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2022.04.25
静脉输血
静脉输血的目的
1.补充血容量
增加有效循环血量，改善心肌功能和全身血液灌流，提升血压，增加心输出量，促进循环。用于失血、失液引起的血容量减少或休克病人。
2.纠正贫血
增加血红蛋白含量，促进携氧功能。用于血液系统疾病引起的严重贫血和某些慢性消耗性疾病的病人。
3.补充血浆蛋白
增加蛋白质，改善营养状态，维持血浆胶体渗透压，减少组织渗出和水肿，保持有效循环血量。用于低蛋白血症以及大出血、大手术的病人。
4.补充各种凝血因子和血小板
改善凝血功能，有助于止血。用于凝血功能障碍(如血友病)及大出血的病人。
5.补充抗体、补体等血液成分
增强机体免疫力，提高机体抗感染的能力。用于严重感染的病人。
6.排除有害物质
一氧化碳、苯酚等化学物质中毒时，血红蛋白失去了运氧能力或不能释放氧气供机体组织利用。为了改善组织器官的缺氧状况，可以通过换血疗法，把不能释放氧气的红细胞换出。溶血性输血反应及重症新生儿溶血病时，也可采用换血治疗。为了排除血浆中的自身抗体，可采用换血浆法。
静脉输血的适应症
1.大量失血
主要是补充血容量，用于治疗因手术、严重创伤或其他各种原因所致的低血容量休克。
2.贫血或低蛋白血症
常因慢性失血、烧伤、红细胞破坏增加或清蛋白（白蛋白）合成不足所致。
3.重症感染
全身性严重感染或脓毒症、恶性肿瘤化疗后致严重骨髓抑制继发难治性感染者，当中性粒细胞低下和抗生素治疗效果不佳时，可考虑输入浓缩粒细胞以助控制感染。但因输粒细胞有引起巨细胞病毒感染、肺部合并症等副作用，故使用受到限制。
4.凝血异常
输入新鲜冰冻血浆以预防和治疗因凝血异常所致的出血。根据2000年卫生部输血指南建议：Hb>100g/L不需要输血；Hb<70g/L可输入浓缩红细胞；Hb为70~100g/L时，应根据患者的具体情况来决定是否输血。对于可输可不输的患者应尽量不输。
输血的禁忌症
血液制品的分类
血液制品分为全血、红细胞制品、血小板制品、血浆制品、其他类。
1、全血制品
（1）新鲜血：基本上保留血液原来各种成分，包括红细胞、白细胞、血小板等，一般指24小时内采集的血，最多不超过3日。
2、红细胞制品
（1）浓缩红细胞：将全血中的大部分血浆在全封闭的条件下分离出后剩余的部分所制成的血细胞成分血。
浓缩红细胞是外科常用成分输血制品，用以增加其红细胞，治疗贫血而血容量正常的病人。200ml全血可分离出1单位的浓缩红细胞，可提高血红蛋白5-7.5g/L或增高HCT1％-2％。
（2）洗涤红细胞：全血经离心后在无菌条件下首先分离出血浆并去除白细胞，再向红细胞内加入无菌生理盐水混匀，然后再离心去除残余的白细胞，如此反复洗涤3次最终去除98％以上血浆，90％以上白细胞、血小板，同时也去除了保存过程中产生的钾、氨、乳酸等代谢产物，保留了70％以上红细胞，最后加入生理盐水悬浮即可。
具有纯度高，把血浆中的抗体和补体以及一些免疫球蛋白均过滤掉了,多用于自身免疫性溶血性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿的患者等。
（3）辐照红细胞：在已分离好的红细胞基础上用一定剂量的放射线（χ射线、γ射线）最大程度地灭活活性淋巴细胞，最低限度减少有效血液成分的一种红细胞制剂。
（4）悬浮红细胞：全血经离心移去大部分血浆后，加入红细胞保存液制备而成。
是目前国内外应用最为广泛的一种红细胞制剂，适用于大多数需要补充红细胞，提高血液携氧能力的患者。
（5）去白细胞红细胞：在红细胞过滤的基础上再去除90％的白细胞。
