结石的复发风险主要取决于导致结石形成的疾病或紊乱。
1.前言
2.方法
3.准则
3.1患病率、病因、复发风险
3.1.1介绍
结石发病率取决于地理、气候、种族、饮食和遗传因素。结石的复发风险主要取决于导致结石形成的疾病或紊乱。因此，尿路结石的患病率从1%到20%。在瑞典、加拿大或美国等生活水平较高的国家，肾结石患病率非常高（>10%）。据报道，在某些地区，过去20年的结石的发病增幅超过37%。越来越多的证据表明肾结石与慢性肾脏病(CKD)的风险有关[13]。结石可分为由以下原因引起的结石：感染、非感染性原因、遗传缺陷[14]；或药物不良反应（药物结石）（表3.1）。另见第3.2节。
表3.1：按病因分类的结石
非感染性结石
草酸钙
磷酸钙
尿酸
感染结石
磷酸铵镁
高碳酸磷灰石
尿酸铵
遗传原因
胱氨酸
黄嘌呤
2,8-二羟基腺嘌呤
药物结石
3.1.2结石组成
表3.2：石材成分
化学名称
矿物名称[15]
化学式
一水草酸钙
Whewellite
CaC2O4.H2O
二水草酸钙
Weddelite
CaC2O4.2H2O
碱性磷酸钙
Apatite
Ca10(PO4)6.(OH)2
羟基磷酸钙
Carbonateapatite
Ca5(PO4)3(OH)
b-磷酸三钙
Whitlockite
Ca3(PO4)2
碳酸盐磷灰石磷酸盐
Dahllite
Ca5(PO4)3OH
二水磷酸氢钙
Brushite
CaHPO4.2H2O
碳酸钙
Aragonite
磷酸八钙
-
Ca8H2(PO4)6.5H2O
Uricite
C5H4N4O3
二水尿酸
C5H4O3.2H20
NH4C5H3N4O3
一水尿酸钠
NaC5H3N4O3.H2O
六水磷酸铵镁
Struvite
MgNH4PO4.6H2O
三水磷酸镁
Newberyite
一水磷酸铵镁
Dittmarite
蛋白质
胆固醇
方解石
尿酸钾
磷酸三镁
三聚氰胺
基质
活性成分
尿液中结晶
异物结石
3.1.3结石形成的风险组
结石形成者的风险状态定义了结石复发或再生的可能性、以及CKD和矿物质和骨骼疾病发生的风险，并且对于药物治疗是必不可少的。患者终生复发率大约为50%[11,16]。最近，对初次结石患者的回顾性分析，发现5年后的复发率为26%[17]。在略高于10%的患者中观察到高度复发的疾病。结石类型和疾病严重程度决定了低风险或高风险结石形成者（表3.3）[18,19]。。
表3.3：高风险结石形成者[18-34]
一般因素
早发性尿石症（尤其是儿童和青少年）
家族性结石形成
复发性结石形成者
含磷灰石的结石(CaHPO4.2H2O)
尿酸和含尿酸盐结石
孤立肾（肾脏本身不会特别增加结石形成的风险，但预防结石复发更重要）
与结石形成有关的疾病
甲状旁腺功能亢进
代谢综合征
肾钙质沉着症
胃肠道疾病（即空肠-回肠旁路、肠切除术、克罗恩病、吸收不良、尿流改道后肠道高草酸尿、胰腺外分泌功能不全）和减肥手术
维生素D水平升高
结节病
脊髓损伤、神经源性膀胱
基因决定的结石形成
胱氨酸尿症（A、B和AB型）
原发性高草酸尿症(PH)
肾小管酸中毒(RTA)I型
2,8-二羟基腺嘌呤尿
黄嘌呤尿症
Lesch-Nyhan综合征
囊性纤维化
药物性结石形成（见表4.11）
髓质海绵肾（肾小管扩张）
输尿管肾盂交界处(UPJ)梗阻
肾盏憩室、肾盏囊肿
输尿管狭窄
膀胱-输尿管-肾反流
马蹄肾
输尿管囊肿
环境和专业因素
环境温度高
慢性铅和镉暴露
对患者结石风险的综合评估还应包括发生CKD、终末期肾病(ESKD)和代谢性结石病的风险（表3.4、3.5和3.6）。尿石症可因肾结石（梗阻、感染）、导致结石形成的原发疾病（某些遗传病、肾钙质沉着症、肠道高草酸尿症等）引起的肾组织损伤或该疾病的泌尿外科治疗而损害肾功能[35].某些风险因素已被证明与结石形成者的风险有关，如下所示。
表3.4造石者CKD和ESKD的危险因素
结石形成者CKD/ESKD的危险因素
女性
超重
频繁的尿路感染
鸟粪石
获得性孤立肾
神经源性膀胱
既往阻塞性肾病
回肠代膀胱
此外，某些特定类型的尿石症也具有发生CKD/ESKD的特殊风险，如下所示。
表3.5CKD和肾结石的危险因素
慢性肾病和肾结石的风险
CKD的可能风险
黄嘌呤石
茚地那韦结石
远端肾小管酸中毒（不完全）
原发性甲状旁腺功能亢进
饮食失调和泻药滥用
髓质海绵肾
CKD的中等风险
透钙磷石
2,8-二羟基腺嘌呤结石
肾盂输尿管或输尿管狭窄
CKD的高风险
胱氨酸结石
孤立肾结石
远端肾小管酸中毒（完全）
继发性高草酸尿症（减肥手术、炎症性肠病、肠切除术和吸收不良综合征）
其他形式的肾钙质沉着症（通常与高钙尿症的遗传疾病有关）
肾脏和泌尿道的解剖异常（例如，马蹄肾、输尿管膨出和膀胱输尿管反流）
CKD风险极高
原发性高草酸尿
常染色体显性多囊肾
表3.6代谢性骨病和钙质肾结石的危险因素
代谢性骨病和钙质肾结石的风险
远端肾小管酸中毒（完全或不完全）
吸收不良综合征
空腹高钙尿症
遗传疾病
3.2结石的分类
尿路结石可根据大小、位置、X射线特征、形成的病因、成分和复发风险进行分类[11,36,37]。
3.2.1结石大小
结石大小常以一维或二维表示，并分为最大直径达5、5-10、10-20和>20毫米的尺寸。
3.2.2结石位置
结石可按解剖位置分类：上、中、下盏；肾盂；上、中或远端输尿管；和膀胱。
3.2.3X射线特性
结石可根据普通X线外观[肾-输尿管-膀胱(KUB)射线平片进行分类（表3.6），其根据矿物成分而异[37]。非对比增强计算机断层扫描(NCCT)可用于根据密度、内部结构和成分对结石进行分类，这会影响治疗决策（第3.3节）[36,37]。
表3.7：X射线特性
不透射线的
射线不透性差
射线可透的
脱水草酸钙
磷灰石
药物结石（第4.11节）
3.3诊断评估
3.3.1诊断成像
最合适的成像方式将根据临床情况确定，具体取决于是否怀疑输尿管或肾结石。
标准评估包括详细的病史和体格检查。输尿管结石患者通常表现为腰痛、呕吐，有时还伴有发热，但也可能无症状[38]。对于孤立肾、发热或对肾绞痛诊断有疑问的患者，应立即进行评估。超声(US)应用作主要的诊断成像工具，尽管疼痛缓解或任何其他紧急措施不应因成像评估而延迟。超声波是安全的（无辐射风险）、可重复且价格低廉。它可以识别位于肾盏、肾盂、肾盂输尿管和膀胱输尿管连接处（膀胱充盈的超声）以及上尿路(UUT)扩张患者中的结石。超声对输尿管结石的敏感性为45%，特异性为94%，对肾结石的敏感性为45%，特异性为88%[39,40]。
KUB的敏感性和特异性为44-77%[41]。如果正在考虑NCCT，则不应进行肾-输尿管-膀胱X线检查[42]；然而，它有助于区分射线可透和不透射线的结石，应在随访期间用于比较。
3.3.1.1急性腰痛/疑似输尿管结石患者的评估
非对比增强计算机断层扫描已成为诊断急性腰痛的标准，并已取代静脉尿路造影(IVU)。非增强CT可以确定结石的直径和密度。当没有结石时，应确定腹痛的原因。在评估疑似急性尿石症的患者时，NCCT比IVU或US更准确[43]。
非增强CT可以检测到尿酸和黄嘌呤结石，这些结石在平片上是X射线可透，但非增强CT不能识别茚地那韦结石[44]。非增强CT可以确定结石的密度、结石的内部结构、皮肤到结石的距离以及周围的解剖结构；所有这些都会影响治疗方式的选择[37,45-47]。非对比成像的优势必须与肾功能和泌尿集合系统解剖学信息的丢失，以及更高的辐射剂量相平衡[48-51]。低剂量CT可降低辐射风险，但在标准临床实践中可能难以引入[52-56]。在体重指数(BMI)<30的患者中，低剂量CT已被证明对检测输尿管结石<3mm的敏感性为86%，对>3mm的结石的敏感性为100%[57]。一项前瞻性研究的荟萃分析(MA)[54]表明，低剂量CT诊断尿石症的综合敏感性为93.1%(95%CI:91.5-94.4)，特异性为96.6%(95%CI:95.1-97.7%）。双能CT可以区分含尿酸结石和含钙结石[58,59]。
证据摘要
LE
非对比增强CT用于确认急性腰痛患者的结石诊断，因为它优于IVU。
1a
增强CT可对采集系统进行3D重建，以及测量结石
密度和皮肤到结石的距离。
2a
建议
强度等级
发热或孤立肾，以及诊断有疑问时，应立即进行影像学检查。
强
在初始超声评估后，使用非对比增强计算机断层扫描来确认急性腰痛患者的结石诊断。
如果计划去除结石并且需要评估肾脏集合系统的解剖结构，请进行对比研究。
除了影像学检查外，每位患有尿石症的急诊患者都需要进行简洁的尿液和血液生化检查。在这一点上，对于结石形成的高风险和低风险患者没有区别。
3.3.2.1基础实验室分析-非紧急尿石症患者
诊断结石最简单的方法是使用第3.3.2.3节中列出的经过验证的方法分析通过的结石。一旦知道了矿物质成分，就可以确定潜在的代谢紊乱。
3.3.2.2结石成分分析
所有第一次使用结石的人都应该进行结石分析。
在临床实践中，在以下情况下需要重复结石分析：
药物预防下复发；
介入治疗后早期复发，结石完全清除；
应指导患者过滤他们的尿液以取出结石用于分析。应确认结石排出并恢复正常肾功能。优选的分析程序是红外光谱(IRS)或X射线衍射(XRD)[62-64]。通过偏光显微镜可以获得等效的结果。化学分析（湿化学）通常被认为是过时的[62,65]。
3.3.2.3实验室检查和结石分析指南[19,25,66,67]
尿
现场尿液样本的试纸测试：
红细胞;
白细胞；
亚硝酸盐；
近似尿液pH值；
尿液显微镜检查和/或培养。
弱
血
血清样本：
肌酐；
尿酸;
（离子）钙；
钠;
钾;
血细胞计数；
C反应蛋白。
干预是可能的或计划的。
使用有效的程序（X射线衍射或
红外光谱）。
对出现以下情况的患者重复结石分析：
尽管药物治疗，但依然结石复发;
结石完全清除后，早期复发；
3.3.3特殊人群和条件下的诊断
3.3.3.1怀孕期间的诊断成像
在孕妇中，辐射暴露可能会导致非随机（致畸）或随机（致癌、诱变）效应。致畸作用随着剂量的增加而累积，需要阈值剂量（<50mGy被认为是安全的）并取决于孕龄（第8周之前和第23周之后的最小风险）。致癌作用（剂量甚至<10mGy也存在风险）和诱变（需要500-1000mGy的剂量，远远超过普通放射学研究中的剂量）随着剂量的增加而恶化，但它们不需要剂量阈值并且不依赖胎龄[68]。
没有应在孕妇中常规重复的成像方式。当US[69]、X射线成像[70,71]和MRI[72,73]被使用时，科学协会和组织就诊断评估的安全性达成一致[74-80]。如果有明确的指示，则不应拒绝对孕妇进行放射照相程序，这样做会影响她的医疗护理。通常建议进行导致胎儿吸收剂量大于0.5mGy的调查需要说明理由。
在评估疑似肾绞痛的妊娠患者时，超声（必要时，使用肾阻力指数的变化和经阴道/经腹超声，膀胱充满）已成为主要的放射诊断工具。然而，妊娠期的正常生理变化可以模拟输尿管梗阻[76-78]。磁共振成像可用作二线选择[74]，以确定尿路梗阻的程度，并将结石可视化为充盈缺损[72]。由于尚未在妊娠期评估3特斯拉(T)MRI，目前推荐使用1.5T[75,80]。妊娠期不常规推荐使用钆，以避免对胚胎的毒性作用[76]。
