1、建立健全医院感染管理组织，成立医院感染管理小组和临床科室医院感染管理小组组成的二级管理体系，配备专（兼）职人员，认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构管理条例》及《医院感染管理办法》等有关法律法规，并认真履行职责，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组成部分。
2、根据有关法律法规及规范建立与完善医院感染突发事件，有应急管理程序与措施。
3、制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，将医院感染管理纳入医院综合目标管理考核的重要内容。
4、加强消毒隔离工作，做好手术室、外科换药室、口腔科、检验科等重点科室的医院感染管理与监测工作。
5、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。
6、执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。
7、应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《医疗废物分类目录》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急处理方案。
9、根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设计进行审查并提出意见。
在医院感染传播途径中，医务人员的手是造成医院内感染的重要原因，规范洗手及手消毒方法，加强手部卫生的监管力度，是控制医院感染的一项重要措施，也是对病人和医务人员双向保护的有效手段。
1、手卫生管理制度
（1）手卫生包括：洗手、手消毒和外科手消毒的总称。
（2）全院必须配备合格的手卫生设备和设施，必须用流动水，提倡用洗手液洗手。
（3）重点部门如病房、手术室、外科换药室、消毒供应室、口腔科以及内镜室，必须安装非手触式水龙头开关。
（4）手消毒剂应符合GB27950的要求，在有效期内使用。洗手后的干手物品（毛巾）或设施应避免造成二次污染。
（5）每季度对重点部门进行手卫生消毒效果的监测，当怀疑流行爆发与医务人员手有关时，及时进行监测。
（6）所有医务人员必须掌握正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。
（7）医务人员正确掌握洗手及手消毒指征。
7.1下列情况医务人员应洗手和/或使用手消毒剂进行卫生手消毒
7.1.1接触患者前。
7.1.2清洁/无菌操作前，包括进行侵入性操作前。
7.1.3体液暴露风险后，包括接触患者黏膜、破损皮肤或伤口、血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。
7.1.4接触患者后。
7.2下列情况应洗手
7.2.1当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时。
7.2.2手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。
7.3下列情况时医务人员应先洗手，然后进行卫生手消毒
7.3.1接触传染病患者的血液、体液和分泌物以及被传染性病原微生物污染的物品后。
7.3.2直接为甲类传染病、消化道传染病及可经接触传播的传染病患者进行检査、治疗、护理或处理传染患者污物之后。
（8）外科手消毒
8.1外科手消毒应遵循以下原则
8.1.1先洗手，后消毒。
8.1.2不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒
8.2洗手方法与要求
8.2.1洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖
8.2.2取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓，清洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。
8.2.3流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。
8.2.4使用干手物品擦干双手、前臂和上臂下段。
8.3外科手消毒方法
8.4注意事项
8.4.1不应戴假指甲，保持指甲和指甲周围组织的清洁。
8.4.2在整个手消毒过程中应保持双手位于肩前并高于肘部，使水由手部流向肘部。
8.4.3洗手与消毒可使用海绵、其他揉搓用品或双手相互揉搓，
8.4.4术后摘除外科手套后，应用皂液清洁双手，
8.4.5用后的清洁指甲用具、揉搓用品如海绵、手刷等，应放到指定的容器中；揉搓用品应每人使用后消毒或者一次性使用；清洁指甲用品应每日清洁与消毒。
（9）手消毒效果应达到如下相应要求
9.1卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/cm2。
9.2外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm2。
（10）手卫生设施及用品要求
10.1应设置流动水洗手设施，并配备有效、便捷的手卫生设施、干手物品及合格的速干手消毒剂，手消毒剂应符合GB27950的要求，在有效期内使用。
10.2手术室、外科换药室、口腔科门诊、消毒供应室、检验科、等重点部门应配备非手触式水龙头。
10.3外科手消毒设施
10.3.1应配置洗手池洗手池设置在手术间附近，水池大小、高矮适宜，能防止洗手水溅出，池面应光滑无死角易于清洁。洗手池应每日清洁与消毒。
10.3.2洗手池及水龙头的数量应根据手术间的数量设置，水龙头数量应不少于手术间的数量，水龙头开关应为非手触式。
10.3.3应配备清洁剂。
10.3.4应配备清洁指甲用品；可配备手卫生的揉搓用品。如配备手刷，手刷应柔软，并定期检査，及时更换不合格手刷。
10.3.5手消毒剂应取得卫计委卫生许可批件，有效期内使用。
10.3.6手消毒剂的出液器应采用非手触式。
10.3.7应配备干手物品，手消毒后应使用经灭菌的布巾，一人一用，重复使用的，用后应清洗、灭菌并清洁保存，盛装布巾的容器应每次清洗、灭菌，开启后使用不应超过24小时。
10.3.8应配备计时装置、洗手流程及说明图。
（11）手卫生的监测
11.1监测要求
11.1.1应定期进行医务人员手卫生依从性的监测与反馈，依从性的监测用手卫生依从率表示，手卫生依从率的计算方法为：手卫生依从率=手卫生执行时机数/应手卫生时机数×100%。
11.1.2医院感染管理小组每季度对手术室、检验科、口腔科门诊、消毒供应室等部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测。当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测，采样时机为工作中随机采样，采样方法遵循GB15982的要求进行。
11.2监测方法