多用在输血后产生的白细胞抗体的贫血患者、器官移植、血液透析、尿毒症患者，一般认为输注2个单位的该血液制品可使血红蛋白提高10g/L。
3、血小板制品
（1）手工血小板：通过低温离心机分离出来，可有效利用全血中的有效成分的血小板。
手工血小板无需特殊机器，只需要低温离心机和分浆夹即可，方法简单易操作，造价较低，但从400ml全血中只能提出2个单位的血小板，大约每2个单位的血小板只富含5.5×109个血小板，采集率低，不便于临床开展，因此我国大部分血站几乎不用此方法制作血小板。
（2）机采血小板：无菌条件下用血细胞分离机从单个供体内分离采集的血小板。
机采血小板由于具有浓度高和纯度高等优点，且红细胞、白细胞受污染少，受血者产生HLA抗体和血小板抗体的机会也相对减少，此方式采集的血小板数量及体积比较稳定，故大大减少了疾病传播的危险，但不足之处在于需要昂贵的仪器和输血管路，对于使用的采血袋以及各种原料的质量要求较高，大大增加了成本。
4、血浆制品
（1）普通冰冻血浆：保存期的全血或过期5天以内的全血经自然沉降或离心后分离出来的血浆，立即放入-30℃冰箱冰冻成快，从冰冻状态凝固开始一直持续到使用期前，有效期为5年。
普通冰冻血浆内含全部的稳定因子，但缺乏不稳定的凝血因子Ⅷ和Ⅴ，主要用于治疗Ⅷ和Ⅴ以外的的凝血因子缺乏受血者的治疗。
（2）新鲜冰冻血浆：用枸橼酸钠抗凝全血于6-8小时之内在4℃条件下离心，将血浆分出，并迅速在-30℃以下冰冻成块，于-20℃保存，从冰冻状态凝固开始一直持续到使用期前，有效期为1年。
包含有全部的凝血因子。
（3）病毒灭活血浆：通过物理或化学的手段使病毒蛋白的结果遭受破坏，让血浆中可能存在的病毒失去感染、致病和繁殖能力。
由于在灭活过程中部分凝血因子丢失，其血浆中的Ⅷ、纤维蛋白原等显著低于新鲜冰冻血浆。
5、其他血液制品
（1）冷沉淀：由新鲜冰冻血浆在2-6℃水浴中解冻，收集到的不溶沉淀物。
冷沉淀中主要含有Ⅷ因子、纤维蛋白原和VW因子，其中Ⅷ因子的含量不得少于80IU/袋，纤维蛋白原含量不得少于150mg/袋。
（2）人血白蛋白：是一种黄色或绿色至棕色的略粘稠的澄清液体，不易出现浑浊其主要成分包含人血白蛋白，辅料为辛酸钠、氨化钠、灭菌注射用水的一种注射药。
是一种注射用药，起主要作用是提供营养供给；增加血容量和维持血浆胶体渗透压；运输和解毒。需注意输注人血白蛋白后要用利尿药。
一张图读懂血液制品的种类和适应症
输血的临床指征
1、手术及外伤患者输血指征
2、内科输血指征
输血的流程
关于血型鉴定
1、交叉配血
交叉配血是确定能否输血的重要依据，两侧均不凝集可输血。
若献血人红细胞与受血人血清（主侧）发生凝集应禁止输血；
2、血型鉴定
血型鉴定原理
血型鉴定步骤
输血的注意事项
1、在取血及输血过程中，要严格执行无菌操作及查对制度。在输血时，一定要由两名护士根据需查对的项目再次进行查对，避免差错事故的发生。
2、血液取回后勿振荡、加温，避免血液成分破坏引起不良反应。
3、输入两个以上供血者的血液时，在两份血液之间输入0.9%氯化钠溶液，防止发生不良反应。
4、开始输血时速度宜慢，观察15分钟，无不良反应后，将流速调节至要求速度。对年老体弱、严重贫血、心衰患者应谨慎，滴速宜慢。
5、加强巡视，严密观察，注意有无输血反应并及时处理。
6、输血袋用后送输血科需低温保存24小时，以备患者在输血后发生输血反应时检查分析原因。
8、输血过程中如果没有发生输血反应，输血器进行毁形处理，按照感染性废物处理。
9、输血器需要每4小时进行更换一次。
常见输血反应及处理
1.发热反应
临床表现：最常见的早期输血并发症之一，发生率约为2%~10%。多发生于输血开始后15分钟~2小时内。体温可高达38~41℃，伴有寒战、出汗、恶心呕吐、皮肤潮红、心悸、头痛等，血压多无变化。
