中国保险行业协会自律规范中国保险行业协会中国医师协会联合发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范(2020年修订版)》

2007年,中国保险行业协会与中国医师协会联合发布了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》,对于促进重大疾病保险健康发展,提升消费者对重大疾病保险的认识、保护消费者权益起到了重要作用。随着医学临床诊断标准和医疗技术的不断发展和革新,旧规范中的部分内容已不能满足当前行业发展和消费者的需求,需要加以修订和完善。

在中国银保监会指导下,保险业协会联合医师协会启动了对旧规范的修订工作。通过开展广泛调研和征求意见、数据搜集整理分析、国际比较研究和加强医学专业支持,经过不断完善形成了新规范,并于今年10月通过了保险行业及医学专家的评审。

本次修订工作以“科学规范、符合实际、适度前瞻”为总体原则,具体体现在“五个坚持”:坚持以人民为中心的理念,助力产品供给侧改革,科学合理地规范疾病定义,切实保护和提升消费者保障权益;坚持以数据分析和量化评估为依据,纳入新规范的疾病符合医学和经济学意义上的“重大”标准;坚持重大疾病风险的可保特征,包括不确定性、可测定性以及偶然性等;坚持以最新医疗实践为标准,同时充分考虑保险理赔服务的可操作性;坚持可持续发展与防范系统性风险为定位,同时兼顾重大疾病定义的前瞻性与时效性。

本次重疾定义修订的主要内容包括:一是优化分类,建立重大疾病分级体系。首次引入轻度疾病定义,将恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心疾病,按照严重程度分为重度疾病和轻度疾病两级。通过科学分级,一方面充分适应了医学诊疗技术发展,将部分过去属于重症疾病,但目前诊疗费用较低、预后良好的疾病明确为轻症疾病,使赔付标准更加科学合理;另一方面,也适应重大疾病保险市场发展实际,对目前市场较为普遍的轻症疾病制定明确的行业标准,规范市场行为。二是增加病种数量,适度扩展保障范围。基于重大疾病评估模型,量化评估重大程度,并结合定义规范性和可操作性,将原有25种重疾定义完善扩展为28种重度疾病和3种轻度疾病,并适度扩展保障范围。三是扩展疾病定义范围,优化定义内涵。根据最新医学进展,扩展对重大器官移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术等8种疾病的保障范围,完善优化了严重慢性肾衰竭等7种疾病定义。

贾飙指出,重疾险是我国保险业一类重要的险种,疾病定义是否科学合理是重疾险产品保障责任的核心,银保监会将从监管角度对执行新规范提出三方面要求:一是明确新开发的重大疾病保险产品应当符合新规范各项要求。二是明确过渡期为发文之日起至2021年1月31日,确保重大疾病保险新老规范平稳切换。过渡期结束后各公司不得继续销售基于旧规范开发的重大疾病保险产品。三是要求各公司加强销售管理,严禁借新老规范切换进行销售误导,严禁炒作停售。

邢炜表示,重疾定义修订成果的发布,是保险业贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神、落实“十四五”规划要求及服务金融供给侧改革的重要举措,对推动行业回归保障本源、规范市场行为、保护消费者权益、推动保险业高质量发展具有十分重要的意义。各保险公司在新规范实施后要进一步加强行业自律,做好客户服务,确保业务平稳有序发展。同时,将继续加强与国家卫生健康委、中国医师协会的合作,探索建立和完善重疾定义规范的长效工作机制。

会上还就社会各界关心的问题与在场的新闻媒体进行了深入交流。

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