗取医保行为
3.本次检查中是否发现医疗机构涉嫌违法生产、使用假冒伪劣药品行为
4.本次检查中是否发现其他涉嫌犯罪行为行为
5.本次检查中是否发现违法违规信息及网站、账号行为
注：此表供监督检查时使用。
陪同检查人：检查人：
附件2
基层和民营医疗机构依法执业专项监督检查案件查处汇总表
市
类别
辖区机构数
抽查机构数
抽检率
查处案件数
违法情形（件）
处理结果*
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
警
告
（件）
罚
款
没
暂停
执业
（家）
吊销诊疗科目
吊销许可证
吊销执业证书
（人）
移送或通报其他部门
医院
-
妇幼保健院
乡镇卫生院
健康体检中心
门诊部
诊所类
村卫生室
合计
个人
注：A、未取得《医疗机构执业许可证》擅自执业；B、逾期不校验《医疗机构执业许可证》仍从事诊疗活动；C、出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》；D、诊疗活动超出登记范围；E、未取得《母婴保健技术服务执业许可证》开展母婴保健技术服务；F、使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作；G、出具虚假证明文件；H：违规开展干细胞临床研究和应用；I、医务人员未取得执业资格开展诊疗活动；J、未取得《母婴保健技术服务考核合格证》从事母婴保健技术服务；K、其他。
*以《处罚决定书》、《案件移送书》或通报函送达数量为准。
全县农村生活饮用水卫生专项整治方案
为进一步强化农村生活饮用水卫生监管责任，切实保障农村居民饮水安全，根据《生活饮用水卫生监督管理办法》和省市农村公共供水管理有关规定，结合《全市农村生活饮用水卫生专项整治方案》要求，决定在全县开展农村生活饮用水卫生专项整治工作，并制定如下整治方案。
一、工作目的
按照“属地管理、依法整治、防管结合、保障民生”的工作方针，认真贯彻落实国家、省、市有关农村生活饮用水卫生管理等工作要求，强化卫生监管责任，促进制度落实见效，提高卫生管理水平，确保农村生活饮用水安全。
二、检查重点
（一）农村集中式供水单位卫生管理建档情况。农村公共供水摸底登记情况，监督覆盖率和建档率是否达到100%。供水单位卫生管理档案是否齐整、规范。
（二）农村集中式供水单位卫生管理情况。供水单位是否建立生活饮用水卫生管理制度，是否有专职或兼职人员负责生活饮用水卫生管理，供管水人员的健康检查及卫生知识培训情况，水源卫生防护状况等。
（四）水质检测情况。供水单位是否建立检验室，检验仪器设备和检验人员配备能否适应检验要求，日常开展的自检项目及频次情况，不具备检验能力或不能自检项目的委托检验情况等。
（五）违法单位行政处罚情况。是否给予违法单位行政处罚，行政处罚是否到位，是否通报水行政主管部门、当地政府或其他农村公共供水管理机构。
三、工作步骤
（二）监督检查阶段（8月-9月）。各单位对辖区内农村集中式供水单位开展监督检查工作，认真填写监督检查表（附表1）和汇总表（附表2）。对存在的问题提出整改要求和期限，并督促整改落实。县卫健局将适时组织人员对各单位工作开展情况进行督导检查。
（三）总结验收阶段（10月上旬）。各单位对监督检查工作进行全面总结，于10月10日前将工作总结和附表2（电子版）报县卫生和计划生育监督执法大队。
（一）提高认识，加强领导。各单位要高度重视此次整治工作，加强领导，结合当地实际，制定工作措施，明确分工，落实责任，精心组织，确保整治工作顺利实施。
（三）积极探索，务求实效。各单位要以此次整治活动为契机，加强农村生活饮用水卫生管理,全面掌握辖区内集中式供水单位卫生管理情况，建立健全供水单位卫生监管档案，加大监督整治力度。认真总结监督检查工作经验，探索农村生活饮用水卫生监管的有效模式，切实保障农村生活饮用水卫生安全。
附表1：农村生活饮用水卫生监督检查表
附表2：农村生活饮用水卫生监督检查结果汇总表(请使用电子版上报)
附表1：
农村生活饮用水卫生监督检查表
供水单位名称：
供水单位地址：
供水单位主管部门：
法人（负责人）：经营管理负责人：
供水类型（单选）：镇级公共供水单位村级公共供水单位
一、单位基本情况
1．水源类型：
2.从业人员总数：
3．直接供管水人员数（应持健康合格证明人数）
其中，制水人员数：检验人员数：
4．设计供水（立方米/日）：实际日供水量（立方米/日）：供水范围（km2）：供水人口（万人）：
二、卫生管理措施（在所选项前面的处打）
1．是否有卫生许可证：有无，卫生许可证号：
2．是否有专职或兼职人员负责饮用水卫生管理工作：有无
3．是否建立生活饮用水卫生管理制度：是否
4．取水点周围水源卫生防护措施：有，主要措施有：
无
5．取水点防护范围内污染源：有，主要污染源有：
6．生产区和单独设立的泵站、沉淀池及清水池的外围是否保持良好的卫生状况：是
否
7．直接供管水人员健康合格证明：实际持有效健康证明人。
8.直接供管水人员卫生知识培训情况：实际培训合格人。
输配水设备使用种，其中，索取有效批件的有种；
饮用水消毒设备（措施）使用台（种），其中，索取有效批件的有台（种）；
水化学处理剂使用种，索取有效批件的水化学处理剂有种。
10．是否配备满足净水工艺要求的水净化设备、设施：
是，净化设施、设备：正常使用或运转未使用或不能正常运转
水净化工艺（可多选）：混凝沉淀过滤其他（请注明）
11．是否具有消毒措施：
有，实施情况：正常使用或运转未使用或不能正常运转
消毒方式：消毒设备自动投加人工投加设备+人工投加
投加消毒剂：液氯漂白粉二氧化氯臭氧氯胺次氯酸钠其他（请注明）
12．是否建立消毒卫生管理制度及操作规程：是否
13.是否建立健全水质检验制度，定期对水源水、出厂水进行水质检验：是否
14．是否设立水质检验室：
是，检验室建设情况：有专业检验人员，人
日常自检开展哪些项目：
15．单位无检验能力或不能自检的项目是否委托有资质的检验机构定期进行水质日常检验：是否
三、检查结果
1.下达卫生监督意见书：是否；
2.给予卫生行政处罚：是否，罚款金额：元；
3、通报有关水行政主管部门、当地政府或其他农村公共供水管理机构。