11.2.1手卫生依从性的监测方法
11.2.1.1采用直接观察法在日常医疗护理活动中，不告知观察对象时，随机选择观察对象，观察并记录医务人员手卫生时机及执行的情况，计算手卫生依从率，以评估手卫生的依从性。
11.2.1.2观察人员由受过专门培训的观测员进行观察。
11.2.1.5计算手卫生依从率，并进行反馈。
11.2.1.6优点：可观察详细信息，如：洗手、卫生手消毒、手套的使用、揉搓方法和影响消毒效果的因素等。
11.2.1.7缺点：工作量大、耗时、需要合格的观察员、存在选择偏倚和观察者偏倚。
11.2.2手卫生消毒效果的监测方法遵循GB15982的要求进行。
三、医院感染管理小组工作制度
1、在医院质量与安全管理委员会领导下，开展医院感染管理的各项工作。
2、认真履行医院感染管理小组十项职责。
3、负责拟定医院感染管理工作计划，提交医院质量与安全管理委员会审定后，组织实施；负责拟定科室医院感染管理工作制度，并督促执行。
4、按照《医院感染监测规范》有计划地开展全院综合性监测，发现问题及时分析评估，总结经验教训，对工作进行持续改进。
5、对重点科室进行环境卫生学及消毒灭菌效果监测。
6、深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时解决。
9、认真落实医院感染培训计划，不断强化医务人员的无菌观念，提高无菌技术操作水平；加强医院感染诊断的培训，提高感染病例的鉴别和上报率。
11、协同传染病科加强传染病管理，预防和控制在医院内的传播。
附件：医院感染管理小组职责
1、医院感染管理小组在医院质量与安全管理委员会领导下开展工作。认真贯彻国家有关医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。
2、根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准，基本设施和工作流程进行审议并提出意见。
3、研究并确定医院的医院感染管理工作计划，并对计利的实施进行考核和评价。对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。
4、研究确定医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关科室人员在预防和控制医院感染工作中的责任。
6、为医院的清洁消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提出指导，对传染病的医院感染控制工作提供指导。
7、对医人员进行预防和控制医院感染的培训工作，对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供
指导。
8、制定医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。对感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调，组织有关科室进行处理。
10、每季度召开1次小组会议，研究、协调和解决有关医院感染管理等方面的问题。
四、科室医院感染管理小组工作制度
1、科室成立医院感染管理小组，由科室负责人为组长，科室成员兼职质控成员，在科室负责人领导下开展工作。
2、遵守医院感染管理制度，在医院感染管理小组的指导下，进行预防医院感染的各项监测，对监测发现的各种感染因素及时采取有效措施，降低本科室医院感染发生率。
3、发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理小组，并积极协助调查。
4、认真执行无菌操作技术和消毒隔离制度。
5、组织本科室预防、控制医院感染知识与技能的培训。
6、协助抗菌药物管理。
7、医务人员掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防职业暴露。
8、做好保洁员、陪人、探视者的卫生学管理。
附件1：科室院感管理小组职责
1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定消毒隔离制度，并组织实施。
2、对本科室感染病例及感染环节、特别是对高危人群进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。
3、一旦发现特殊感染病例、疑似暴发时，应立即报告医院感染管理小组，积极协助开展流行病学调查，采取有效措施，控制医院感染的流行。
4、合理使用抗菌药物，提高标本送检率。
5、组织本科室预防、控制医院感染知识技能培训的学习和考核。
6、督促本科室人员执行各项无菌技术操作规程、消毒隔离制度、医疗废物管理制度、标准预防措施及手卫生规范，做好个人防护，每月进行自查并记录，对发现问题积极整改，体现持续质量改进。
7、做好对保洁员、陪护及探视者的卫生学管理。
8、对医院感染管理小组检查反馈的问题及时组织分析讨论，并落实整改，追踪整改效果，以达到质量持续改进。
9、配合医院感染管理小组进行科室内监测数据的采集，确保数据的准确性及有效性。
10、监督检查一次性医疗卫生用品，不得重复使用。严禁使用过期消毒剂。
附件2：科室感染管理监控医生职责
1、负责本科室医院感染监测、控制计划的实施，对感染原因、感染环节、感染危险因素进行监测，针对病源采取有效控制措施，以降低科内医院感染发病率，督促、协助本科室临床医师发现和报告医院感染病例。
2、掌握医院感染诊断标准，参加本科室医院感染病例会诊，建议主管医师对病人进行有关微生物学检查，监测、反馈和上报有关信息。
3、对监测的各项指标或发生的院内感染作好统计分析。
4、监督和检查本科室医师无菌操作、消毒隔离技术的应用和抗菌药物合理使用情况。
5、发现医院感染病例和医院感染（含疑似）的暴发，如不明原因肺炎、手术部位感染等，应及时报告科主任及医院感染管理小组，并积极协助调查。
6、协助住院医师对医院感染病人进行治疗，指导合理应用抗菌药物。
7、参加医院感染管理知识培训，组织本科室人员开展预防、控制医院感染知识和培训工作。
附件3：科室感染管理监控护士职责
1、在护士长的领导和医院感染管理小组的指导下，负责本科室医院感染护理管理工作，督导医院感染管理规范的贯彻执行。
3、配合医院感染管理专职人员做好目标性监测等工作。
4、发现医院感染病例和医院感染（含疑似）的暴发，如不明原因肺炎、手术部位感染等，应及时报告护士长，督促医生填写医院感染报告卡，并积极协助调查。
5、协助医院感染专职人员进行流行病学调查，采集环境卫生学标本，分析感染源及传播途径。针对导致医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。
7、提高全体护士自我防护意识，减少职业暴露。负责监控本科室护士职业暴露伤害的危险因素并及时报告。
8、监督检查病房消毒药械和一次性医疗用品的配备、使用、管理。
五、医院感染培训考核制度
1、工作人员应当接受有关医院感染的法律法规、工作流程、标准等知识的培训。
3、工勤人员应当掌握有关预防和控制医院感染的卫生清洁、消毒隔离、医疗废物处理、职业防护等知识，并在工作中正确运用。