治疗措施：
1）停止输血，保持静脉通路，为寻找病因，须将输血前后血标本和输血器具等随时送检。
3）严密观察患者生命体征，每15~30分钟测体温、血压一次。
2.过敏反应
机制：多发生在输血数分钟后，也可在输血中或输血后发生，发生率约为3%。轻则皮肤瘙痒、红斑、荨麻疹、血管神经性水肿和关节疼痛；重则口唇发绀、呼吸困难、支气管痉挛喉头水肿、低血压、休克等。
1）轻则暂缓输血、严密观察，应用组胺药物。
2）重则停止输血，吸氧，保持静脉通路输液，注射肾上腺素等，必要时进行抗休克治疗。
3.溶血反应
机制：是最严重的输血并发症。虽然很少发生，但后果严重，死亡率高。该反应是指输血后发红细胞破坏，以ABO血型不合输注最多见，且反应严重，而Rh等血型不合输注引起的反应则较轻。根据溶血发生缓急分为急性反应和迟发性反应。
临床表现：
1）急性反应：腰背疼痛、脸色潮红、寒战发热、尿呈酱油色等，手术麻醉中发生原因不明的血压下降，伤口过度渗血等。
2）迟发性反应：多有输血史或妊娠史，输血后发生无其他原因的发热、贫血和黄疸等。
3）严重者可出现休克、DIC、肾衰。
1）立即终止输血，维持静脉通路，立即补液维持循环。
2）维持血压，抗休克，防止DIC，防止肾衰，时刻观察尿量，尿色，防止应激性溃疡，可应用保护胃黏膜的药物等。
3）严重病例应尽早进行血浆置换治疗
4.细菌污染
机制：反应虽发生率不高，但后果严重。病人的反应程度依细菌污染的种类、毒力大小和输入的数量而异。最常见的细菌是大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌等革兰阴性杆菌，少数为革兰阳性杆菌。
以高热、休克和皮肤充血为最常见特征，休克时皮肤潮红干燥。在全麻下手术的患者可能只有血压下降或创面渗血的表现，而无寒战与发热等。
治疗措施：立即停止输血，维持静脉通路，抗休克、防止DIC和肾衰，抗感染。
5.循环超负荷
机制：常见于心功能低下、老年、幼儿及低蛋白血症病人，由于输血速度过快、过量而引起急性心衰和肺水肿。大量快速的输注血液制剂极易造成循环负荷过重，重则死亡。
1）输血中或输血后1小时内突然呼吸急促、胸闷、端坐呼吸，头胀痛，可伴有面色苍白、发绀、皮肤湿冷、咳粉红色泡沫痰等。
2）肺部先有哮鸣音、后有湿罗音，肺水肿影像，颈静脉怒张、心音减弱等。
1）立即停止输血，取端坐位，双下肢垂于床沿下，氧气吸入。
2）根据病情应用镇静药物、快速利尿、平喘药物、强心药物、血管扩张药物、肾上腺皮质激素等。
机制：其发生与年龄、性别和原发病无关，其发生机制为供血者血浆中存在白细胞凝集素或HLA特异性抗体所致。
临床表现：易患人群为经产妇，最常发生在输血后1~6小时。早期出现与体位无关的突发性、进行性呼吸窘迫，血压下降，发绀，闻及肺细湿罗音，类似于ARDS。
治疗措施：立即停止输血，及时对症治疗，一般均需吸入高浓度氧，只要使SaO2﹥90%即可，48~96小时内病情缓解，肺功能完全恢复。
机制：是由于有免疫活性的淋巴细胞输入有严重免疫缺陷的受血者体内以后，输入的淋巴细胞成为移植物并增殖，对受血者的组织起反应。
临床表现：输血后10~14天起病，最短可在输血后2天，最长在输血后30天，以发热和皮疹最为常见，皮疹呈向心性红斑，很快向周身蔓延等，症状不典型，缺乏特异性。
治疗措施：至今仍无有效治疗手段，可应用大剂量肾上腺素、球蛋白或其他免疫抑制剂，治疗效果极差。
8.疾病传播
病毒和细菌性疾病可经输血途径传播。
9.免疫抑制
输血可使受血者的非特异免疫功能下降和抗原特异性免疫抑制：增加术后感染率，并可促进肿瘤生长、转移及复发，降低5年存活率。输血所致的免疫抑制同输血的量和成分有一定的关系，少于或等于3个单位的红细胞成分血对肿瘤复发影响较小，而输注异体全血或大量红细胞液则影响较大。
