1、广州铁路(集团)公司驻湘所有用人单位及与之形成劳动关系的长期合同制职工(含外出劳务、内部退养、下岗职工)、连续工作年限一年以上(不含一年)的临时工、集体所有制企业及其职工;
2、上述单位按月领取养老金的退休人员。
二、医保年度划分时段
每年4月1日至次年3月31日为基本医疗保险费的征缴和结算年度。
三、各级医院起付标准
三级医院800元、二级医院600元、一级医院400元;两次住院起付标准费用合计不超过1400元;住院三次及以上次数的参保人不再继续交纳起付标准费用。
四、基本医疗保险统筹基金当年最高支付限额为4万元。
五、入出院流程及住院各类审批制度
见“铁路医保病人门诊及住院流程”
六、医疗服务管理
1、严格掌握入、出院标准。
2、不得分解住院，因病情需要住院超过3个月以上时，每3个月办理一次中途结帐手续;28天内因同一种疾病重复住院的，特殊情况需报长铁医保审批同意，未经审批同意的费用拒付。
3、门诊处方：①基本医疗参保人员及二等乙级以上伤残军人急性疾病不超过3天量，一般慢性疾病不超过7天量，患有特殊慢性疾病且病情稳定需长期服用同一类药品的，不超过30天量。②每诊次处方≤150元，特殊情况需到医保科盖章;特殊病种每次诊疗处方量一般控制在一周内，最长不能超过两周量。③离休人员门诊处方中单一药品的费用在80元以上者(每张处方仅限一种)，必须由医保科盖章同意;每诊次处方≤160元。
4、严格掌握意外伤害的准入条件，如因病人年迈行动不便、因病(如高血压、低血糖、骨质疏松、脑血管意外后遗症等)和确实不可预料原因导致的无第三方责任的意外伤害者，收取参保单位出具的意外伤害证明材料，附在住院病历中备查。
5、全自付或部分自付费用的药品、诊疗项目、服务设施项目，须经参保人员或其家属签字同意。
6、住院病人全部医疗费用均应录入医保结算，超医保支付范围的医疗费用控制在其医疗总费用的10%，住院全自费药品费不超过药品总额的8%，药品自付费用不超过医疗总额的6%，住院自付比例不超过住院总医疗费用的25%。
7、严格遵照物价政策，杜绝乱收费现象(如分解收费、无收费项目、无收费标准、重复收费、多收费等)。
8、符合出院条件的坚决出院，严禁挂床出院(请假≥3天的视同挂床住院)。
9、严禁冒名顶替。
10、出院带药应控制在7～15日量，3～4个品种，慢性疾病控制在30日量，中药饮片不超过7剂。
七、人工器官和体内置放材料费用支付标准
1、医疗保险参保人(含二等乙级革命伤残军人)当次住院使用人工器官和体内置放材料所发生的费用，5万元以内(含5万元)，参保人先自付50%，其余费用列入本人当年医疗保险总费用中计算;5万元以上部分，参保人自付。
2、离休人员(含老工人)当次住院使用人工器官和体内放置材料所发生的费用，2万元以内(含2万元)，全部列入离休人员医疗保障费中支付;2万元以上部分，个人自付40%。
3、家属住院医疗保险参保人当次住院使用人工器官和体内置放材料所发生的费用，个人先自付50%，其余费用列入家属本人住院医疗保险总费用中计算。当年超过家属住院医疗保险最高支付限额(2万元)以上的费用，医疗保险机构不再支付。
4、参保人需接受人工器官和体内置放材料时，定点医院必须向所属医疗保险中心提出申请，详细介绍病情摘要、诊断、手术名称，人工器官或体内放置材料品名、单价、数量，电传或送达到长铁医保中心，经审批同意后，按规定办理。
5、可单独收费的一次性材料：500元以内，先自付10%;500~2000(含2000)元，先自付20%;2000~5000(含5000)元，先自付30%;5000~10000(含10000)元，先自付50%;单价高于10000元的材料，高出部分全部由个人自付。
6、一次性生活用品材料均由个人自付。
7、特殊需要的医用材料，如镇痛泵、可吸收线、微电脑输液器费用由个人自付。
八、意外伤害
1、医保支付范围：因年迈行动不便、因病(如高血压、低血糖、骨质疏松、脑血管意外后遗症等)和确实不可预料原因导致的无第三方责任的意外伤害者，住院诊疗所发生的医疗费用由医保支付。
2、不在医保支付的范围：工伤、生育、自残、自杀、他伤、犯罪、酗酒、吸毒、宠物致伤、交通和医疗事故等原因造成伤害多发生的医疗费用
3、参保人员发生意外伤害需住院诊疗，2天内由本人或家属向单位保险专干报告，单位接到报告后，对参保人员发生意外伤害的情况进行调查。凡符合意外伤害住院诊疗费用纳入医保支付范围的患者，单位出据证明一式两份，一份交参保人员本人，由本人交定点医院，一份报辖管的医疗保险经办机构审查与核备。