4、医院感染专（兼）职人员应当具备医院感染预防与控制的专业知识，能够承担医院感染管理和业务指导工作。
6、医院感染管理小组每季度进行全院性医院感染知识培训1次；每年至少进行抗菌药物合理应用讲座一次，各科室每季度组织医务人员进行医院感染知识培训一次；每位医务人员建立培训记录本，做好培训记录。
六、医院感染病例报告制度
临床医生应掌握医院感染诊断标准，发现医院感染病例时，主管医师应在24小时内填写《医院感染病例报告卡》上报医院感染管理小组，同时登记《医院感染病例登记本》。如发生多重耐药菌感染病例时，由主管医生填写多重耐药菌《医院感染病例报告卡》。确诊为传染病的医院感染病例，按《传染病防治法》的有关规定报告和处理。
1、临床科室每日交班时应将本科有无医院感染病例作为交班内容之一，在查房和护理病人时，应对易感人群进行重点观察。
3、医院感染管理小组每日对科室上报病例情况进行核实，每月进行统计、分析。
4、专（兼）职人员通过调查和监测，到科室查阅住院病历等，发现医院感染病例及时督促报告。
七、医院感染暴发预防与控制制度
为加强医院感染管理，有效预防控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全特制定医院感染暴发预防与控制制度。
1、制定医院感染暴发报告及应急处置预案，建立医院感染暴发处置小组：
组长：赵卫锋
副组长：李强
成员：医院感染管理小组全体成员。
2、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理小组应于2小时内报告分管院长，并通知有关部门。
3、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于12小时内报告当地卫生行政部门及上级主管部门。
4、确诊为传染病的医院感染，按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告和防控。
5、出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取以下控制措施：
5.1临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。
5.2医院感染管理小组必须及时进行流行病学调查处理，基本步骤如下：
5.2.1证实流行或暴发：对怀疑患者有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。
5.2.2查找感染源：对感染患者、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。
5.2.3查找引起感染的因素：对感染患者及周围人群进行详细的流行病学调查。
5.2.4制定和组织落实有效的控制措施：进行正确的消毒隔离处理与适当治疗，必要时隔离患者甚至暂停接收新患者。
5.2.6写出调查报告，总结经验，制定防范措施。
八、医院消毒药械管理制度
1、医院感染管理小组负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理
2、医院感染管理小组按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理小组。
3、医院消毒药械必须根据医院感染管理小组对消毒灭菌药械选购的审定意见，有药械科统一购进，购进的消毒药械必须具备中华人民共和国医疗消毒药品和器械注册凭证。每次进货必须进行质量验收，监督进货产品质量，订货合同、发货地点及货款汇寄帐号与生产企业一致，并按有关要求进行登记。
5、严格保管，库房存放，阴凉干燥，通风良好，存放与物品架上，离地面≥20厘米，离墙≥5厘米。不得将包装破损、失效、霉变过期的产品发放至使用科室。
九、一次性使用医疗用品管理制度
1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由药械科统一集中采购，使用科室不得自行购入和使用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。外包装打开后即使未使用也视为污染，不得使用。
2、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》，《工业产品生产许可证》，《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。
3、每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证，生产日期，消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。
5、物品存放于阴凉干燥，通风良好的物架上，距地面≥20厘米，距墙壁≥5厘米，距天花板≥50厘米；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。
6、科室使用前应检查小包装有无破损，失效，产品有无不洁净等。
7、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理小组、药械科。
8、发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。
9、一次性使用无菌医疗用品用后，应遵循我院《医疗废物管理制度》，禁止与生活垃圾混放，避免回流市场。
10、医院感染管理小组须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。
11、植入性医疗器械，必须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性。器材条形码应当贴在病历上。
十、医疗废物管理制度
1、贯彻执行《医疗废物管理条例》、《医疗废物分类目录》等法律法规。
2、科室院感监控小组成员负责检查、督促、落实本科室医疗废物的管理工作，防止违反《医疗废物管理条例》的行为发生。
4、各类医疗废物按照类别分别置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或者密闭容器内，放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。应标有警示标识和警示说明。
7、禁止任何科室或个人转让、买卖医疗废物；禁止在运送过程中丢弃医疗废物；禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。
8、医疗垃圾不得露天存放。暂时贮存不可超过2天，并应设置明显的警示标识，防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗、预防儿童接触。医疗废弃物的暂时贮存设施、设备应当定期消毒处理。
9、发生医疗废物流失、泄漏、扩散、传染病或环境污染事故时，应立即疏散人员，控制现场，对致病人员提供医疗救护和现场救援。上报医院感染管理小组，由上级卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门处理现场，并向可能受到危害的单位和居民通报。