10.大量输血的影响
大量输血后（24小时内用库存血细胞置换病人全部血容量或数小时内输入血量超过4000ml)，可出现：
①低体温（因输入大量冷藏血）；
②碱中毒（枸橼酸钠在肝转化成碳酸氢钠）；
③暂时性低血钙（大量含枸橼酸钠的血制品）；
④高血钾（一次输入大量库存血所致）及凝血异常（凝血因子被稀释和低体温）等变化，当临床上有出血倾向及DIC表现时，应输浓缩血小板。
多数体温正常、无休克者可以耐受快速输血而不必补钙，提倡在监测血钙下予以补充钙剂。在合并碱中毒情况下，往往不出现高血钾，除非有肾功能障碍。此时监测血钾水平很重要。若血钾高又合并低血钙，应注意对心功能的影响。
其他与输血有关的知识
第一、关于输血速度问题：
1.一般情况下输血速度为5～10ml/min;
2.急性大量失血需快速输血时，输血速度可达50～100ml/min;
3.给某些有特殊情况的病人输血时须特别小心，或采取特殊措施。
（1）年老体弱、婴幼儿、心衰或冠心病患者输血时，一次输血量不可太大，输入速度必须缓慢（可在1～2ml/分），如有不适症状，须暂停输入或减慢速度，细心观察。
（3）输异型血时，输血速度必须缓慢，输血量不能过多。因为异型输血时，供血方的红细胞会和受血方的血清发生血液凝集，类似于过敏反应，危害很大。而缓慢少量输血时即使凝集了也会被血液流动冲走，不会堵塞血管，危害较小。
4.输血时应遵循先慢后快的原则，输血开始前15分钟要慢（2ml/min）并严密观察病情变化，若无不良反应，再根据需要调整速度；
6.输血过程中莫非氏滴管液面高度应在1/2～2/3之间，因为，一旦液面低于1/2，在滴注过程中血液成分会与输血器过滤面冲击，造成血细胞破坏。高于2/3无法数滴数。
第二、关于输血加温的问题：
1.世卫组织《临床用血手册》建议当输血速度超过100ml/min时使用血液加温器加温。但该手册也指出，保持患者身体温暖比使用血液加温器更有效。
2、常需要进行血液加温的情况有：
（1）大量快速输血：成人﹥50ml/（kg·h）；儿童﹥15ml/（kg·h）；
（2）婴儿换血疗法；
（3）受血者体内存在具有临床意义的冷凝集素。
特别提醒：血液不得在没有任何监控的条件下加温（如在一个装有热水的容器中），这样可导致细胞破坏而导致溶血。
血液加温必须有专人负责操作并严密观察，最好在专用血液加温器中进行，应将血液温度记录在患者的病历上。如无此条件，可将血袋置于35℃～38℃水温中，轻轻摇动血袋，并不断测试水温，15分钟左右取出。
加温时需要注意：（1）水温控制在不得超过38℃，以免造成红细胞损伤或破坏而引起急性溶血反应；（2）加温过的血液要尽快输注，因故不能输注不得再进入贮血冰箱保存。（3）血袋绝不能放在热水中或微波炉里加温！只能放在室温下或用血液加温器。否则会导致危及生命的红细胞溶血。
第三、关于血液输注时限
1.全血或红细胞需在离开专用贮血冰箱后30分钟内输注，一个单位的全血或红细胞（200nl制备）2小时以内输注结束，倘若受血者条件允许情况下可在40～60分钟内完成输注；
2.机采血小板或手工分离浓缩血小板的输注应以病人能够耐受的速度进行；
3.新鲜冰冻血浆或普通冰冻血浆融化后应在30分钟内输注，如果是成年受血者100～200ml一般应在30分钟以内输完。
第四、输血为何加入NS不是GS
根据《临床输血技术规范》：输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道；血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。因为：所输的血液加入葡萄糖或其他药物，就算是等渗糖水，可能诱发溶血或输血反应。