对于妊娠期尿石症的检测，与MRI（80%）和US（77%）相比，低剂量CT的阳性预测值更高（95.8%）。根据White等人的说法，低剂量CT可提高诊断准确性，避免输尿管镜检查等负面干预[81]。尽管低剂量CT方案可减少辐射暴露，但目前建议孕妇明智地使用作为最后一线选择[76]。
支持超声和MRI的孕妇影像学数据仅存在低水平。
3
使用超声作为孕妇成像的首选方法。
使用磁共振成像作为孕妇的二线成像方式。
使用低剂量计算机断层扫描作为孕妇的最后选择。
3.3.3.2儿童影像诊断
患有尿路结石的儿童复发风险很高；因此，适用于高危患者的标准诊断程序，包括有效的结石分析（第3.1.3节和第4章）。促进结石形成的最常见的非代谢性疾病是膀胱输尿管反流(VUR)、UPJ梗阻、神经源性膀胱和其他排尿困难[82]。在选择诊断程序来识别儿童尿石症时，应记住这些患者可能不合作，需要麻醉，并且可能对电离辐射敏感。同样，应遵守ALARA原则（尽可能低至合理可实现）[83-85]。
超声波
超声是儿童的主要成像技术[86]。它的优点是没有辐射，不需要麻醉。成像应包括充满液体的膀胱和输尿管的相邻部分，以及
作为上输尿管[87-91]。彩色多普勒超声显示输尿管射流[88]和双肾弓形动脉阻力指数的差异，这表明梗阻的等级[89]。然而，US未能在>40%的儿童中发现结石[90-93]，并且提供的关于肾功能的信息有限。
平片（KUB射线照相）
肾-输尿管-膀胱射线平片可以帮助识别结石及其不透X射线性结石并促进随访。
静脉尿路造影
IVU的辐射剂量与排尿性膀胱尿道造影(0.33mSV)[94]相当。然而，需要注射造影剂是一个主要缺点。
非对比增强计算机断层扫描
最近的低剂量CT方案已被证明可以显着减少辐射暴露[51,95,96]。在儿童中，只有5%的结石NCCT的检测漏诊[88,96,97]。现代高速CT设备很少需要镇静或麻醉。
磁共振尿路造影
磁共振尿路造影(MRU)不能用于检测尿路结石。然而，它可能会提供有关泌尿集合系统、输尿管梗阻或狭窄位置以及肾实质形态的详细解剖信息[98]。
3.3.3.2.1儿童影像诊断证据和指南总结
当怀疑有结石时，超声是儿童的一线成像方式；它应该包括肾脏、充满液体的膀胱和肾脏旁边的输尿管。
2b
如果US不提供所需信息，肾-输尿管-膀胱X线平片（或低剂量NCCT）是一种替代检查。
完成基于所有儿童结石分析的代谢评估。
收集结石进行分析，对结石类型进行分类。
当怀疑有结石时，将超声作为儿童的一线成像方式；它应该包括肾脏、充满液体的膀胱和输尿管。
如果超声无法提供所需信息，请进行肾-输尿管-膀胱X线平片（或低剂量非对比增强计算机断层扫描）。
3.4疾病管理
3.4.1缓解绞痛
预防复发性肾绞痛
第3.4.9节讨论了促进输尿管结石通过的方法。对于预计会自发排出的输尿管结石患者，NSAID片剂或栓剂（例如双氯芬酸钠，100-150mg/天，3-10天）可能有助于减轻炎症和复发性疼痛的风险[113,114]。虽然双氯芬酸可以影响功能已经下降的患者的肾功能，但它对肾功能正常的患者没有功能影响[115]。Hollingsworth等人[116]的系统评价和MA将减轻疼痛作为次要结果，并得出结论认为，药物排石疗法(MET)似乎可有效减少输尿管结石患者的疼痛发作。如果在药物上无法实现镇痛，则需要引流、使用支架置入术、经皮肾造口术或取石术[117]。
3.4.1.1肾绞痛管理的证据和指南总结
非甾体类抗炎药治疗肾绞痛非常有效，优于阿片类药物。
1b
对于有症状的输尿管结石，在选定的患者中，将取石作为一线治疗是可行的选择。
强度
提供非甾体抗炎药作为首选药物，例如安乃近*（安乃近）；或者扑热息痛，或者，根据心血管危险因素，双氯芬酸**、消炎痛或布洛芬***。
提供阿片类药物（氢吗啡、喷他佐辛或曲马多）作为第二选择。
在镇痛难治性绞痛的情况下，提供肾脏减压或输尿管镜取石。
*建议最大单次口服剂量为1000毫克，每日总剂量高达5000毫克，不建议在怀孕的最后三个月使用[118]。
**影响肾功能下降患者的肾小球滤过率(GFR)。
***推荐用于缓解输尿管绞痛后的反复疼痛。
3.4.2肾梗阻脓毒症和/或无尿症的处理
具有所有尿路感染(UTI)和/或无尿迹象的受阻肾脏是泌尿外科急症。通常需要紧急减压以防止继发于结石引起的单侧或双侧肾梗阻的感染性肾积水的进一步并发症。
减压
目前，阻塞集合系统的紧急减压有两种选择：
放置留置输尿管支架；
经皮放置肾造口管。
几乎没有证据支持经皮肾造口术优于逆行支架术治疗感染性肾积水。没有高质量的证据表明输尿管支架术比经皮肾造口术并发症更多[119,120]。
进一步措施
在对阻塞和感染的泌尿集合系统进行紧急减压后，应将尿液和血液样本送去进行培养-抗菌谱敏感性测试，此后应立即开始使用抗生素，如果在测试前开始使用，则应继续使用。应根据培养-抗菌谱结果重新评估该方案。虽然临床上被广泛接受，但尚未评估第二次抗菌谱测试对治疗结果的影响。可能需要重症监护[123]。
3.4.2.1脓毒症和无尿症管理证据和指南总结
对于肾集合系统的减压，输尿管支架和经皮肾造口术导管同样有效。
如果脓毒症阻塞结石，使用经皮引流或输尿管支架置入，紧急减压收集系统。
延迟结石的最终治疗，直到脓毒症得到解决。
减压后收集（再次）尿液进行抗菌谱测试。
立即开始使用抗生素（必要时加重症监护）。
根据抗菌谱发现重新评估抗生素治疗方案。
3.4.3药物排石疗法
3.4.3.1MET的证据和指南总结
药物排石疗法似乎对治疗适合保守治疗的输尿管结石患者有效。最大的益处可能是输尿管结石>5mm（远端）的患者。
没有足够的数据支持使用PDEI-5或皮质类固醇联合β受体阻滞剂作为加速结石排出的辅助剂。
α-受体阻滞剂可提高输尿管远端结石>5mm的结石排出率。
α-受体阻滞剂的类别效应已得到证实。
推荐
考虑将a阻滞剂用于药物排出治疗，作为（远端）输尿管结石>5mm的治疗选择之一。
3.4.4化学分解
经皮冲洗化疗
出于实际原因，如今很少使用经皮化学溶解。经皮冲洗化疗可能是感染结石的一种选择，理论上也适用于尿酸结石。对于鸟粪石的溶解，可以使用Suby的G溶液（10%hemiacidrin；pH3.5-4）。该方法已在案例系列和文献综述中描述[138-140]。
口服化学溶解
由尿酸组成的结石，但不是尿酸钠或尿酸铵结石，可以通过口服化学溶解来溶解。先前的结石分析可能会提供有关结石成分的信息。尿液pH值测量和X射线特征可以提供有关结石类型的信息。口服化学溶石是基于通过应用碱性柠檬酸盐或碳酸氢钠碱化尿液。应将pH值调节至7.0-7.2。化学分解在较高的pH值下更有效，然而，这可能会促进磷酸钙结石的形成。患者需要通过自我监测尿液的pH值来调整碱化药物的剂量。这种疗法已经使用了数十年，目前还没有RCTs。Rodman等人[141]回顾了这些原则并为其临床使用提供了指导，这得到了Becker等人在2007年[142]和Elsawy等人在2019年[143]的支持。在治疗期间监测可透X线的结石是US的领域；然而，可能需要重复NCCT[141,142]。
在集合系统尿酸阻塞的情况下，需要口服化学溶解联合排石[144]。如一项针对>5mm结石的RCT所示，碱化与坦索罗辛的组合可以增加远端输尿管尿酸结石自发排出的频率[144]。额外的冲击波碎石术(SWL)可能有助于改善结果，但证据不足[145]。
3.4.4.1化疗的证据和指南总结
灌溉化学溶解已在有限的临床环境中用于溶解鸟粪石。
大于5毫米的尿酸结石可以通过口服碱化，使尿液pH值达7.0以上，可溶解结石。
对于阻塞尿酸结石，口服化学溶解与坦洛新的组合比单独使用每种物质更有效，特别是对于>8mm的结石。
建议（尿酸结石的口服化学溶解）
告知患者如何通过试纸监测尿液pH值，并根据尿液pH值修改碱化药物的剂量，因为尿液pH值的变化是此类药物的直接后果。
在尿酸结石口服化学溶解期间/之后仔细监测患者。
在（较大的）输尿管结石的情况下（如果没有指示积极干预），将口服化学溶解与坦索罗辛联合使用。
3.4.5体外冲击波碎石术（ESWL）
SWL的成功取决于碎石机的功效和以下因素：
结石的大小、位置（输尿管、肾盂或肾盏）和成分（硬度）（第3.4.9.3节）；
患者的态度（第3.4.10.3节）；
SWL的性能（最佳实践，见下文）。
这些因素中的每一个都会显着影响SWL的再治疗率和最终结果。
最佳临床实践
在SWL之前常规使用内部支架不会提高结石清除率(SFR)，也不会减少辅助治疗的次数。然而，它可能会减少石街[146-149]的形成。
起搏器
如果采取适当的技术预防措施，可以使用SWL治疗有心脏起搏器的患者。植入心律转复除颤器的患者必须特别小心管理（在SWL治疗期间触发模式暂时重新编程）。然而，新一代碎石机可能不需要这样做[150]。
冲击频率
将冲击波频率从120降低到60-90冲击波/分钟可提高SFR[151-159]。超低频30次冲击波/分钟可能会增加SFR[160]。组织损伤随着冲击波频率的增加而增加[161-164]。
冲击波、能量设置和重复治疗次数
每次可以传递的冲击波数量取决于碎石机的类型和冲击波功率。关于冲击的最大数量没有达成共识[165]。通过步进式增能在较低能量设置下启动SWL可以在期间实现血管收缩
声耦合的改进
治疗球囊和患者皮肤之间的适当声学耦合很重要。耦合凝胶中的缺陷（气泡）会偏转99%的冲击波[174]。超声凝胶可能是最广泛使用的碎石偶联剂[175]。
程序控制
治疗结果取决于操作者，经验丰富的临床医生可获得更好的结果。在手术过程中，对定位进行仔细的成像控制有助于提高结果质量[176]。
疼痛控制
在治疗期间仔细控制疼痛对于限制疼痛引起的运动和过度的呼吸偏移是必要的[177-180]。
抗生素预防
建议在SWL之前没有标准的抗生素预防措施。然而，如果在预期治疗之前放置内部支架并且存在细菌负荷增加的情况（例如，留置导管、肾造口管或感染性结石），则建议进行预防[67,181,182]。
ESWL后的药物治疗
尽管结果相互矛盾，但大多数RCT和一些MA支持SWL后输尿管或肾结石的MET作为加速排出和增加SFR的辅助手段。药物排石疗法也可能减少镇痛药的需求[183-192]。
治疗后管理
机械敲击和利尿剂治疗可显着改善SWL后的SFR并加速结石通过[193-196]。
体外冲击波碎石术的并发症
并发症
%
参考
与结石碎片有关
石街
4–7
[218-220]
残余碎片的再生
21–59
[207,208]
肾绞痛
2–4
[209]
感染
非感染性结石中的菌尿
7.7–23
[207,210]
脓毒血症
1–2.7
组织效应
肾
有症状的血肿
<1
[211]
血肿，无症状
4–19
心血管
心律失常
11–59
[207,212]
病态心脏事件
病例报告
胃肠道
肠穿孔
[213-215]
肝、脾血肿
[206,215-217]
3.4.5.1SWL的证据和指南摘要
步进式增能可防止肾损伤。
临床经验表明重复治疗是可行的（在一天内，输尿管结石）。