附件1：
医疗废物分类目录
类别
特征
常见组分和废物名称
感染性废物
携带病原微生物、具有引发感染性疾病传播危险的
医疗废物
1、被病人血液、体液、排泄物污染的物品，包括：棉球、棉签、引流棉条、纱布及其他各种敷料
一次性使用卫生用品、一次性使用医疗用品及一次性医疗器械废弃的被服
其他被病人血液、体液、排泄物污染的物品。
2、医疗机构收治的隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾。
3、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液
4、各种废弃的医学标本。
5、废弃的血液、血清
6、使用后的一次性医疗用品及一次性医疗器械视为感染性废物。
病理性废物
诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体等
1、手术及其他诊疗过程中产生的人体组织、器官等
2、医学实验动物组织、尸体
3、病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等。
损伤性废物
能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器
1、医用针头、缝合针。
2、各类医用锐器，包括：解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等
3、载玻片、玻璃片、玻璃安瓿等
药物性废物
过期、淘汰、变质、或被污染的废弃的药品
1、废弃的一般性药品，如抗生素、药品等
2、废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物，包括致癌性药物、可疑致癌性药物、免疫抑制剂。
3、废弃的疫苗、血液制品等
化学性废物
具有毒性、腐蚀性、易燃易爆炸的废弃的化学物品
1、医学影像室、实验室废弃的化学试剂。
2、废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂。
3、废弃的汞血压计、汞温度计。
说明：
1、一次性使用卫生用品是指使用一次后即丢弃的，与人体直接或者间接接触的，并为达到人体生理卫生或者卫生保健目的而使用的各种日常生活用品。
2、一次性使用医疗用品是指临床用于病人检查、诊断、治疗、护理的指套、手套、吸痰管、阴道窥镜、肛镜、印模托盘、治疗巾、皮肤清洁巾、擦手巾、压舌板、餐垫等接触完整黏膜、皮肤的各类一次性使用医疗、护理用品。
十一、医院感染清洁消毒制度
1、医院不同区域的洁净度要求与质量控制标准
按《医院消毒卫生标准》GB15982-2012要求将我院医院环境分为2类：Ⅱ类环境为非洁净手术室。Ⅲ类环境：消毒供应中心的检查包装灭菌区和无菌物品存放区；普通住院病区等。Ⅳ类环境：为普通门（急）诊及其检查、治疗（注射、换药等）室；感染性疾病门诊和病区。
表1各类环境空气、物体表面菌落总数卫生标准
环境类别
空气平均菌落数a
物体表面平均菌
落数cfu/cm2
cfu/皿
cfu/m3
Ⅰ类环境
洁净手
术部
符合GB50333
要求
≤150
≤5.0
其他洁
净场所
≤4.0（30min）
Ⅱ类环境
≤4.0（15min）
-
Ⅲ类环境
≤4.0（5min）
≤10.0
Ⅳ类环境
acfu/皿为平板暴露法，cfu/m3为空气采样器法。
2、医院不同区域空气的清洁与消毒
2.1Ⅱ类环境空气消毒：无人状态下，可采用紫外线消毒。
2.2Ⅱ类环境有人时不得采用对人体有害的消毒方法。
2.3Ⅲ类环境空气消毒：选用Ⅱ类环境空气消毒方法或采用自然通风换气的方式。
2.4Ⅳ类环境空气消毒：选用Ⅱ类环境空气消毒方法或采用自然通风换气的方式。
化学消毒剂不宜作为常规的空气消毒方法。
3、医院环境室内物体表面清洁与消毒，常规清洁消毒常用的消毒方法如下：
3.1地面的清洁与消毒
地面无明显污染情况下采用湿式清扫，用清水或清洁剂拖地每日1～2次，保持干燥；当地面受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。当受到病原菌污染时，采用含有效氯500mg/L消毒剂，作用30分钟；当致病性为芽胞菌或结核分支杆菌、烈性传染病原体污染的表面时，采用含有效氯2000mg/L～5000mg/L消毒剂，作用＞30分钟。
3.2墙面的清洁与消毒
医院墙面通常不需要常规消毒，应定期进行清洁，当受到病原菌污染时，如细菌繁殖体、肝炎病毒、真菌孢子污染等，分别用含有效氯500mg/L、2000mg/L与2000mg/L～5000mg/L的消毒剂擦洗。
3.3物体表面的清洁与消毒
3.3.1治疗室、注射室、换药室、化验室等台面，每日常规清洁，必要时用含有效氯250mg/L～500mg/L消毒剂擦拭。
3.3.2其他物体表面的清洁与消毒
包括病历夹、门把手、水龙头、门窗、洗手池等物体表面容易受到污染。每日用清水擦拭1～2次，保持清洁；受到病原微生物污染时参照地面消毒和病房环境表面的消毒方法进行。
3.3.3床单位的清洁与消毒
4、医院医疗器材的分类及消毒灭菌质量控制标准
根据使用中造成感染的危险程度，医院医疗器材分高度危险性、中度危险性和低度危险性医疗器材等三类。
4.1高度危险性医疗器材：进入正常无菌组织、器官脉管系统或有无菌体液（如血液）流过，接触破损皮肤、破损粘膜，一旦被微生物污染将导致极高感染危险的器材，如手术器械、穿刺针、注射器、输液器、换药器械和用品、各种穿刺包、各种人体植入物、需灭菌内镜及附件（腹腔镜、胸腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、前列腺电切镜、经皮肾镜等）、口腔科接触患者伤口的器械和用品等。
4.2中度危险性医疗器材：直接或间接接触黏膜而不进入人体无菌组织、器官和血流，也不接触破损皮肤、破损黏膜的器材，菌落总数应≤20cfu/件（cfu/g或cfu/100cm2），不得检出致病性微生物。如胃肠道内镜、氧气湿化瓶、压舌板、口腔科检查器械、扩阴器等。
4.3低度危险性医疗器材：仅与完整皮肤接触而不与黏膜接触的器材。菌落总数应≤200cfu/件（cfu/g或cfu/100cm2），不得检出致病性微生物，如听诊器、毛巾、便盆、餐具、血压计袖带等；病床围栏、床面以及床头柜、被褥；墙面、地面；病历夹、门把手、水龙头、拐杖；痰盂（杯）、尿壶和便器等。
5、各类医疗用品的清洁与消毒灭菌要求与方法
5.1高度危险物品：必须达到灭菌水平，应由消毒供应室集中统一处置。耐湿、耐高温的器械应首选压力蒸汽灭菌；除个别情况外不得采用消毒剂浸泡灭菌方式灭菌。
5.2中度危险物品：采用高水平消毒或灭菌方法处置。
5.2.1重复使用的扩阴器、开口器、由消毒供应室消毒处理，一次性使用的器具，用后按医疗废物处置。
5.2.3吸氧及雾化装置专人专用，按说明书使用；氧气面罩、雾化面罩保持清洁，如遇污染及时消毒（含有效氯500mg/L）或更换；雾化面罩应干燥保存。
5.3低度危险物品：可清洗，机械除菌等低水平消毒。