4、定点医院收治发生意外伤害需住院治疗患者，要收取由参保单位出据的意外伤害证明材料，患者出院后，证明材料要附住院病历后，以备核查。
九、血液透析支付标准
十、医疗费用结算：
长铁职工医保、家属医保均采用按实付费方式与医院结算，但：
1.因下列原因发生的医疗费用长铁医保中心将拒付：
①不合理检查、治疗、用药费用，无医嘱、无报告单费用，超限制范围用药费用。
②参保人不符合住院标准的医疗费用。
③符合出院条件，不及时办理出院手续的费用。
④不符合门诊特殊病种、治疗、检查规定所发生的费用。
⑤医疗纠纷、事故造成的医疗费用。
2.因下列原因发生的费用视情节轻重扣除医院当月质保金50~100%的：
①利用参保人IC卡为自己或他人搭车开药、检查、治疗和住院。
②让参保人员挂床住院。
③重复为离休人员开同一种或同一类药。
④减免按照医疗保险政策规定应由参保人个人负担的医疗费用。
⑤将非基本医疗保险费用和自付费用列入医保支付。
⑥编造假病历、编写假医嘱和乱输电脑收费记帐以套取医疗保险基金的。
十一、门诊特殊病种
1、高血压三期(有心、脑、肾并发症之一者);2、肺心病(出现右心衰竭者);3、风心病(心功能三级);4、哮喘(年住院三次以上者);5、糖尿病(合并感染或心、肾、眼、神经并发症之一者);6、癫痫;7、肝硬化;8、慢性再生障碍性贫血;9、慢性血小板减少性紫癜;10、类风湿关节炎(活动期);11、系统性红斑狼疮(有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者);12、各种癌症术后康复期;13、慢性活动性肝炎;14、不需住院治疗的精神分裂症;15、浸润型肺结核;16、帕金森氏病及综合症;17、多发性骨髓瘤;18、重症肌无力;19、多发性硬化;20、肝豆状核变;21、系统性硬皮病;22、慢性喘息性支气管炎(每年持续三个月以上，连续两年以上);23、冠心病合并心梗;24、脑梗塞;25、脑出血;26、其他经劳动保障部门认定可纳入统筹基金支付范围的慢性疾病。
十二、门诊特殊检查
1、彩色多普勒切面超声心动图(心脏彩超);2、运动平板心电图;3、动态心电图;4、CT;5、ECT;6、核磁共振;7、经颅彩色多普勒血管检查;8、其他劳动保障部门认定可纳入统筹基金支付范围的门诊检查项目。
十三、门诊特殊治疗
1、恶性肿瘤患者的放疗、化疗;2、尿毒症患者的透析治疗;3、肾移植术后的抗排异治疗;4、肝移植术后的抗排异治疗;5、体外震波碎石治疗肾、胆结石;6、体外射频治疗重度前列腺肥大。
十四、门诊特殊病种、特殊检查、特殊治疗项目费用支付规定
符合规定的门诊特殊病种、特殊检查、特殊治疗的费用不设统筹基金起付标准。其费用先冲减参保人个人帐户，个人帐户余额用完后，剩下的费用由个人和统筹基金按下列比例承担：特殊病种和特殊治疗个人支付30%，统筹金支付70%;退休人员个人支付25%，统筹金支付75%;特殊检查个人支付40%，统筹金支付60%;退休人员个人支付35%，统筹金支付65%。门诊特殊病种、特殊检查和特殊治疗项目，统筹基金每人每年最高支付费用分别不超过5500元、1200元、2000元。特殊治疗项目中恶性肿瘤的化、放疗、尿毒症患者的透析治疗及参保人病情疑难复杂，经医疗保险中心同意，统筹基金每人每年最高支付限额为10000元。参保人当年发生以上多项的医疗费用实行累家计算，并记入当年基本医疗保险最高支付限额。
十五、门诊特殊病种、特殊检查、特殊治疗申请手续
1、门诊特殊病种、特殊治疗申请手续：参保人持《诊疗手册》和IC卡到定点医疗机构医保科提出申请。医保科指定主治医师以上专科医师对病人详细诊察后，填写《门诊特殊病种、特殊检查、特殊治疗项目申请审批表》，在申请表中详细记录参保人的一般情况、现病史、既往史、体格检查及检验结果、专科情况、诊断及诊断依据、治疗方案及用药范围，经科主任(或副主任医师以上人员)签字盖章并由医保科初审后，连同有关材料一并报医疗保险中心审批(电传或送达)，经审核同意后方可进行。
2、门诊特殊检查申请手续：定点医疗机构接诊医师根据参保人病情，需要做门诊特殊检查时，填写《门诊特殊病种、特殊检查、特殊治疗项目申请审批表》，内容包括病历摘要、检查目的、检查项目，经科主任(或副主任医师以上人员)签字同意后，由定点医疗机构医保科报医疗保险中心审核批准(电传或送达)。有检查适应症的急诊抢救病人可先做检查，并于三日内补办审批手续。