4
最佳冲击波频率为1.0至1.5Hz。
治疗球囊和患者皮肤之间的适当声学耦合很重要。
2
对结石定位的仔细成像控制有助于治疗结果。
在治疗期间仔细控制疼痛对于限制疼痛引起的运动和过度呼吸偏移是必要的。
对于内部支架置入、感染的结石或菌尿，建议使用抗生素预防。
确保正确使用耦合剂，因为这对于有效的冲击波传输至关重要。
在冲击波碎石术(SWL)期间保持仔细的透视和/或超声监测。
使用适当的镇痛剂，因为它通过限制疼痛引起的运动和过度的呼吸偏移来改善治疗效果。
在感染结石或菌尿的情况下，在SWL之前开抗生素。
3.4.6输尿管镜检查（逆行和顺行）
刚性输尿管镜的当前标准是尖端直径<8French(F)。刚性URS可用于整个输尿管[199]。然而，技术改进以及数字内窥镜的可用性也有利于在输尿管中使用软性输尿管镜[221]。经皮顺行切除输尿管结石是在选定的病例中考虑的，即在扩张的肾脏集合系统中，大（>15毫米）、受阻的近端输尿管结石[222-224]，或当输尿管不适合逆行操作时[224]-228]。
肾结石输尿管镜检查(RIRS)
无法直接取出的结石必须被分解。如果难以进入需要碎石或崩解的肾下极内结石；它可能有助于将它们转移到更容易接近的肾盏中[231]。
输尿管镜检查的最佳临床实践
进入上尿路
大多数干预是在全身麻醉下进行的，尽管局部或脊髓麻醉是可能的[232]。静脉镇静适用于输尿管远端结石的女性患者[233]。顺行URS是大的、受阻的、近端输尿管结石的一种选择[222-224,234]。减小软性输尿管镜直径可以提供与标准柔性输尿管镜相似的视野、偏转和可操作性，可能会改善输尿管通路[235]。一次性输尿管镜提供与可重复使用的镜类似的安全性和临床有效性。关于成本效益的担忧仍然存在[236,237]。
安全方面
手术室必须备有X荧光镜设备。专家组建议放置安全线，尽管一些团体已经证明可以在没有安全线的情况下进行URS[238-240]。如有必要，应提供气球和塑料扩张器。
如有必要，先前的刚性URS可有助于光学扩张，然后是软性URS。如果无法进入输尿管，则在7至14天后置入JJ支架然后进行URS可提供替代方案[241]。在同一会话期间进行双侧URS是可行的，导致SFR相当或更低，但总体并发症发生率略高（主要是轻微的，Clavien1和2）[242,243]。
输尿管输送鞘
取石
URS的目的是彻底清除结石。“Dustandgo”“粉末化”策略应仅限于大（肾）结石的治疗[253]。结石可以通过内窥镜取石钳或取石篮取出。只有镍钛诺制成的怪石篮才能用于软性URS[254]。
体内碎石术
URS前后支架置入术
输尿管镜检查前后的药物排出治疗
URS前的药物排石治疗可能会降低术中输尿管扩张的风险，防止输尿管损伤并提高URS后4周的结石清除率[273]。
Ho:YAG激光碎石术后的药物排石治疗可加速碎片的自发通过并减少绞痛发作[261]。
输尿管镜检查的并发症
高肾内压(IRP)易发生URS并发症，应采取措施降低IRP。目前没有准确的方法来测量术中IRP[280]。
3.4.6.1逆行URS、RIRS和顺行输尿管镜检查的证据和指南总结
在简单的URS中，不需要插入术后支架。
在URS中（特别是对于肾结石），预先支架置入已被证明可以改善结果。
Ho:YAG激光碎石术后的药物排石治疗可加速碎片的自发通过，增加SFR，并减少绞痛发作。
最有效的输尿管软镜碎石系统是Ho:YAG激光。
气动和US系统可以在刚性URS中使用，具有很高的结石崩解效率。
在选定的病例中，经皮顺行切除近端输尿管结石或腹腔镜输尿管取石术是逆行输尿管镜检查的可行替代方案。
使用钬：钇铝石榴石(Ho:YAG)激光碎石术用于（软性）输尿管镜检查(URS)。
仅在结石的直接内窥镜可视化下进行取石。
不要在不复杂的情况下插入支架。
当冲击波碎石术(SWL)不适用或失败，以及上尿路不适合逆行URS时，可使用经皮顺行切除输尿管结石作为替代方法。
在无法选择经皮肾镜取石术或SWL的情况下使用F-URS（即使对于>2cm的结石）。然而，在这种情况下，可能需要进行后续手术和放置输尿管支架的风险更高。
3.4.7经皮肾镜取石术
经皮肾镜取石术仍然是大肾结石的标准手术。有不同的刚性和软性内窥镜可供选择，选择主要基于外科医生自己的参考。标准通路为24-30F。较小的通路鞘，<18F，最初是为儿科使用而引入的，但现在越来越多地用于成人[281,282]。
禁忌症
接受抗凝治疗的患者必须在术前和术后仔细监测。在PNL之前必须停止抗凝治疗[283]。
其他重要的禁忌症包括：
未经治疗的尿路感染；
假定通路区域的肿瘤；
潜在的恶性肾肿瘤；
怀孕（第3.4.14.1节）。
在PNL期间有几种用于体内碎石术的方法。超声和气动系统最常用于刚性肾镜检查，而激光越来越多地用于微型腔镜仪器[284]。软性内窥镜还需要激光碎石术以保持尖端偏转，Ho:YAG激光已成为标准。
术前影像
第3.3.1节总结了术前成像评估。特别是，肾脏和周围结构的US或CT可以提供有关在计划的经皮路径内插入的器官（例如，脾脏、肝脏、大肠、胸膜和肺）的信息。
病人的定位
穿刺
虽然透视是最常见的术中成像方法，但（额外）使用超声可减少辐射暴露[288-290]。术前CT或术中超声可以识别皮肤和肾脏之间的组织，并降低内脏损伤的发生率。可以使用同时F-URS[289,291,292]在直接可视化下完成肾盏穿刺。
扩张
可以使用金属、单（串行）扩张器或球囊扩张器来扩张经皮通路。在PNL期间，不同管道扩张方法的安全性和有效性相似[293]。尽管有论文表明单步扩张与其他方法同样有效，并且只能使用US进行扩张，但结果的差异很可能与外科医生的经验有关，而不是与所使用的技术有关[293,294]。
仪器的选择
肾造口术和支架
在PNL手术结束时是否放置肾造口管的决定取决于几个因素，包括：
残留结石的存在；
二次检查程序的可能性；
显着的术中失血；
尿液外渗;
输尿管梗阻；
感染结石引起的潜在持续性菌尿；
单肾；
出血素质;
计划的经皮化学溶石术。
经皮肾镜取石术的并发症
即使在无菌的术前尿培养和围手术期抗生素预防的情况下，也可能发生围手术期发热，因为肾结石本身可能是感染源。因此，术中肾结石培养可能有助于选择术后抗生素[301,302]。术中冲洗压力<30mmHg和术后排尿畅通可能是预防术后脓毒症的重要因素[303]。PNL后出血可通过短暂夹住肾造口管来治疗。在严重出血的情况下，动脉分支的超选择性栓塞闭塞是必要的。
高肾内压(IRP)易发生PNL并发症，应采取措施降低IRP。目前还没有准确的方法来测量术中肾内压[280]。
3.4.7.1肾结石内窥镜技术证据和指南总结
使用US或CT对肾脏进行成像可以提供有关在计划的经皮路径（例如，脾脏、肝脏、大肠、胸膜和肺）内的位置间器官的信息。
进行术前成像，包括在可能的情况下使用造影剂或在开始手术时进行逆行研究，以评估结石的全面性和收集系统的解剖结构，以确保安全进入肾结石。
在不复杂的情况下进行无管（无肾造口管）或完全无管（无肾造口管和输尿管支架）经皮肾镜取石术。
3.4.8去除结石的一般建议和注意事项
3.4.8.1抗生素治疗
如果计划去除结石，则应始终治疗尿路感染。对于有临床意义的感染和梗阻的患者，应在开始取石前进行几天引流。治疗前应进行尿培养或尿镜检查[304]。
围手术期抗生素预防
对于URS和经皮取石术后预防感染，尚无明确证据[279,305]。在对接受PNL患者的大型数据库的回顾中，发现在基线尿培养阴性的患者中，抗生素预防显着降低了术后发热和其他并发症的发生率[306]。发现单剂量给药就足够了[307]。与麻醉前单剂量相比，术前预防性抗生素显着降低了术后败血症（OR：0.31，95%CI：0.20-0.50；P<0.00001）和发热（OR：0.26，95%CI：0.14-0.48；P<0.0001)[301]。
在计划进行任何治疗之前，先进行尿液培养或进行尿液显微镜检查。
在取石之前排除或治疗尿路感染。
为所有接受腔内治疗的患者提供围手术期抗生素预防。
3.4.8.2抗血栓治疗和结石治疗
患有出血性疾病或正在接受抗血栓治疗的患者，在决定进行结石管理之前，应转诊至内科医生以采取适当的治疗措施[308-312]。在患有不受控制的出血性疾病的患者中，以下患者发生出血或肾周血肿(PNH)的风险较高（高风险手术）：
SWL（抗凝剂/抗血小板药物期间PNH的风险比高达4.2[313-315]）；
PNL；
经皮肾造口术；
腹腔镜手术；
开放手术[308]。
表3.9：出血风险分层[310-312,327]
低风险出血程序
膀胱镜检查
软性膀胱镜检查
输尿管插管术
输尿管支架拔除
输尿管镜检查
高风险出血手术
冲击波碎石术
经皮肾造口术
经皮肾镜取石术
表3.10：取石中抗血栓治疗的建议策略[310-312]
与心脏病专家/内科医生合作，权衡停止治疗与延迟择期外科手术的风险和益处。
药物/代理
出血风险
血栓栓塞的风险
低风险
中等风险
高风险
华法林达比加群利伐沙班阿哌沙班
低风险程序
可能会继续
桥接疗法
高风险程序
桥接疗法强
推荐的。
阿司匹林
继续
择期手术：推迟
不可延期
手术：继续。
中止
不可延期手术：继续，如果
是可能的。
不可延期手术：继续。
噻吩并吡啶类药物（P2Y12受体抑制剂）
干预前五d停药
24-72小时负荷剂量
五天前停药
干预并在24-72小时内以负荷剂量恢复。
择期手术：推迟。
不可延期手术：在手术前五天停止，并在24-72小时内以负荷剂量恢复。
-如果停用阿司匹林，则使用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂。
不可延期手术：在手术前五天停止并在24-72小时内恢复，使用负荷剂量。
-糖蛋白IIb/IIIa抑制剂
3.4.8.2.1抗血栓治疗和结石治疗的证据和指南总结
在存在无症状肾盏结石的血栓并发症高风险患者中，需要进行主动监测。
对于高危患者，应与内科医生讨论暂时停止或桥接抗血栓治疗。
对存在无症状肾盏结石的血栓并发症高风险患者进行主动监测。
与内科医生协商，决定暂时停止或桥接高危患者的抗血栓治疗。
3.4.8.3肥胖
在SWL和PNL后，高BMI会带来更高的麻醉风险和更低的成功率，并可能影响治疗的选择[328]。
3.4.8.4石材组成
由透钙磷石、一水草酸钙或胱氨酸组成的结石特别坚硬，以及在NCCT上具有高密度的均质结石[45,329]。经皮肾镜取石术或RIRS和URS是去除大型SWL抗性结石的替代方法。
根据患者病史、患者之前的结石分析或未增强计算机断层扫描的CT值，在决定移除方法之前考虑结石成分。
尝试溶解透X射线的结石。
3.4.8.5手术禁忌症体外SWL的禁忌症
使用体外SWL有几个禁忌症，包括：
怀孕，由于对胎儿的潜在影响[330]；
出血性疾病，应在治疗前至少24小时和治疗后48小时进行补偿[331]；
不受控制的尿路感染；
严重的骨骼畸形和严重的肥胖，阻碍了结石的靶向；
结石附近的动脉瘤[332]；
结石远端的解剖阻塞。
URS的禁忌症
除了一般问题，例如全身麻醉或未经治疗的尿路感染，URS可以在没有任何特定禁忌症的情况下对所有患者进行。