5.3.1腋下体温表用后应在清洁的基础上采用含有效氯500mg/L消毒剂或75%乙醇浸泡30分钟，清水冲净、擦干，清洁干燥保存备用。
5.3.2血压计袖带若无污染，每周清洗1次，若被血液体液污染时，应在清洁的基础上用含有效氯500mg/L消毒剂浸泡30分钟，再清洗干净，晾干备用。
5.3.3听诊器应在清洁的基础上用75%乙醇擦拭消毒。
5.3.4其它类器具
5.3.4.1热水袋、冰袋：无血液、体液污染时，每周清洗一次，晾干备用；有污染随时消毒用含有效氯500mg/L消毒剂浸泡30分钟，清水洗净晾干备用。
5.3.4.2治疗车、换药车等：每日用含有效氯250mg/L～500mg/L消毒剂擦拭1～2次。
5.3.4.3便盆应保持清洁，个人专用，定期消毒。
5.4被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品的处理流程
5.4.1朊毒体污染的处理流程：
5.4.1.1疑似或确诊朊毒体感染的患者宜采用一次性诊疗器械、器具和物品，使用后应用双层密闭医疗废物袋盛装，并标明朊毒体污染，按感染性医疗废物处理。
5.4.1.2可重复使用的污染器械、器具和物品，使用后应用双层密闭污染器械回收专用袋盛装，然后放置在封闭式容器内，并标明朊毒体污染，同时通知消毒供应室。先将器械或物品浸泡于1mol/L的氢氧化钠溶液内作用45～60min，再按其他器械和物品的处理方法专用容器进行清洗，选用压力蒸汽灭菌134℃～138℃，18min或132℃，30min。
5.4.2气性坏疽污染的处理流程：
此类患者宜选用一次性诊疗器械、器具和物品，使用后应用双层医疗废物袋密闭封装，并标明传染病，按感染性医疗废物处置。重复使用的污染器械、器具和物品，使用后应用双层密闭污染器械回收专用袋盛装，然后放置在封闭式容器内，并标明气性坏疽污染，同时通知消毒供应室。采用含有效氯1000mg/L～2000mg/L消毒剂浸泡30min～45min，有明显污染时应采用含有效氯5000mg/L～10000mg/L消毒剂浸泡至少60min后，再清洗及灭菌处理。
5.4.3突发原因不明的传染病病原体污染的处理应按照国家当时发布的规定执行。
6、手卫生要求按我院制定的专项要求执行。
7、医疗废物的管理按我院制定的专项要求执行。
十二、普通门诊医院感染管理及消毒隔离制度
1、各科门诊医生、护士上岗时应衣帽整洁，严格执行日常清洁、消毒、隔离制度，保持诊室内空气流通。
3、诊疗桌、诊疗椅、诊疗床等每天定时清洁2次，被血液、体液污染应及时进行擦拭消毒处理，床套、枕套每日更换，遇有污染或其他传染病患者使用后，应立即更换，并进行消毒处理。
4、工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。每次诊疗操作前后，必须做好手卫生。
6、诊疗器械必须在消毒、灭菌的有效期内使用，做到一人一用一消毒或灭菌，并按要求保存。体温计使用后用500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟，冲洗后晾干备用。血压计用75%乙醇擦拭，血压计袖带若无污染，每周清洗1次，若被血液体液污染时，应在清洁的基础上用含有效氯500mg/L的消毒剂浸泡30分钟后，再清洗干净，晾干备用。传染病患者袖带专用，或一用一消毒听诊器可在清洁的基础上用75%酒精擦拭消毒。
7、医疗废物处置符合有关规定，医疗废物与生活垃圾要分别放置不同颜色的袋内，外贴专用标签，并填写好科室、分类等，由专人收集、运送，做好交接记录。
8、门诊患者流动量大，应保持整洁干净，每天用清水拖地2次，有污染时及时用含有效氯500mg/L的消毒剂消毒。下班时认真洗手，更换衣物。
十三、感染性疾病门诊医院感染管理及消毒隔离制度
1、门诊管理
（1）门诊独立设区，有明显标识。
（2）严格划分清洁区、半污染区、污染区，做到无交叉。
（3）医务人员相对固定，并限制活动范围，减少医源性传播机会。
（4）门诊大厅入口处有专人分诊、进行检诊、测体温和介绍就诊须知，发热病人戴口罩，家属及陪同者在诊区外等候，如病情需要时，经医生同意可留一人陪同。
2、感染性疾病门诊空气消毒
（1）无传染病人时
①开窗自然通风。
②紫外线照射消毒，每日2-3次，每次30分钟。
（2）有传染病人时
②有人情况下，动态紫外线循环风持续运行。
3、地面及物体表面消毒
（1）地面要湿式拖扫，有疑似病人时用1000mg/L含氯消毒液喷洒或拖地，每日2次。
（2）桌、椅、窗台、柜、门（把手）、治疗车等可用1000mg/L含氯消毒液擦拭消毒，每日2次。
4、其它物品的消毒
（1）每个诊室备有听诊器、血压计、体温计等物品，每次用后先清洁再消毒，体温计用1000mg/L含氯消毒液浸泡30分钟，听诊器、血压计用1000mg/L含氯消毒液擦拭。
（2）呼吸治疗装置使用一次性管道，用后按医疗废物处置，反复使用的接头等部件送供应室集中处置。
（3）病人吸氧用一次性湿化瓶、鼻导管等，用后按医疗废物处置。
（4）运送传染病人的平车使用后用2000mg/L含氯消毒液喷洒消毒作用30分钟。
（5）工作人员使用后的隔离衣、刷手衣等，装入双层污衣袋扎紧袋口，密闭车交洗衣房集中处置。
（6）排风系统过滤网、空气净化器过滤网定期清洁消毒处理，用2000mg/L含氯消毒剂清洗。
5、病人排泄物、分泌物的处理
（2）排泄物：
①尿液：每1份尿液加2000mg/L含氯消毒液1份混匀，放置2小时，倒入厕所。
②粪便：每1份粪便加漂白粉5份搅匀，放置2小时，倒入厕所。
6、污物的处理
（1）感染性疾病门诊所有垃圾均为医疗垃圾。
（2）用后的防护服、一次性口罩、帽子、手套、鞋套及其它废物装入黄色垃圾袋内，不可超过3/4满，扎紧袋口。
（3）交接时在污染口，用1000mg/L含氯消毒液喷洒，然后套第二层黄色垃圾袋，扎紧袋口。
（4）注明警示标识。
（5）垃圾置于双层黄色塑料袋内，医疗废物处置符合有关规定。
7、终末消毒
留观室病人出院、转院后，留观室空气、物体表面、床单位等按照上述有关具体消毒方法进行终末消毒。
8、医护人员防护
（1）感染性疾病科门诊的工作人员应严格执行上级规定的着装要求，并执行区域性防护流程，各区要明确标出防护服的穿戴步骤。
（2）与病人近距离操作时戴护目镜，吸痰、气管切开、气管插管等操作时，要戴全面型呼吸防护器。
（3）每接触一个病人后马上洗手或卫生手消毒（包括收费、化验、药房工作人员）。
（4）严格洁、污路线，不得逆行，避免造成污染。
（5）下班要彻底洗手更衣后方能离开感染性疾病门诊。
十四、普通病房医院感染管理及消毒隔离制度
1、室内布局合理，分区明确，标志清楚。设有流动水洗手设施或备有手消毒设施。
2、医护人员上班时应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程，遵守消毒灭菌原则，执行手卫生规范，进行无菌操作必须戴口罩、帽子。
3、严格执行医疗器械、器具的消毒技术规范，并达到以下要求：（1）进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；（2）接触完整皮肤、完整粘膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒；
7、坚持每日清洁、消毒制度，病室内应定时通风换气，每日两次，每次不少于30分钟，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、体液及排泄物等污染时，应先用吸湿材料去除污染物，再清洁与消毒（有效氯400mg/L～700mg/L含氯消毒剂）作用30分钟，洗净晾干备用。不同的区域应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗、消毒，悬挂晾干。
8、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即清洁消毒处理。
9、加强各类监护仪器设备、治疗车、治疗台（床）等物体表面的清洁或消毒，卫生材料一用一消毒或灭菌。
10、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器等器材，必须每日清洁或消毒，用毕终未消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水，每天更换。一次性氧气湿化瓶按说明书使用。
11、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需清洁消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终未消毒处理。
12、病人被服每周更换l次，特殊情况下及时更换；禁止在病房、走廊清点更换的衣物。
13、餐具、便器应固定使用，保持清洁，每周消毒和终未消毒。
14、严格医疗废物管理，医用垃圾与生活垃圾应分开装运；感染性垃圾置有明显标识的黄色塑料袋内，必须进行无害化处理。
15、在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。
16、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终未消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理。
17、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定采取相应的消毒隔离和处理措施。传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。
18、常规器械灭菌合格率100%。合格无菌包条件：包装完整、包布清洁干燥无破损、包内有化学指示卡、包外有灭菌指示带、灭菌标示卡明确（物品名称、灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期、失效日期、打包者名称），标识应具有追溯性，有效期内使用。
19、无菌物品储存有效期：使用纺织品材料包装的无菌物品有效期为7天；医用一次性纸袋包装的无菌物品，有效期宜为15天-30天；使用双层一次性医用皱纹纸、医用无纺布包装的无菌物品，有效期为1-3个月；使用一次性纸塑袋包装的无菌物品，有效期宜为6个月；硬质容器包装的无菌物品，有效期宜为6个月（暂定）。
20、紫外线灯管应进行日常监测，每周清洁灯管一次，每半年监测一次辐照强度，低70uw/cm2及时更换灯管；新灯管用前监测强度应≥100uw/cm2。
21、使用中的冰箱每周清洁消毒保养一次，每日监测冰箱温度并记录，物品放置有序，无过期物品。
22、多重耐药菌医院感染患者，遵照卫生部多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南试行执行。
23、所有重复使用的医疗器械，必须至于封闭的容器中，有供应室集中回收，规范清洗、消毒或灭菌处理后使用。
24、所有医疗器械在检修前应先消毒或灭菌处理后方可带出。
十五、手术室医院感染管理及消毒隔离制度
1、手术室的建筑布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；分非限制区、半限制区、限制区，区域间标志明确。有实际屏障。
2、手术室墙面、地面无裂隙，表面光滑，便于清洗和消毒。
3、加强手术室入、出口管理，进入手术室人员必须严格遵守手术室规章制度，按规定通道出入。
4、进入手术室工作人员要更衣、换鞋、戴口罩、帽子，出手术室必须更换外出衣、鞋。拖鞋每次用后清洁消毒晾干备用。
5、患有感染疾病工作人员，未治愈不得进入手术室。
6、手术间每24小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，应当对手术间及时进行清洁消毒处理。实施感染手术的手术间应当严格按照医院感染控制的要求进行清洁消毒处理。
7、清洁工作必须采用湿式打扫、在空气净化消毒运行中进行。手术间无影灯、手术床、器械车、壁柜表面及地面应在每天手术前、后用清水、消毒液各擦拭1次。每周进行彻底清扫1次，每月再进行卫生大扫除1次。使用的清洁工具不宜用掉纤维的织物材料制作。设备、物品进入手术室前，应安装完毕、擦拭干净。
8、手术患者由交换车接送，步行者换鞋入内，交换车上铺单（防水、防渗漏）保持清洁，一人一换。接送隔离病人平车应专车专用，严格消毒。
9、手术进行中限制人员活动，每台手术参观人员不能超过2人，严禁无关人员入内。污染手术及传染病人手术禁止参观。减少开启通向走廊的门，严防污染空气进入。
10、手术室医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。
11、手术用具及物品必须一用一灭菌，手术缝线避免重复灭菌。
12、麻醉病人所用一次性导管及面罩严禁重复使用。接触病人的用品应一用一清洁消毒处理；术后麻醉机表面、麻醉用器具、听诊器等先清洁再用75%酒精擦拭消毒；袖带每天紫外线照射、每周周清洗消毒一次，污染时随时处理。
13、严格执行外科手消毒，手刷一人一用一灭菌；连台手术要重新刷手更换手术衣和手套。
14、手术器械等物品用后，由手术护士进行初步冲洗，交消毒供应中心集中处置。
15、加强动态空气消毒机的使用管理，每日手术结束后对排风口外表面清洁擦拭，每月清洗消毒过滤网一次，。
16、每月对手术间空气、物体表面、医务人员手进行细菌培养，留存监测资料。
17、损伤性医疗废物（刀片、缝合针等）直接投入利器盒，其他医疗废物须置黄色有明显标识的塑料袋内，封闭运送，无害化处理。
十六、消毒供应室医院感染管理及消毒隔离制度
1、消毒供应室应当设置在相对独立的区域，布局合理，分去污区、检查包装灭菌区、无菌物品存放区，三区划分清楚，区域间有实际屏障；路线及人流、物流由污到洁，强行通过，不得逆行；天花板、墙壁、地面等应光滑、易清洗。
2、应建立健全岗位职责、操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、设备管理、器械管理（包括外来医疗器械、植入物)及职业安全防护等管理制度和突发事件的应急预案。
3、严格执行诊疗器械、器具、物品处理的操作规程，做好器械的回收→分类→清洗→消毒→干燥→检查保养→包装→灭菌→储存→发放等工作。
4、严格执行清洗、消毒、灭菌等环节质量日常监测、定期监测与管理，并做好记录。