PNL的禁忌症
接受抗凝治疗的患者必须在术前和术后仔细监测。PNL前必须停止抗凝治疗[323]。其他重要的禁忌症包括：
泌尿外科手术的一般禁忌症
泌尿外科干预不会对肾功能产生不利影响，但必须注意术前肾功能差、糖尿病和高血压的患者[333]。
3.4.9输尿管结石的特殊结石处理
3.4.9.1保守治疗/观察
根据结石大小，关于结石自发结石排出的数据有限[334]。据估计，95%的不超过4毫米的结石会在40天内通过[199]。根据对现有证据的分析，无法提供可能自发排出的结石的准确截断尺寸[199]。
据报道，在一项由三项RCT组成的MA中，性交有助于促进输尿管结石男性的结石排出[336]。
3.4.9.2药物治疗、药物驱除疗法
如果没有指示主动去除结石，则只能在知情的患者中使用药物排石治疗。如果出现并发症（感染、难治性疼痛、肾功能恶化），应停止治疗。如果已知远端输尿管有尿酸结石，碱化与坦洛新的组合可以增加自发通过的频率。有关详细信息，请参阅第3.4.3和3.4.4节。
3.4.9.3主动清除输尿管结石的指征
主动清除输尿管结石的适应症是[199,334,337]：
自发通过可能性低的结石；
尽管有足够的镇痛药物，但持续疼痛；
持续阻塞；
肾功能不全（肾功能衰竭、双侧梗阻或单肾）。
3.4.9.4输尿管结石主动切除术式的选择
总体而言，URS或SWL后输尿管结石的SFR具有可比性。然而，较大的结石通过URS可实现较早的无结石状态。虽然URS对输尿管结石有效，但其并发症的可能性更大。然而，在当前的泌尿外科时代，URS的并发症发生率和发病率已显着降低[338]。已经证明，URS是肥胖患者（BMI>30kg/m2）的安全选择，具有相当的SFR和并发症发生率。然而，在病态肥胖患者（BMI>35kg/m2）中，总体并发症发生率加倍[339]。
出血性疾病
输尿管镜检查可用于有出血性疾病的患者，但并发症会适度增加（另见第3.4.8.2节）[323]。
3.4.9.4.1选择主动切除输尿管结石手术的证据和指南总结
在没有出现并发症（感染、难治性疼痛、肾功能恶化）的知情患者中进行观察是可行的。
药物排石疗法似乎对治疗适合保守治疗的输尿管结石患者有效。最大的好处可能是那些大于5毫米（远端）结石的人。
在严重肥胖的情况下，URS是比SWL更有希望的治疗选择。
如果新诊断的小*输尿管结石，患者不希望主动去除结石（第3.4.9.3节），则首先观察并定期评估。
将a阻滞剂作为药物排石疗法，作为（远端）输尿管结石>5mm的治疗选择之一。
告知患者通过一次输尿管镜术(URS)手术，更有可能达到无结石状态。
告知患者，与冲击波碎石术相比，URS的并发症发生率更高。
在严重肥胖的情况下，使用URS作为输尿管（和肾）结石的一线治疗。
*参见分层数据[199]。
图3.1：输尿管结石的治疗流程（如果需要主动去除结石）
3.4.10肾结石的特殊结石管理
3.4.10.1保守治疗（观察）
3.4.10.2肾结石的药物治疗
通过药物治疗溶解结石只是尿酸结石的一种选择，但需要有关结石成分的信息来指导选择的治疗类型。请参见第3.4.4节。和3.4.8.4。
3.4.10.3肾结石主动去石的适应症
去除肾结石的适应症包括：
结石生长；
结石形成的高危患者；
结石造成的阻塞；
感染;
有症状的结石（例如，疼痛或血尿）[343]；
结石>15毫米；
如果不能选择观察，则结石<15毫米；
患者偏好；
合并症；
患者的社会状况（例如，职业或旅行）；
治疗的选择。
3.4.10.4选择主动清除肾结石的方法
有关一般建议和注意事项，请参见第3.4.8节。
3.4.10.4.1肾盂或上/中肾盏结石
3.4.10.4.2肾下极结石
SWL后下盏结石的清除率似乎低于其他肾内位置。虽然与其他部位相比，SWL的崩解效果不受限制，但碎片通常留在肾盏中并导致复发性结石形成。报告的SWL用于下极结石的SFR为25-95%。目前的一些报告支持优先使用内窥镜手术，即使对于<1cm的结石[197,352,353,355,356,360-373]。
以下情况可能会影响SWL[363,374-379]的成功结石治疗：
陡峭的漏斗肾盂角；
肾盏长；
皮肤到结石的距离长；
狭窄的漏斗；
抗冲击波结石（一水草酸钙、透钙结石或胱氨酸）。
进一步的解剖参数还不能确定。倒置、振动或水合作用等支持性措施可促进结石清除（参见第3.4.5节ESWL）[194、196、380]。
如果SWL有负面预测因子，PNL和RIRS可能是合理的替代方案，即使对于较小的结石[361]。逆行肾手术的疗效似乎与SWL相当[197,353,356,381]。最近的临床经验表明，与SWL相比，RIRS的SFR更高，但以更大的侵入性为代价。根据手术者的技能，RIRS[230,382-384]可以处理最大3厘米的结石。然而，经常需要分阶段的程序。在复杂的结石病例中，开放或腹腔镜方法是可能的替代方法，尽管它们很少使用。
3.4.10.5肾结石管理的证据和指南总结
对于已经稳定6个月的无症状肾盏结石，是否应该治疗肾结石，或者每年随访一次是否足够仍有争议。
经皮肾镜取石术适用于>2cm的肾结石作为首选。
在未治疗肾结石的情况下定期随访（最初在六个月后，然后每年通过超声、肾输尿管膀胱造影或计算机断层扫描[CT]评估症状和结石状态）。
根据患者病史、患者之前的结石分析或未增强CT上的Hounsfield值(HU)，在决定移除方法之前评估结石成分。非增强CT上密度>1,000HU（且均质性高）的结石不太可能通过冲击波碎石术(SWL)崩解。
进行经皮肾镜取石术(PNL)作为>2cm的较大结石的一线治疗。
在不能选择PNL的情况下，使用柔性输尿管镜或SWL治疗较大的结石（>2cm）。然而，在这种情况下，可能需要进行后续手术和放置输尿管支架的风险更高。
对下极进行PNL或逆行肾内手术，即使结石>1cm，因为SWL的功效有限（取决于SWL的有利和不利因素）。
图3.2：肾结石的治疗流程（如果/当需要积极治疗时）
3.4.11腹腔镜和开放手术
SWL和泌尿外科手术（URS和PNL）的进步显着降低了开腹或腹腔镜结石手术的适应症[385-390]。共识是大多数复杂的结石，包括部分和完整的鹿角结石，应主要采用PNL处理。此外，结合PNL和RIRS的方法也可能是一个合适的替代方案。但是，如果经皮入路不太可能成功，或者多次内窥镜入路均未成功；开腹或腹腔镜手术可能是一种有效的治疗选择[391-397]。
很少有研究报告腹腔镜取石术。这些程序通常是为特殊情况保留的。如果有专业知识，可以对大的近端输尿管结石进行腹腔镜输尿管截石术，作为URS或SWL的替代方法[398,399]。这些更具侵入性的手术产生了高SFR和较低的辅助手术率[223,234,400]。最近的一项系统评价显示支架或无支架腹腔镜输尿管取石术的术后阶段没有差异[400]。
腹腔镜肾盂切开术可用于肾盂>2cm的孤立性结石，以替代PNL[401]。此外，在肾外和骨盆扩张的选定病例中，RLP可被视为鹿角形结石的替代治疗[402]。少数患者数量有限的研究报告了使用机器人手术治疗泌尿系结石[403]。在探索了所有其他可能性之后，应将开放手术视为最后的治疗选择。由于设计薄弱且证据质量低，腹腔镜研究应谨慎解读。
3.4.11.1腹腔镜和开放手术的证据和指南总结
在冲击波碎石术、逆行或顺行输尿管镜检查和经皮肾镜取石术失败或不太可能成功的极少数情况下，提供腹腔镜或开放式手术取石术。
3.4.12施泰因大街
石街是输尿管中结石碎片或石砾的堆积物，可能会干扰尿液的通过[404]。石街发生在4-7%的SWL[218]病例中，而石街形成发展的主要因素是结石大小[405]。石街的一个主要问题是输尿管梗阻，在高达23%的病例中可能是无症状的。一项包含8项RCT（n=876）的MA表明在SWL之前植入支架在石街形成方面有好处，但并未对SFR或较少的辅助治疗带来好处[147]。当石街无症状时，保守治疗是初始选择。药物排石疗法可增加结石排出并减少对内窥镜干预的需求[406,407]。输尿管镜检查和SWL可有效治疗石街[220,408]。如果发生UTI或发热，应为泌尿系统减压，最好是经皮肾造口术[120,122]。
3.4.12.1石街的证据和指南摘要
药物驱除疗法可提高石街的结石排出率。
输尿管镜对石街的治疗是有效的。
只有低水平的证据支持SWL或URS治疗石街。
使用冲击波碎石术或输尿管镜检查（在没有UTI迹象的情况下）存在大结石碎片时治疗石街。
3.4.13残留结石患者的处理
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3.4.13.1残余结石患者管理的证据和指南总结
为了检测SWL、URS或PNL后的残留碎片，延迟成像比干预后立即成像更合适。
在冲击波碎石、输尿管镜检查或经皮顺行输尿管镜检查后进行成像以确定残留碎片的存在。
3.4.14特定患者群体的管理
妊娠尿石症患者的临床管理很复杂，需要患者、放射科医师、产科医师和泌尿科医师之间的密切合作。有关诊断成像，请参阅第3.3.1节。如果未发生结石自发通过，或出现并发症（例如，顽固性症状、严重肾积水、自发性肾穹窿破裂[420]或早产），则需要放置输尿管支架或经皮肾造口管，因为这样更在缓解症状方面比保守治疗有效[421-423]。遗憾的是，这些临时性疗法通常与耐受性差有关，并且由于可能支架快速结痂，因此在怀孕期间需要多次更换[424]。在这些情况下，输尿管镜术已成为一种合理的选择[413,425]。与直到分娩后的临时输尿管JJ支架相比，输尿管镜检查减少了对支架更换的需求、更少的刺激性LUTS和更好的患者满意度[426]。孕妇的非紧急输尿管镜术最好在妊娠中期由经验丰富的泌尿科医生进行。对患者的咨询应包括获得新生儿和产科服务[76]。尽管可行，但妊娠期间经皮去除肾结石仍然是个人决定，只能在有经验的中心进行[427]。怀孕仍然是SWL的绝对禁忌症。
在妊娠期有症状的中度至重度肾积水的管理中，支架置入似乎比保守治疗更有效。
输尿管镜术是避免长期支架置入/引流的合理替代方法。
怀孕期间支架结痂（石）的趋势更高。
保守治疗妊娠期所有无并发症的尿石症病例（有临床干预指征时除外）。
3.4.14.2尿流改道患者结石的处理
尿流改道患者在肾集合系统和输尿管或导管或储液罐中形成结石的风险很高[428,429]。代谢因素（高钙尿、高草酸尿和低柠檬酸尿）、产脲酶细菌感染、异物、粘液分泌和尿淤滞是结石形成的原因[430]（第3.1.3节）。一项研究表明，接受PNL的尿流改道患者在5年内复发上尿路结石的风险为63%[431]。
管理
SWL可以有效治疗较小的上尿路结石[227,432]。在大多数情况下，需要内窥镜技术才能达到无石状态[225]。在具有长而曲折的管道或具有对于不可见的输尿管开口，逆行内窥镜方法可能很困难或不可能[433]。对于尿流改道中的结石，可使用经造口方法使用标准技术去除所有结石材料（连同异物），包括体内碎石术和软性内窥镜。尿流改道中的经造口操作必须小心进行，以避免控尿机制受到干扰[434]。在这些病例中考虑任何经皮入路之前，应进行CT以评估是否存在上覆肠道，这可能会使该入路不安全[435]，如果存在，则应考虑采用开放式手术入路。