5、加强使用中的清洗消毒器、灭菌器日常监测、定期监测与管理，留存监测资料。
6、收污与下送车应严格分开，标识明确，每次使用后清洁消毒，定点存放。物品运送过程应使用密闭车辆，禁止在病区内清点。
7、消毒后直接使用的物品每季度进行监测；每月进行环境卫生学（空气、物表、手）监测，留存监测资料。
8、灭菌物品应有明显标志，详细注明灭菌物品名称、灭菌器编号、批次号、灭菌日期、失效期、打包者姓名等六项信息，有效期内发放使用。
9、一次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间。
10、消毒员应持《中华人民共和国锅炉容器压力管道特种设备操作人员资格证》上岗，定期培训。
12、执行手卫生规范、做好职业防护，配齐防护用品，并规范使用：包括圆帽、口罩、隔离衣或防水围裙、手套、专用鞋、护目镜、面罩等。去污区应配置洗眼装置。
13、医疗废物处置符合有关规定。
十七、检验科医院感染管理及消毒隔离制度
1、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，分为清洁区、半污染区和污染区。清洁区包括储藏室、培养基和试剂室等；半污染区指卫生通道；污染区包括标本存放处理室、临床生化检验室、临床微生物检验室、临床免疫检验室等。天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，排水系统良好，便于清洗和消毒。
2、落实手卫生制度。有流动水洗手设施，皂液，一次性纸巾，配备快速手消毒剂，有六部洗手法流程图及图示说明。
3、保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规清洁消毒。在进行各种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行有针对性的消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。抹布和拖把等清洁工具各室专用，不得混用，用后清洗消毒洗净晾干。
4、对于明显产生传染性气溶胶的操作，特别是可通过呼吸道传播又含有高度传染性微生物的操作，必须在生物安全柜内进行。
5、具有传染性的标本或培养基外溢、溅泼或器皿打破洒落于表面，应立即用吸湿材料擦干再清洁消毒处理，地面处理同物体表面。
6、贵重仪器局部轻度污染，应先清洁处理再用消毒液擦拭。
7、若离心时出现离心管未密闭、试管破裂、液体外溢的情况，应清洁消毒离心机内部，特别是有可能受肝炎病毒或HIV污染时，必须先清洁处理再用消毒液擦拭。
8、必须作好废弃标本及其容器的消毒处理工作，采集检验标本或接触装有检验标本的容器，特别是装有肝炎和HIV检验标本时，应戴一次性手套并且用后放污物收集袋内，集中处理。
9、废弃标本、废弃的病原体培养基等应当在产生地点进行压力蒸汽灭菌或化学消毒处理，然后按感染性废物处理10、工作人员须穿工作服，戴工作帽、口罩、必要时穿
隔离衣、工作鞋、戴手套。按“标准预防原则”做好防护。
13、夹取标本的工具如：钳、镊、接种环、吸管等用后均应清洁消毒，进行生物检验时应重新灭菌。
14、严格遵守实验室生物安全规定，菌种、毒种按《传染病防治法》及主管部门的有关法规制度进行管理。需要存贮的标本严格按相应的隔离要求存放，防止交叉污染。
十八、口腔科医院感染管理及消毒隔离制度
1、诊疗区与器械清洗消毒区应分开，布局合理，能满足诊疗、器械清洗、消毒工作的基本需要。
2、清洁区、污染区分区明确，抹布、拖布专区专用。
3、无菌物品专柜存放，有效期内使用，裸露灭菌器械存放于无菌容器中，一经打开使用，有效期不超过4小时。
4、保持诊室环境整洁，空气清新。每天空气消毒两次，每次不少于1小时；牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒2次（工作开始前和结束后分别用清水、75%酒精消毒剂各擦拭一次），遇污染应及时清洁、消毒。
5、严格执行医疗器械的消毒技术规范：(1)进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或者灭菌”的要求。(2)凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，包括牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等，使用前必须达到灭菌。(3)接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒。（4）凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须消毒。（5）每次治疗开始前和结束后及时踩脚闸冲洗管腔30秒，减少回吸污染；有条件可配备管腔防回吸装置或使用防回吸牙科手机。（6）一次性物品不得重复使用。
6、器械清洗消毒灭菌：严格按照“去污染（酶洗）——清洗（或超声清洗）——消毒---检查包装---灭菌”程序进行。
7、加强职业防护：(1)医务人员进行口腔诊疗工作时应穿工作服、戴帽子、口罩，手套，每一病人更换一副手套，每次操作前后应严格洗手或者手消毒，可能出现病人血液、体液喷溅时戴防护镜。(2)对口腔诊疗器械进行清洗消毒或灭菌的工作人员，在操作过程中应当做好个人防护。
8、严格消毒、灭菌监测工作的落实。（1）灭菌器每周生物监测一次，每锅物理检测、每包化学检测;（2）环境卫生学（空气、物表、手)、手机水每月监测;（3）含氯消毒剂监测；每日对化学消毒剂进行有效浓度监测，每季度对使用中化学消毒剂生物监测。
9、严格医疗废物管理：感染性废物、损伤性废物等废物应分类明确，盛器符合要求、包装规范，封闭运送，无害化处理。
十九、内镜室医院感染管理与消毒隔离制度
根据WS507-2016《软式内镜清洗消毒技术操作规范》的要求执行。
1、建立健全科室医院感染管理小组、内镜清洗消毒各项规章制度，并履行职责
3、诊疗区和清洗消毒区应分开进行，保持室内清洁。清洗消毒区应通风良好，以排出有毒气体，避免对人体造成化学性伤害。
4、工作人员在进行内镜诊疗操作及清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、帽子、口罩、手套等，并进行必要的预防接种，以防止感染乙型肝炎、结核等传染性疾病。
5、进行内窥镜诊疗前需对病人做乙肝表面抗原（HbsAg）过筛检查，必要时进行抗HCV、HIV过筛检查。对HbsAg阳性者或特殊感染和非特异结肠炎患者等应使用专用内镜或安排在每日诊疗工作的最后。
6、每日诊疗工作结束，应对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洁消毒。用75%乙醇对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥，储存于专用洁净柜内，橱柜内表面应光滑、无缝隙，便于清洁，每周清洁消毒一次。
7、内镜及附件的使用后处置；
（1）遵守内镜清洗、消毒、灭菌的基本原则
（2）内镜及附件使用后应当立即清洗消毒和灭菌。
（3）禁止使用非流动水对内镜进行清洗。
（4）凡进入人体无菌组织、器官或经外科切口进入无菌腔隙的内镜及其附件必须灭菌。
（5）凡穿破粘摸的内镜附件必须灭菌，如活检钳、高频电刀等。
（6）凡进入人体消化道、呼吸道等与粘摸接触的内镜，必须达到高水平消毒。
（7）使用的消毒剂符合《消毒管理办法》规定。
8、做好内镜诊疗、清洗、消毒登记工作。
9、严格消毒监测工作的落实：（一）监测消毒液的有效浓度必须每日使用前监测并记录，低于有效浓度立即更换；每季度对使用中消毒液的进行微生物检测，其细菌含量应∠100cfu/mL，无致病菌生长；每季度对消毒后内镜进行微生物检测，细菌含量应∠20cfu/件，无致病菌生长；灭菌剂每月监测，不含任何微生物；灭菌后的内镜每月监测一次，无任何微生物生长。（二）每季一次对空气、物表、工作人员手微生物检测，符合卫生学要求。
二十、手术部位医院感染的预防与控制制度
1、手术部位感染定义与诊断标准
1.1表浅切口感染手术后30天内发生的仅累及切口皮肤及皮下组织的感染。至少符合以下条件之一确定诊断。
①表浅切口流脓，无论有或没有实验室证据。
②通过无菌操作从表浅切口留取组织或液体标本并培养出微生物。
③至少有下列感染症状或体征之一：疼痛或压痛，局部肿胀，发红，发热和外科医生有目的地开放表浅切口，除非培养阴性。
④外科医生或主治医师已经诊断。应该有临床症状和体征支持。
下列情况不归属表浅切口感染：
①缝针处脓肿（仅限于缝针穿刺处极小范围的炎症和分泌物）。
②会阴侧切或包皮环切术后的感染。
③烧伤创面的感染。
④感染累及筋膜和肌肉层（见深部切口感染）。
1.2深部切口感染无植入物的手术术后30天内，有植入物的手术术后1年内发生的累及深部软组织（如筋膜和肌肉层）。至少符合下列条件之一可以确定诊断：
①深部切口流脓，不是来自器官/腔隙。
②切口自然裂开，外科医生有目的地开放切口，患者具有以下症状或体征之一：发热（＞38℃）并除外其他原因，局部疼痛，或压痛，除非培养阴性。
③直接检查、再次手术、组织病理学或放射检查时发现深部切口脓肿或其它深部切口感染的证据。
注意：同时累及表浅切口及深部切口的感染只报深部切口感染。通过切口引流的器官/腔隙的感染视为深部切口感染。
1.3器官/腔隙感染无植入物的手术术后30天内，有植入物的手术术后1年内发生的与手术有关，感染累及术中解剖部位（如器官或腔隙），并非切口，这些解剖部位包括术中打开的器官或操作的部位。至少符合下列条件之一可以确定诊断：
①器官/腔隙穿刺放置引流管，引流物为脓性。
②通过无菌操作从器官/腔隙留取组织或液体标本并培养出微生物。
③直接检查、再次手术、组织病理学或放射检查时发现器官/腔隙脓肿或其它器官/腔隙感染的证据。
2、管理要求
2.2科室加强对临床医师、护士的培训，掌握外科手术部位感染预防工作要点。
2.3开展外科手术部位感染的目标性监测，采取有效措施逐步降低感染率。
2.4严格按照抗菌药物合理使用有关规定，正确、合理使用抗菌药物。
2.5评估患者发生手术部位感染的危险因素，做好各项防控工作。
3、感染预防要点
3.1.手术前。
（2）有效控制糖尿病患者的血糖水平。
（3）正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。
（4）消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，采用卫生行政部门批准的合适的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范围。
（5）如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟—2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。
（6）有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。
（7）手术人员要严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒。
（8）重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。
3.2手术中。
（1）保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。
（2）保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。
（3）手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。
（5）手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。
（6）术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。
（7）冲洗手术部位时，应当使用温度为37℃的无菌生理盐水等液体。
（8）对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。
3.3手术后。
（1）医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。
（2）为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。
（3）术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。
（4）外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。
（5）教导病患及家属发现有伤口感染的症状时，及时告知医护人员。
二十一、消毒药械管理制度
1、医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。
2、医院感染管理科（办公室）按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核，并具体负责医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用进行监督、检查和指导。
3、医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理小组并提出改进措施。
4、采购部门应根据临床需要和医院感染管理小组的审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。
5、医院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责。
6、医院自配消毒药时，应建立消毒剂使用登记册，登记配制浓度、配制日期、有效日期、操作人姓名等内容，并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。
9、禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。