预防
这些患者的复发风险很高[431]。代谢评估和密切随访对于获得有效长期预防的风险参数是必要的。预防措施包括代谢异常的医疗管理、泌尿系统感染的适当治疗、过度利尿或定期冲洗可控代膀胱[436]。
3.4.14.2.1尿流改道患者结石管理的证据和指南总结
通路的选择取决于导管或肠代膀胱孔口识别的可行性。当逆行入路不可能时，可采用顺行输尿管镜经皮入路。
进行经皮碎石术以去除尿流改道患者的大肾结石，以及无法通过逆行方法进入或不适合冲击波碎石术的输尿管结石。
3.4.14.3神经源性膀胱结石的治疗病因、临床表现和诊断
神经源性膀胱患者由于其他风险因素（例如菌尿、肾积水、VUR、肾瘢痕形成和下尿路重建）而发生尿路结石[437]。最常见的原因是尿潴留和感染（第3.1.3节）。用于治疗膀胱功能障碍的留置导管和肠段的手术插入均有助于尿路感染。虽然结石可以在泌尿道的任何水平形成，但它们更常发生在膀胱中；特别是如果已经进行了膀胱增大术[438,439]。
由于感觉障碍和膀胱尿道功能障碍，在没有临床症状的情况下，结石的诊断可能很困难并且延迟。自行导尿困难应怀疑膀胱结石。需要影像学研究（US、CT），在手术干预前确认临床诊断。
神经源性膀胱患者的结石处理与第3.3.3节中描述的类似。在脊髓脊膜膨出患者中，乳胶过敏很常见；因此，无论治疗如何，都需要采取适当的措施[440]。由于无法使用脊髓麻醉，这些患者的任何手术都必须在全身麻醉下进行。骨畸形通常会使手术台上的定位复杂化[441]。冲洗方案可显着降低有感觉障碍的不动患者在扩大膀胱成形术后形成结石的风险[436]。为了对神经源性膀胱患者进行有效的长期结石预防，需要纠正代谢紊乱、适当的感染控制以及恢复膀胱的正常储存/排尿功能。
3.4.14.3.1神经源性膀胱结石管理的证据和指南总结
接受尿流改道和/或患有神经源性膀胱功能障碍的患者有复发性结石形成的风险。
在脊髓脊膜膨出患者中，乳胶过敏很常见。
无论自脊髓脊膜膨出以来提供的治疗如何，都应采取适当的措施
患者对乳胶过敏很常见。
3.4.14.4肾移植患者结石的处理
移植肾中的结石可以是移植的，也可以是从头出现的同种异体移植结石。通常通过常规超声检查发现它们，然后在诊断不明确的情况下进行NCCT[442]。
病因学
移植患者的肾功能依赖于他们的孤立肾。因此，导致尿液滞留/梗阻的损伤需要立即干预或对移植的肾脏进行引流。肾脏同种异体移植物中结石的发生率为1%[443]。这些患者新发结石的风险因素是多方面的：
免疫抑制会增加感染风险，导致尿路感染复发。
高滤过、过度碱性尿液、肾小管酸中毒(RTA)和由持续性三期甲状旁腺功能亢进引起的血清钙升高[444]是生化危险因素。
尽管管理原则与其他单肾单位的处理原则相似[445-447]，但在移植肾中选择适当的结石去除技术是困难的。其他因素，如移植功能、凝血状态和器官髂骨位置导致的解剖障碍直接影响手术策略。对于大的或输尿管结石，仔细的经皮通路和随后的顺行内窥镜检查更为有利。输尿管软镜和钬激光的引入使URS成为移植结石的有效治疗选择；但是，必须意识到对邻近器官的潜在伤害[446,448,449]。由于输尿管吻合术的前部位置和输尿管迂曲，逆行进入移植肾很困难[450-452]。移植前可能需要治疗供体结石。移植后结石病也可能需要治疗以维持同种异体移植功能。一项评估移植前与移植后URS结果的系统评价显示SFR为100%，总体并发症发生率为7.5%，而移植后URS的SFR为60-100%，总体并发症发生率为12.9%；大多数并发症是Clavien1[453]。
3.4.14.4.1肾移植患者结石管理的证据和指南总结
只有在密切监测和绝对顺从的患者中，才能对小的无症状结石进行保守治疗。
小肾盏结石的冲击波碎石术是一种并发症风险最小的选择，但结石的定位可能具有挑战性，并且SFR较差。
为移植肾的患者提供任何当代管理选择，包括冲击波碎石术、输尿管软镜检查和经皮肾镜取石术。
3.4.14.5去石的特殊问题
表3.11：去石的特殊问题
肾盏憩室结石
SWL、PNL[454]（如果可能）或RIRS[454、455]。
也可以使用腹腔镜腹膜后手术切除[456,457]。
患者可能因结石崩解（SWL）而无症状，而由于肾盏颈狭窄，崩解良好的结石碎片仍保留在原始位置。
可以按照上述选项进行处理[458]。
SWL之后的碎片段通过可能很差。
可通过输尿管软镜检查获得可接受的SFR（高达76%）和低主要并发症发生率（2.4%）[459,460]。
肾盂结石
SWL、RIRS、PNL或腹腔镜手术[461]。
形成结石
可控代膀胱术后形成结石
每块结石都必须单独考虑和处理。
UPJ梗阻患者
当流出道异常需要矫正时，可以通过PNL联合经皮肾盂切开术或开腹/腹腔镜重建手术去除结石。
URS与Ho:YAG激光内切开术一起使用。
可以考虑使用Acucise球囊导管进行切口，前提是可以防止结石落入盆腔输尿管切口[462-465]。
UPJ阻塞矫正术（肾盂成形术）和去除结石是一种可行的选择[466]。
3.4.15儿童结石的处理
由于全球缺乏大型流行病学研究，儿童肾结石的真实发病率仍不清楚。来自全国流行病学研究、在全球不同区域进行的研究[467]和大型数据库[468,469]的数据表明，在过去的几十年中，小儿尿路结石病的发病率和患病率有所增加。尽管男孩最常在生命的开始十年受到影响[470]，但发病率增加最多的是年龄较大的女孩青春期[467]。儿童结石成分与成人相似，主要是草酸钙结石。与历史数据相比，导致结石形成的代谢异常在当今儿童中不太常见[471-473]。低柠檬酸尿、低尿量和高钙尿占主导地位[85,471-473]。年龄可能会影响主要的代谢异常，其中高钙尿症和低柠檬酸尿症分别是10岁和10岁以上儿童中最常见的疾病[473]。导致结石形成的遗传或全身性疾病（例如胱氨酸尿症或肾钙质沉着症）在儿童中相对常见，占确定原因的不到17%[471,474]。饮食在儿童中的作用仍不清楚，尽管有证据表明儿童饮水量低于推荐量，而每日钠摄入量高于推荐量[475-477]。
诊断程序见第3.3.3.2节，急性减压见第3.4.2节。代谢评估见第4章。
3.4.15.1临床表现
患有尿路结石的儿童可能没有症状或出现非特异性症状，需要高度怀疑才能正确诊断。症状与年龄有关，40%的婴儿出现哭闹、易怒和呕吐[478]，而在年龄较大的儿童中，侧面疼痛、微量或肉眼血尿和复发性尿路感染更为常见[479]。
3.4.15.2保守管理
缺乏关于小儿结石保守治疗的证据，而输尿管结石的证据来自医学排斥试验的安慰剂组，而肾结石的证据来自小型队列研究，无论是对原发性结石[480,481]还是残留碎片在SWL、RIRS或PNL[482]之后仍然存在。对单一、无症状的下极肾结石进行期待治疗可能是增加结石通过几率的初始方法，特别是对于非鸟粪石、非胱氨酸结石<7mm、无解剖异常的患者[480]。对于位于别处的结石，无论其大小如何，都可能需要进行干预[480-482]。
3.4.15.3儿童药物驱除疗法
3.4.15.4体外冲击波碎石术
冲击波碎石术仍然是大多数儿童输尿管结石的一线治疗方法。然而，对于直径>10毫米的结石、嵌塞结石、一水草酸钙或胱氨酸结石，或者对于解剖结构不利且难以定位的儿童结石，它不太可能成功[485]。
对儿童体外SWL的研究表明，总体SFR为70-90%，再治疗率为4-50%，4-12.5%的病例需要辅助手术[486-490]。一项14项研究的MA报告了1,842名接受SWL治疗的儿科患者，发现小于10毫米结石的SFR显着高于结石随着结石尺寸的增加，10毫米和更高的再治疗率[485]。最佳临床实践见章节3.4.5。最近一项关于慢速SWL与快速SWL治疗肾结石的MA揭示了关于SWL对SFR、严重不良事件或治疗并发症以及残余碎片的二次手术的影响的质量非常低的证据[484]。冲击波碎石术耐受性良好；然而，良好的治疗结果更有可能需要对儿童进行全身麻醉。随着现代（第二代和第三代）碎石机的改进，使用静脉镇静、患者自控镇痛或根本不使用药物的成功治疗已越来越多地在选定的年龄较大的合作儿童人群中进行[491]。
根据最近一项MA将SWL与溶解治疗肾内结石以及SWL与使用钬激光或气动碎石术治疗肾脏和输尿管远端结石的输尿管镜检查的结果进行比较，对于SWL对SFR的影响，尚无确定的结论、严重的不良事件或治疗并发症以及残留碎片的二次手术[484]。当比较SWL与微型经皮肾镜取石术治疗1-2cm大小的下极肾结石时，SWL导致较低的SFR（RR：0.88，95%CI：0.80-0.97；中等质量证据）和较高的二次手术率（RR：2.50，95%CI：1.01-6.20；低质量证据）；然而，SWL显示出不太严重的不良事件（RR：0.13，95%CI：0.02-0.98；低质量证据）[492]。
3.4.15.5泌尿外科手术刚性/半刚性输尿管镜检查
近年来，输尿管镜检查越来越多地用于患有输尿管结石的儿童[493]。输尿管镜检查被证明是有效的，SFR为81-98%[494-496]，再治疗率为6.3%-10%[497]，并发症发生率为1.9-23%[494-496,498]。与成人类似，URS前无需常规支架置入术。预支架可促进URS、增加SFR并降低并发症发生率[499,500]。
输尿管软镜/逆行肾内手术
使用输尿管软镜（FURS）进行逆行肾内手术已成为小儿肾结石的有效治疗方式。最近的研究报告SFR为76-100%，再治疗率为0-19%，并发症发生率为0-28%[501-504]。年龄较小、胱氨酸成分[505]、结石直径大[504]和缺乏支架前置入，易导致儿童FURS失败[499]。
尽管缺乏高水平的证据来支持强烈的推荐[484]，但在存在SWL不利因素的情况下，FURS可能是一种特别有效的下盏结石的治疗选择[496,502,506]。
3.4.15.6开放式和腹腔镜/机器人辅助结石手术
随着ESWL、PNL和RIRS的进步，很少有小儿尿石症病例需要开腹手术。从2001-2014年国家住院患者样本(NIS)数据库中提取的数据显示，在美国，有2.6%的住院患者（52%年龄在15-17岁）接受了切口手术（主要是肾切开术、肾盂切开术和输尿管切开术）。尿路结石的干预[521]。腹腔镜对于小儿肾结石和输尿管结石的治疗，在遵循特定适应症时是一种安全有效的方法。当腹腔镜肾盂切开术应用于位于肾外肾盂>1cm单枚结石[522]，或当腹腔镜输尿管取石术应用于大于1.5cm的阻塞性输尿管结石或输尿管结石对SWL或URS[523]无效。关于机器人辅助腹腔镜治疗小儿尿石症的疗效和并发症的数据非常有限[524]。
3.4.15.7预防复发的特殊考虑
所有儿科结石形成者都需要对检测到的结石类型进行代谢评估和预防复发。儿童属于结石复发的高危人群（见第4章）。
3.4.15.8儿童结石管理的证据和指南总结
在儿童中，SWL、URS和PNL的适应症与成人相似。
直径达20mm(~300mm2)的肾结石儿童是SWL的理想人选。
输尿管镜检查已成为儿童较大远端输尿管结石的首选治疗方法。
在儿童中，PNL的适应症与成人相似。
如果可以进行定位，则为患有单个输尿管结石>10mm冲击波碎石术(SWL)的儿童提供或作为一线选择进行输尿管镜检查。
对于不适合SWL的输尿管结石，输尿管镜检查是一种可行的替代方法。
为患有肾结石的儿童提供最大20毫米（~300平方毫米）SWL的肾结石。
为患有肾盂或肾盏结石的儿童提供直径>20mm(~300mm2)的经皮肾镜取石术。
对于所有部位小于20mm的肾结石，逆行肾手术是一种可行的替代方法。
3.5泌尿外科期间的辐射暴露和防护
肾结石的诊断和治疗与患者的高水平电离辐射暴露有关[525,526]。目前，没有研究估计结石形成者的终生辐射暴露或随后发生恶性肿瘤的风险。内科医生的辐射暴露已被广泛研究。尽管如此，还没有研究评估泌尿科医生或手术室工作人员发生辐射诱发的恶性肿瘤的风险[527-529]。
目前来自原子弹患者的证据[530,531]、关于医疗照射的回顾性流行病学数据[532,533]和建模研究[534,535]表明电离辐射引起继发性恶性肿瘤的年龄和剂量依赖性风险。
国际放射防护委员会(ICRP)建议每年的最大职业照射量为50毫希[536]。然而，辐射诱发的恶性肿瘤的风险遵循一个没有已知安全暴露阈值的随机模型。考虑到这一点以及泌尿科医生职业生涯的长度，50mSv的上限仍然非常令人担忧。
表3.12显示了EAU尿石症指南小组推荐的保护方法，以减少对患者、外科、麻醉和护理人员的辐射暴露。
表3.12辐射防护措施
将涉及辐射暴露的研究或干预限制在医学上严格必要的范围内。
实施患者医学影像电子记录。
利用辐射剂量较低的成像研究（US、KUB、数字断层合成、低剂量和超低剂量CT扫描）。
在您的部门创建并遵循精确的辐射暴露保护协议。
按照合理可实现的最低限度(ALARA)原则行事。
减少辐射暴露的技术措施包括：
使用低剂量辐射；
照射只是为了观察运动；
术中使用脉冲透视；
透视脉率降低；
准直场；
避免数字图像采集并依靠最后图像保持和即时回放技术。
使用辐射防护仪器（胸部、骨盆和甲状腺防护罩、铅或无铅手套、
防护眼镜，X射线源和外科医生之间的手术台下的铅保护）。
必须妥善保养辐射防护仪器，因为任何损坏都会降低有效性并增加暴露风险。应定期对其进行监测和测量，以确保
正直。
应遵守适当的外科医生和手术室设置（遵循平方反比定律，在患者身体下方使用X射线源，减少X射线源与患者的距离，减小放大倍数，通过不转动C臂避免视野重叠在极端角度，站立操作
而不是坐姿）。
透视的可用性对于泌尿外科手术是强制性的。泌尿外科对无荧光和无透视手术的兴趣越来越大。已发表的几项RCT显示在无结石和并发症发生率方面取得了良好的结果[176,289,537-539]。这些试验仅限于非复杂病例，它们的功效不足以证明PNL[289,527]透视检查的非劣效性或URS[540,541]超声检查的优越性
4.代谢评估和复发预防
4.1患者检查的一般代谢注意事项
4.1.1患者风险评估
结石排出后，应将每位患者分配到结石形成的低风险或高风险组（图4.1）。为了正确分类，两项是强制性的：
通过红外光谱或X射线衍射进行可靠的结石分析；
基本分析（第3.3.2节）。
只有高危结石形成者需要特定的代谢评估。结石类型是进一步诊断测试的决定因素。不同的石头类型包括：
草酸钙；
磷酸钙；
尿酸铵；
鸟粪石（和感染结石）；
胱氨酸；
黄嘌呤；
2,8-二羟基腺嘌呤；
药石；
成分不明的结石。
图4.1：将患者分配到结石形成的低风险或高风险组
4.1.2尿液取样
对于最初的特定代谢检查，患者应在正常的日常条件下保持自主饮食，理想情况下应至少20天无结石[548]。为预防复发而服用药物的患者需要进行随访研究[549]。建议在开始药物预防结石复发后8至12周进行首次随访24小时尿液测量。如果尿路危险因素没有正常化，这可以调整药物剂量，如有必要，还可以进行进一步的24小时尿路测量。一旦尿液参数正常化，每十二个月进行一次24小时尿液评估就足够了。在这个问题上，专家组意识到发表的证据非常有限。
4.1.4实验室值参考范围
表4.1-4.4提供了血清和尿液中不同实验室值的国际公认参考范围。
4.1.5风险指数和其他诊断工具
已经开发了几种风险指数来描述尿液中草酸钙或磷酸钙的结晶风险[551-554]。然而，这些用于复发预测或治疗改进的风险指数的临床验证正在进行中。
表4.2：成人尿液参数的正常实验室值
表4.4：儿童24小时尿样中的溶质排泄[556,557]*
4.2预防复发的一般注意事项
表4.5：一般预防措施
液体摄入量（饮用建议）
液量：2.5-3.0L/天
昼夜饮酒
中性pH值饮料
利尿：2.0-2.5L/天
尿比重：<1,010g/天
均衡饮食的营养建议
均衡饮食*
富含蔬菜和纤维
正常钙含量：1-1.2克/天
有限的NaCl含量：4-5克/天
限量动物蛋白含量：0.8-1.0g/kg/day
使一般风险因素正常化的生活方式建议
BMI：保持正常的BMI水平
充足的体力活动
平衡过多的液体流失
注意：蛋白质需求取决于年龄；因此，应谨慎处理儿童时期的蛋白质限制。
*避免过量食用维生素补充剂。
4.2.1液体摄入量
4.2.2饮食
应该采取一种常识性的饮食方法，即混合、均衡的饮食，所有食物组都有贡献，没有任何饮食量过度[557,565,566]。
水果、蔬菜和纤维：由于纤维的有益作用，应鼓励水果和蔬菜的摄入，尽管后者在预防结石复发中的作用是有争议的[567-570]。素食中的碱性成分也会增加尿液的pH值。
草酸盐：应限制或避免过量摄入富含草酸盐的产品，以防止高草酸盐负荷[571]，特别是在草酸盐排泄量高的患者中。
维生素C：虽然维生素C是草酸盐的前体，但其作为草酸钙结石形成的危险因素的作用仍存在争议[572]。然而，建议草酸钙结石形成者避免过量摄入似乎是明智的。
动物蛋白：不应过量食用动物蛋白[573,574]并限制在0.8-1.0g/kg体重。过量食用动物蛋白会产生多种有利于结石形成的影响，包括低柠檬酸尿、低尿pH值、高草酸尿和高尿酸尿症。
钠：每日钠(NaCl)摄入量不应超过3-5克[25]。高摄入量会对尿液成分产生不利影响：
肾小管重吸收减少，钙排泄增加；
由于碳酸氢盐的损失，尿柠檬酸盐减少；
增加尿酸钠晶体形成的风险。
尿酸盐：高尿酸草酸钙[578,579]和尿酸结石患者应限制摄入富含嘌呤的食物。摄入量不应超过500毫克/天[25]。
4.2.3生活方式
生活方式因素可能会影响结石形成的风险，例如肥胖[580]和动脉高血压[581,582]。
4.2.4预防复发的证据和指南摘要
增加液体摄入量可降低结石复发的风险。
建议患者保持大量液体摄入，允许24小时尿量>2.5L。
4.3结石特异性代谢评估和药物复发预防
4.3.1介绍
对于结石形成高风险的患者，药物治疗是必要的。理想的药物应能阻止结石形成、无副作用且易于给药。这些方面中的每一个对于实现良好的合规性都很重要。表4.6突出了常用药物的最重要特征。
表4.6：用于预防结石的药理物质-特性、规格和剂量
代理人
基本原理
剂量
细节和侧面
效果
石材类型
碱性柠檬酸盐
碱化低柠檬酸尿
抑制草酸钙
结晶
5-12克/天
(14-36毫摩尔/天)
儿童：
0.1-0.15克/公斤/天
碱化的每日剂量取决于尿液的pH值。
草酸钙尿酸胱氨酸
[583-588]
别嘌醇
高尿酸血症
100-300毫克/天
1-3毫克/公斤/天
100mg在孤立的高尿酸尿症中。肾功能不全需要剂量校正。过敏可能是非常严重的形式，黄嘌呤结石形成。
草酸钙尿酸尿酸铵
[577,
589-592]
钙
肠道高草酸尿症
高达2,000毫克/天，具体取决于
草酸盐排泄
饭前30分钟服用。
[573,575,
576]
卡托普利
胱氨酸尿症活动减少
尿胱氨酸
水平
75-150毫克
由于硫普罗宁的显着副作用，二线选择。
[593,594]
非布司他
高尿酸尿
80-120毫克/天
急性痛风禁忌、妊娠、黄嘌呤结石形成。
草酸钙尿酸
[595,596]
L-蛋氨酸
酸化
600-1,500毫克/天
高钙尿症、骨脱矿质、全身性酸中毒。
没有长期治疗。
感染性结石尿酸铵磷酸钙
[583,597]
镁
孤立性低镁尿
200-400毫克/天
儿童：6毫克/公斤/天
肾功能不全需要剂量校正。腹泻、慢性碱丢失、低柠檬酸尿症。
[598,599]
（证据级别低）
碳酸氢钠
碱化
低柠檬酸尿
4.5克/天
不适用
尿酸、胱氨酸
[600]
吡哆醇
初始剂量5mg/kg/d
最大限度。20毫克/公斤/天
多发性神经病
[601]
噻嗪（氢氯噻嗪*）
高钙尿症
25-50毫克/天
0.5-1毫克/公斤/天
低渗血压、糖尿病、高尿酸血症、低钾血症的风险，随后出现细胞内酸中毒和低柠檬酸尿。
草酸钙磷酸钙
[579,
581-609]
硫普罗宁
尿胱氨酸水平
初始剂量800mg/d
八月。2,000毫克/天**
>20kg患者的初始剂量为15mg/kg/天
避免剂量
>50毫克/公斤/天
发生快速反应和蛋白尿的风险。
[610-613]
*应建议服用氢氯噻嗪的患者定期检查皮肤，因为他们患非黑色素瘤皮肤癌(NMSC)的风险较高。对于有NMSC病史的患者，应彻底审查氢氯噻嗪的摄入指征[614,615]。
**没有关于最大剂量的信息，如果患者以前对硫普罗宁或青霉胺有反应，则可以开始使用非常低的剂量。对于所有患者，应根据结石发作频率、副作用和肾功能在专家监督和密切监测下调整剂量。
4.4草酸钙结石
3.1.3节列出了高复发风险草酸钙结石形成物的鉴别标准。
4.4.1诊断
血液分析需要测量肌酐、钠、钾、氯、离子钙（或总钙+白蛋白）、磷酸盐、尿酸；并且，在钙水平升高的情况下，甲状旁腺激素(PTH)和维生素D。尿液分析需要测量尿量、尿液pH值、比重、钙、草酸盐、尿酸、柠檬酸盐、钠和镁。图4.2总结了草酸钙结石的诊断步骤。
4.4.2结果和病因的解释
血清中离子钙（或总钙和白蛋白）水平升高需要评估完整的PTH以确认或排除疑似甲状旁腺功能亢进(HPT)。
“Acidicarrest”（昼夜尿pH值持续<5.8）可能会促进尿酸和草酸钙的共结晶。
同样，尿酸排泄增加（成人>4mmol/天或儿童>12mg/kg/天）可以作为促进剂。
如果尿路感染已被排除在外，一天中尿液pH值持续>5.8可能表明RTA。氯化铵负荷试验可确认RTA并确定RTA亚型（第4.6.5节）。
高钙尿症可能与血钙正常（特发性高钙尿症或肉芽肿病）或高钙血症（甲状旁腺功能亢进、肉芽肿病、维生素D过量或恶性肿瘤）有关。
低柠檬酸尿（男性<1.7mmol/天，女性<1.9mmol/天）可能是特发性或继发于代谢性酸中毒或低钾血症。
成人草酸盐排泄>0.5mmol/天（儿童>0.37mmol/1.73m2/天）证实高草酸尿。o原发性高草酸尿（草酸盐排泄量大多>1mmol/天），出现在三个遗传确定的形式；
o继发性高草酸尿症（草酸盐排泄量>0.5mmol/天，通常<1mmol/天），是由于肠道对草酸盐的过度吸收或饮食中草酸盐摄入过多所致；
o轻度高草酸尿（草酸盐排泄量0.45-0.85mmol/天），常见于特发性草酸钙结石形成者。
低镁尿症（<3.0mmol/天）可能与膳食摄入不足或肠道吸收减少（慢性腹泻）有关。
图4.2：草酸钙结石的诊断流程
图4.3：草酸钙结石的治疗流程
**钙尿是一个连续变量，即使低于指示的阈值，也可以根据临床需要调整治疗。
***应建议服用氢氯噻嗪的患者定期检查皮肤，因为他们患非黑色素瘤皮肤癌(NMSC)的风险更高。对于有NMSC病史的患者，应彻底审查氢氯噻嗪的摄入指征[614,615]。
4.4.3具体处理
建议对液体摄入和饮食采取一般预防措施。高草酸结石患者应食用草酸盐含量低的食物，而高尿酸结石患者则受益于日常饮食减少嘌呤。图4.3总结了草酸钙结石的药物治疗[557、562、583-586、589、590、592、595、598-600、602-609、616、618-620]。基于治疗前结石成分检查和生化措施或治疗生化措施，预防结石复发的有效性只有低水平的证据[557]。
4.4.4对有特定尿液成分异常的患者进行药物治疗的证据和指南总结（基于24小时尿液样本）
噻嗪类或碱性柠檬酸盐或两者都可以减少结石形成。
如果存在高草酸尿，限制草酸盐是有益的。
碱性柠檬酸盐可以减少肠道高草酸尿症的结石形成。
钙补充剂可以减少肠道高草酸尿症的结石形成。
低脂肪和草酸盐的饮食有助于减少结石形成。
如果存在低柠檬酸尿，可以使用碱性柠檬酸盐和碳酸氢钠。
别嘌醇是高尿酸尿症的一线治疗药物。
非布司他是高尿酸血症的二线治疗。
避免在高尿酸尿症中摄入过多的动物蛋白。
如果尿钠排泄量高，限制盐的摄入量是有益的。
在高钙尿症的情况下开出噻嗪类或碱性柠檬酸盐或两者兼而有之*。
如果存在高草酸尿，建议限制草酸盐。
在肠道高草酸尿症中提供碱性柠檬酸盐。
在肠道高草酸尿症中提供钙补充剂。
建议在肠道高草酸尿症中减少膳食脂肪和草酸盐。
如果出现低柠檬酸尿症，请开碱性柠檬酸盐和碳酸氢钠。
在高尿酸尿症的情况下开别嘌醇。
提供非布司他作为高尿酸尿症的二线治疗。
如果尿钠排泄量高，建议限制盐的摄入。
4.5磷酸钙结石[557、583、592、602、603、607、621]
一些磷酸钙结石形成者复发的风险很高。第3.1.3节提供了有关识别高危患者的更多信息。
磷酸钙主要出现在两种完全不同的矿物中：碳酸盐磷灰石和透钙磷石。碳酸盐磷灰石结晶发生在pH>6.8时，可能与感染有关。在钙（>8mmol/天）和磷酸盐（>35mmol/天）的高尿浓度下，透钙石在6.5-6.8的最佳pH值下结晶。它的发生与UTI无关。磷酸钙结石的可能原因包括HPT、RTA和UTI；每一种都需要不同的治疗。
4.5.1诊断
诊断需要血液分析：肌酐、钠、钾、氯、离子钙（或总钙
+白蛋白）、磷酸盐和PTH（在钙水平升高的情况下）。尿液分析包括测量：体积、尿液pH值、比重、钙、磷酸盐和柠檬酸盐。
4.5.2结果和病因的解释
建议对液体摄入和饮食采取一般预防措施。磷酸钙结石的诊断和治疗流程如图4.4所示。
图4.4：磷酸钙结石的诊断和治疗流程
*应建议服用氢氯噻嗪的患者定期检查皮肤，因为他们患非黑色素瘤皮肤癌(NMSC)的风险更高。对于有NMSC病史的患者，应彻底审查氢氯噻嗪的摄入指征[614,615]。
4.5.3药物治疗[557,583,592,602,603,607,621]
4.5.4磷酸钙结石管理的证据和指南总结
噻嗪类药物对高钙尿症有益。
在高钙尿症的情况下开噻嗪类药物。
4.6与钙结石有关的疾病
4.6.1甲状旁腺功能亢进症[622-624]
原发性HPT约占所有钙结石形成的5%。大约20%的原发性HPT患者会出现肾结石。PTH水平升高显着增加钙转换，导致高钙血症和高钙尿症和骨病。血清钙可能轻度升高，血清PTH可能在正常上限范围内，因此可能需要重复测量；病人禁食。HPT患者的结石可能同时含有草酸钙和磷酸钙。也可能发生肾钙质沉着症和CKD。如果怀疑HPT，应进行颈部探查以明确诊断。原发性HPT只能通过手术治愈。
4.6.2肉芽肿疾病[625]
肉芽肿性疾病，如结节病，可能因骨化三醇生成增加而继发高钙血症和高钙尿症而并发。后者独立于PTH控制，导致胃肠道钙吸收增加和PTH抑制。治疗侧重于肉芽肿疾病的活动，可能需要类固醇、羟氯喹或酮康唑。治疗应留给专科医生。
4.6.3原发性高草酸尿[601]
原发性高草酸尿症(PH)患者应转诊至专业中心，因为成功的管理需要经验丰富的跨学科团队。主要治疗目的是减少内源性草酸盐的产生，这在PH患者中会增加。在大约三分之一的I型PH患者中，吡哆醇治疗使尿草酸盐排泄正常化或显着减少。通过将成人的液体摄入量调整为3.5-4.0L/天（儿童1.5L/m2体表面积）并遵循昼夜节律的饮水方案，可以实现充分稀释尿液的目标。
预防草酸钙结晶的治疗选择包括水化、碱性柠檬酸盐、镁和Lumasiran，一种RNAi药物，一种减少PH1型草酸盐合成的新疗法[626]。然而，在终末期肾功能衰竭中，PH需要同时进行肝肾移植。
治疗方案是：
I型PH中的吡哆醇：5-20mg/kg/天，根据尿草酸盐排泄和患者耐受性而定；
碱性柠檬酸盐：成人9-12g/天，儿童0.1-0.15mq/kg/天；
镁：200-400毫克/天（在肾功能不全的情况下没有镁）；
4.6.3.1原发性高草酸尿症的证据和指南总结
吡哆醇可减少原发性高草酸尿症的尿草酸盐排泄。
为原发性高草酸尿开处方吡哆醇。
4.6.4肠源性高草酸尿[571,576,627-629]
限制摄入富含草酸盐的食物[571]；
限制脂肪摄入[571]；
进餐时补钙，使草酸钙复合物在肠道内形成[576,627-629]；
充足的液体摄入以平衡由腹泻引起的肠道失水；
碱性柠檬酸盐可提高尿液pH值和柠檬酸盐。
碱性柠檬酸盐有助于补充柠檬酸盐的流失和提高尿液的pH值。
膳食中的钙补充剂能够在肠道中形成草酸钙复合物。
减少膳食脂肪和草酸盐有助于肠道吸收不良。
为肠道高草酸尿症开具碱性柠檬酸盐。
建议患者随餐服用钙补充剂。
建议患者遵循低脂肪和草酸盐含量的饮食。
4.6.5肾小管酸中毒[557,592,630,631]
肾小管酸中毒是由沿肾单位的质子或碳酸氢盐处理严重受损引起的。肾结石形成最有可能发生在I型远端RTA患者中。图4.5概述了RTA的诊断。表4.7显示了RTA的获得性和遗传性原因。
图4.5：肾小管酸中毒的诊断
**在三天内使用0.05g/kg体重的NH4Cl负载的替代氯化铵负载测试可能会提供类似的结果，并且患者可能会更好地耐受。在这些情况下，第二种选择可能是呋塞米/氟氢可的松酸化试验[632]。
肾小管酸中毒可以是获得性或遗传性的。获得性RTA的原因可能是慢性阻塞性尿路病、复发性肾盂肾炎、急性肾小管坏死、肾移植、镇痛性肾病、结节病、干燥综合征等自身免疫性疾病、髓质海绵肾、肝硬化、镰状细胞性贫血、特发性高钙尿症和原发性甲状旁腺功能障碍；它也可能是药物诱导的（例如，两性霉素B、膦甲酸、锂、唑尼沙胺）。
表4.7：肾小管酸中毒的遗传原因
类型-继承
基因/基因产物/功能
表型
常染色体显性遗传
SLC4A1/AE1/Cl-碳酸氢盐交换器
高钙尿症、低钾血症、佝偻病/骨软化症
常染色体隐性遗传伴听力损失
ATP6V1B1/B1液泡H-ATPase/质子分泌亚单位
常染色体隐性遗传
ATP6V0A4/A4液泡H-ATPase/质子分泌亚单位
FOXI1和WDR72基因中更罕见的双等位基因致病变异也已被鉴定。RTA治疗的主要治疗目的是恢复正常的酸碱平衡。尽管RTA中尿液的pH值呈碱性，但使用碱性柠檬酸盐或碳酸氢钠进行碱化对于使导致结石形成（表4.8）和骨脱矿质的代谢变化（细胞内酸中毒）正常化很重要。碱负荷减少了柠檬酸盐的肾小管再吸收，从而使柠檬酸盐排泄正常化。治疗成功可以通过完全RTA中的静脉血气分析（碱过量：±2.0mmol/L）来监测。如果在重新建立酸碱平衡后仍然存在过多的钙排泄（>8mmol/天），噻嗪类药物可能会降低尿钙排泄。
表4.8：肾小管酸中毒的药物治疗
生化危险因素
药物治疗的适应症
药物
钙排泄>8mmol/天
氢氯噻嗪*，
-成人：最初25毫克/天，最高50毫克/天
-儿童：0.5-1毫克/公斤/天成人替代品：氯噻酮25毫克/天
吲达帕胺2.5毫克/天
尿液pH值不足
柠檬酸盐排泄量<320毫克/天
碱性柠檬酸盐，9-12g/天，分三剂服用
要么
碳酸氢钠，1.5g，每日3次
4.6.5.1肾小管酸中毒管理的证据和指南总结
碱性柠檬酸盐可有益于远端肾小管酸中毒，以纠正细胞内酸中毒。
噻嗪类和碱性柠檬酸盐对高钙尿症有益。
为远端肾小管酸中毒开碱性柠檬酸盐。
为高钙尿症开出噻嗪类和碱性柠檬酸盐。
4.6.6肾钙质沉着症[633]
4.6.6.1诊断
4.7尿酸和尿酸铵结石
所有尿酸和尿酸铵结石形成者都被认为具有高复发风险[25]。尿酸肾结石约占肾结石的10%[635]，并与高尿酸尿症或低尿pH值有关。高尿酸尿症可能是饮食过量、内源性过度生产（酶缺陷）、骨髓增殖性疾病、化疗药物、痛风或分解代谢的结果[636]。尿液pH值低可能是由尿铵排泄减少（胰岛素抵抗或痛风）、内源性酸产生增加（胰岛素抵抗、代谢综合征或运动引起的乳酸酸中毒）、酸摄入增加（动物蛋白摄入量高）或碱增加引起的损失（腹泻）[636]。
尿酸铵结石极为罕见，占所有类型尿路结石的不到1%。它们与尿路感染、吸收不良（炎症性肠病和回肠造口改道或滥用泻药）、磷酸盐缺乏、低钾血症和营养不良有关。关于尿酸和尿酸铵肾结石的建议基于3级和4级证据。经常观察到慢性肾病。
4.7.1诊断
图4.6显示了尿酸结石的诊断流程，图4.7显示了尿酸结石和尿酸铵结石的治疗流程。血液分析需要测量肌酐、钾和尿酸水平。尿液分析需要测量尿量、尿液pH值、尿液比重和尿酸水平。尿酸铵结石需要进行尿液培养。
4.7.2结果解释
尿酸结石和尿酸铵结石是在完全不同的生化条件下形成的。Acidicarrest（昼夜尿pH值持续<5.8）促进尿酸结晶。
高尿酸尿症定义为成人尿酸排泄>4mmol/天或儿童>0.12mmol/kg/天。可能存在高尿酸血症，但只有微弱的证据表明其与结石形成有关[637]。
高尿酸尿草酸钙结石的形成可以通过尿液pH值与尿酸结石形成区分开来，在草酸钙结石形成中通常>5.5，在尿酸结石形成中<5.5，纯尿酸结石患者偶尔没有高尿酸尿[638,639]。尿酸铵晶体在pH>6.5时在尿液中形成，当存在铵时尿酸浓度高[640,641]。
4.7.3具体处理
建议对液体摄入和饮食采取一般预防措施。高尿酸结石形成者受益于日常饮食中嘌呤的减少。图4.6描述了药物治疗[25,547,635,638-647]。对于尿酸结石，别嘌呤醇可能会改变痛风患者的结石成分分布，使其类似于非痛风患者的结石成分分布[648]。
图4.6：尿酸结石的诊断流程
图4.7：尿酸结石和尿酸铵结石的治疗流程
4.7.4处理尿酸结石和尿酸铵结石的证据和指南总结
碱性柠檬酸盐有助于碱化尿酸结石形成者中的尿液。
别嘌醇对高尿酸尿酸结石形成者有益。
开出碱性柠檬酸盐以碱化尿酸结石形成者中的尿液。
在高尿酸尿酸结石形成剂中开出别嘌醇。
4.8鸟粪石和感染结石
所有感染结石的形成者都被认为具有很高的复发风险。鸟粪石占送去分析的石头的2-15%。含有鸟粪石的结石可能是从头产生的，也可能在已经存在的结石上生长，这些结石被尿素分解细菌感染[649]。有几个因素使患者易形成鸟粪石（表4.9）[650]。
4.8.1诊断
血液分析需要测量肌酐，尿液分析需要重复尿液pH测量和尿液培养。
4.8.2解释
感染性结石含有以下矿物质：鸟粪石和/或碳酸盐磷灰石和/或尿酸铵。尿培养通常为产生脲酶的细菌提供证据，这些细菌会增加氨离子并产生碱性尿液（表4.10）。碳酸磷灰石在尿液pH值为6.8时开始结晶。鸟粪石仅在pH>7.2时沉淀[651,652]。奇异变形杆菌占所有脲酶阳性尿路感染的一半以上[653,654]。
4.8.3具体处理
建议对液体摄入和饮食采取一般预防措施。具体措施包括完全手术取石[650]、短期或长期抗生素治疗[655]、使用蛋氨酸[597]或氯化铵[656]进行尿酸化，以及限制尿素酶摄入量的建议[657,658]。对于严重感染，乙酰氧肟酸可能是一种选择[657,658]（图4.8）；但是，它并非在所有欧洲国家/地区都获得许可/可用。
通过手术尽可能完全去除结石材料可以减少持续感染。
完全去除结石后，抗生素是有益的。
氯化铵1g，每日2～3次，可保证尿酸化，防止反复感染。
蛋氨酸，200-500毫克，每天1至3次，可用作氯化铵的替代品，以确保尿液酸化。
在严重感染的情况下偶尔使用脲酶抑制剂（如果获得许可）。
尽可能完全地通过外科手术去除结石。
在持续性菌尿的情况下开抗生素。
开氯化铵1克，每天2-3次，以确保尿液酸化。
作为替代方案，开出200-500毫克的蛋氨酸，每天1至3次，以确保尿液酸化。
表4.9：导致鸟粪石形成的因素
脊髓损伤/瘫痪
可控性尿流改道
异物
结石病
留置导尿管
尿道狭窄
良性前列腺增生症
膀胱憩室
膀胱膨出
盏憩室
UPJ阻塞
表4.10：最重要的产脲酶细菌种类
专性产脲酶细菌(>98%)
变形杆菌属
普罗维登斯雷格里
摩根氏菌
解脲支原体
解脲脲原体
兼性产脲酶细菌
格氏肠杆菌
克雷伯氏菌属
普罗维登斯斯图尔蒂
粘质沙雷氏菌
葡萄球菌属
注意：0-5%的大肠杆菌、肠球菌属。和铜绿假单胞菌菌株可能产生脲酶。
图4.8：感染性结石的诊断和治疗流程
4.9胱氨酸结石
胱氨酸结石占成人所有泌尿系结石的1-2%，占儿科研究报告的结石的6-8%[36,659]。所有胱氨酸结石形成者都被认为具有高复发风险和CKD[660,661]。
4.9.1诊断
血液分析包括测量肌酐，尿液分析包括测量尿量、pH值、比重和胱氨酸。
解释
胱氨酸在尿液中的溶解度很差，在生理尿液pH值范围内会自发结晶。
胱氨酸的溶解度很大程度上取决于尿液的pH：在pH6.0时，溶解度的极限是1.33mmol/L。
胱氨酸的常规分析不适用于治疗监测。
无论胱氨酸尿症患者的表型或基因型如何，临床表现都是相同的[662]。
对患者进行基因分型在胱氨酸尿症的常规管理中没有任何作用[663,664]。
还原疗法针对胱氨酸分子中的二硫键结合。对于治疗监测，必须区分胱氨酸、半胱氨酸和药物-半胱氨酸复合物。只有基于高效液相色谱(HPLC)的分析才能区分治疗形成的不同复合物。
通过结石分析确定诊断。仅20-25%的胱氨酸尿症患者尿液样本中可检测到典型的六方晶体[665]。
氰化物硝普钠比色定性试验检测胱氨酸的存在阈值浓度为75mg/L，灵敏度为72%，特异性为95%。Fanconi综合征、高胱氨酸尿症或服用各种药物（包括感染结石）的患者会出现假阳性结果[666]。
在没有结石分析的情况下，定量24小时尿胱氨酸排泄证实了诊断。
高于0.125mmol/天（30mg/天）的水平被认为是异常的[667,668]。
4.9.2具体处理
建议对液体摄入和饮食采取一般预防措施。理论上，低蛋氨酸饮食可以减少尿中胱氨酸的排泄；然而，患者不太可能充分遵守这种饮食。钠的限制摄入更容易实现，并且在减少尿胱氨酸方面更有效。通常建议患者避免钠摄入量>2g/天（5gNaCl）[669]。高水平的利尿至关重要，目标是24小时尿量>3L[662,665,669,670]。全天均匀分布的大量液体摄入是必要的。
4.9.2.1胱氨酸结石的药物治疗
避免胱氨酸结晶的主要治疗选择是保持尿液pH>7.5，以提高半胱氨酸溶解度并确保适当的水合作用，成人至少3.5L/天，或儿童1.5L/m2体表面积[662,665,669、670]。
还原性物质可以降低游离胱氨酸浓度，还原性物质通过分裂胱氨酸的二硫键来发挥作用。
硫普罗宁是目前减少胱氨酸的最佳选择。然而，副作用通常会导致治疗终止，例如当肾病综合征发生或依从性差时，尤其是长期使用时。在仔细考虑了早期快速反应的风险、长期使用的剂量逃逸现象和复发风险后，推荐硫普罗宁在胱氨酸水平3.0mmol/天（720mg/天）或在复发性结石形成的情况下，尽管有其他预防措施[662,665,669,670]。
图4.9：胱氨酸结石的代谢管理
4.9.3胱氨酸结石管理的证据和指南总结
增加液体摄入量使24小时尿量超过3L用于稀释胱氨酸。
碱性柠檬酸盐3-10mmol每天2或3次可用于达到pH>7.5。
硫普罗宁250-2,000毫克/天可用于减少半胱氨酸排泄量>3毫摩尔/天或其他措施不足的患者的结石形成。
治疗措施
尿液稀释
建议患者增加液体摄入量，使24小时尿量超过3L。
对于胱氨酸排泄量<3mmol/天的患者，每天服用2至3次柠檬酸钾3-10mmol，以达到pH>7.5。
与胱氨酸形成复合物
对于胱氨酸排泄>3mmol/天或其他措施不足的患者：除其他措施外，还开具硫普罗宁，250-2,000mg/天。
4.102,8-二羟基腺嘌呤结石和黄嘌呤结石
所有2,8-二羟基腺嘌呤和黄嘌呤结石形成剂都被认为具有高复发风险。这两种石头都很少见。诊断和具体预防与尿酸结石相似[25]。
4.10.12,8-二羟基腺嘌呤结石
腺嘌呤磷酸核糖基转移酶的遗传决定缺陷导致难溶性2,8-二羟基腺嘌呤的高尿排泄[671]。大剂量别嘌醇或非布司他是重要的选择，但应定期监测[672]。
4.10.2黄嘌呤石
形成黄嘌呤结石的患者通常显示血清尿酸水平降低。没有可用的药物干预。
4.10.3液体摄入和饮食
适用一般预防措施的建议。药物干预困难；因此，高液体摄入量可确保尿液的最佳比重水平<1.010（尿液比重）。减少嘌呤的饮食可降低尿液中自发结晶的风险。
4.11药物性结石
药物结石是通过药物治疗诱发的[583,673]（表4.10）。存在两种类型：
由药物结晶化合物形成的结石；
由于药物治疗下尿液成分的不利变化而形成的结石。
表4.11：导致药物结石的化合物
尿液中结晶的活性化合物
影响尿液成分的物质
别嘌醇/氧嘌呤醇
阿莫西林/氨苄青霉素
头孢曲松
喹诺酮类
麻黄碱
茚地那韦和其他HIV蛋白酶抑制剂
三硅酸镁
磺胺类药物
氨苯蝶啶
乙酰唑胺
氢氧化铝镁
抗坏血酸
速尿
泻药
氯沙坦
甲氧氟醚
奥利司他
维生素D
托吡酯
唑尼沙胺
4.12基质
纯基质结石极为罕见，文献中描述的病例不到70例。它们在女性中更为普遍。主要的危险因素是复发性尿路感染，尤其是由奇异变形杆菌或大肠杆菌引起的尿路感染、既往结石病手术、慢性肾功能衰竭和血液透析。通常通过经皮途径完成腔内泌尿外科切除是至关重要的。鉴于基质结石的罕见性，不推荐采用特定的预防方案来最大限度地减少复发。最常见的建议是消除感染和预防性使用抗生素[674]。
4.13未知的石头成分[18]
准确的病史是识别风险因素的第一步，总结如下（参见第4.13.1节）。
影像诊断首先对双肾进行超声检查，以确定患者是否无结石。成人超声检查结石后应进行KUB和非增强多层CT以区分含钙结石和非钙结石。血液分析显示严重的代谢和器质性疾病，例如肾功能不全、HPT或其他高钙血症状态和高尿酸血症。在儿童中，应另外筛查高草酸血症。如上所述，使用试纸测试常规进行尿液分析。如果有感染迹象，则需要进行尿液培养。每日尿pH值持续小于5.8可能表明Acidicarrest，这可促进尿酸结晶。如果UTI被排除在外，每日持续尿液pH>5.8可能表明RTA[629,631]。
尿沉渣显微镜检查有助于发现罕见的结石类型，因为2,8-二羟基腺嘌呤、胱氨酸和黄嘌呤的晶体是相应疾病的特征。在怀疑胱氨酸存在的情况下，氰化物硝普钠比色定性试验可用于检测尿液中胱氨酸的存在，灵敏度为72%，特异性为95%。Fanconi综合征或同型半胱氨酸尿症患者或服用各种药物（包括氨苄青霉素或含磺胺药物）的患者可能出现假阳性结果[666,675]。
按照这个程序，可以假设最可能的结石类型，然后可以进行具体的患者评估。但是，如果有任何排出的结石材料可用，则应通过诊断确认或校正进行分析。
4.13.1评估未知成分结石患者的调查建议[19,25,67,583]
调查
调查理由
记录病历
结石史（以前的结石事件，家族史）
饮食习惯
用药图
执行诊断成像
疑似结石的超声检查
非增强螺旋计算机断层扫描
CT值的测定提供了有关可能的结石成分的信息
进行血液分析
肌酐
钙（离子钙或总钙+白蛋白）
进行尿液分析
尿液pH曲线（每次排尿后测量，每天至少四次）
试纸测试：白细胞、红细胞、亚硝酸盐、蛋白质、尿液pH值、比重
尿液培养
尿沉渣显微镜检查（晨尿）
氰化物硝普钠试验（胱氨酸排除法）
进一步的检查取决于上面列出的调查结果。
5.尿路结石的随访
根据对5,467名无结石患者的汇总分析，专家组估计，对于80%的安全范围，患者应使用影像学随访至少2年（不透射线结石）或至少3年（可透光结石）)出院前，而对于90%的安全边际，患者应在五年无复发后出院。关于残留病灶，碎片小于4mm的患者可以接受长达四年的监测，因为干预率介于17-29%之间，疾病进展介于9-34%之间，并且在49个月时自发通过率介于21-34%之间。由于干预率很高（24-100%），因此应为具有较大残留碎片的患者提供进一步的明确干预。高危患者的数据不足，但目前的文献表明，坚持有针对性的药物治疗的患者似乎较少出现结石生长或残留碎片的再生长，并且可能在36-48个月的非进展性疾病后出院成像（图5.1）。
在对有关随访频率的数据进行广泛讨论后，达成了专家组共识。在无结石的普通人群中，绝大多数患者在第一年保持无结石，而未接受靶向药物治疗的代谢异常患者在三年随访后无结石<40%。因此，建议对代谢异常的患者进行更广泛的随访。残留碎片小于4毫米的患者在第一年表现出17.9-46.5%的自发排出和10.1-40.7%的增长率，而较大碎片（>4毫米）的患者在第三年只有9%的自发排出年。因此，对于小于4mm、无症状的小碎块患者，应根据患者的喜好进行随访或安排干预，而对于较大结石的患者，应主要提供再干预。根据结石特征和临床医生的偏好，建议的成像包括普通X射线KUB和/或US。计算机断层扫描应保留用于有症状的疾病或术前成像，以避免广泛的辐射暴露（图5.2）[676]。
*关于射线可透和不透射线结石的亚组分析数据不足。
**根据患者偏好或有症状的疾病。
***诊断为代谢异常的患者。
****建议终身随访，但数据可长达10年。
图5.2：治疗后随访频率和成像方式的共识
6.膀胱结石
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