事故是导致人身意外伤害、死亡或财产损失的一系列事件。(美国国家安全委员会，NationalSafetyCouncil2001,viii)这里将“accident”和“incident”统称为“事故”。2）险情（NearMiss）险情，也叫“未遂事故”，是指存在潜在可能导致人员伤害、死亡或财产损失的系列事件。事故未遂事故事故隐患事件1.1术语和定义1.1术语和定义（续1）VersionSlide8September20243）事故调查（IncidentInvestigation）
事故调查与根源分析风险管理作业安全1.2为什么要进行事故调查（续）VersionSlide13September20242）减少损失
事故损失冰山图1.2为什么要进行事故调查（续）VersionSlide14September20243）遵法
1.3事故报告与管理要求VersionSlide15September20241）必须报告一切事故
1.3事故报告与管理要求（续）VersionSlide16September20242）鼓励员工报告事故
鼓励员工报告事故应该是安全奖励机制的一个主要组成部分。每个公司都应建立鼓励员工安全行为的奖励机制，但是，并不是所有的机制都真正能起到激励作用。
有时，不当的激励机制反而会导致员工瞒报事故，因为每个员工都希望争取获得某种鼓励，而担心影响奖金或其他物质奖励。
1.4确定事故调查级别VersionSlide17September2024
通常，企业内部的事故调查，根据严重程度可以委任班组长、主管（或称监督）、部门经理或更高层的管理人员来负责。他们熟悉员工的工作和岗位职责，但应避免有小团体或个人的袒护心理。
1.5成立调查小组VersionSlide21September20242）调查小组成员组成
成员1：事故根源分析专业人员或专家，通常是安全专业人员
成员2：了解该项作业的专业技术人员1-2人或专家
成员3：其他特殊专业人员和事故调查根源分析的培养对象等
1.5成立调查小组VersionSlide22September20243）小组行动计划
2事故致因理论——2.1骨牌理论VersionSlide24September20241）海因里希多米诺骨牌理论海因里希的《工业事故与预防》首次出版与1931年。海因里希把工业伤害事故的发生、发展过程描述为具有一定因果关系的事件及其连锁过程，即：
（1）人员伤亡的发生是事故的结果。（2）事故的发生是由于：人的不安全行为或物的不安全状态。（3）人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的失误与过错造成的。（4）人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由先天的遗传因素造成的。2事故致因理论——2.1骨牌理论VersionSlide25September2024在海因里希最初提出的事故因果连锁过程包括5个因素：（1）遗传及社会环境：遗传因素及环境是造成人的性格上缺点的原因，遗传因素可能造成鲁莽、固执等不良性格；社会环境可能妨碍教育、助长性格上的缺点发展。（2）人的缺点：人的缺点是产生不安全行为或物的不安全状态的原因。（3）人的不安全行为或物的不安全状态：所谓的不安全行为或物的不安全状态是指那些曾经引起过事故，或可能引起事故的行为，或物质的状态，它们是造成事故的直接原因。（4）事故：事故是使人员受到伤害或可能受到伤害的、出乎意料之外的、失去控制的事件。（5）伤亡：直接由于事故而产生的人身伤害。
2事故致因理论——2.1骨牌理论VersionSlide26September2024在《工业事故与预防》中，海因里希还通过分析5000起工伤事故的发生概率，为保险公司的经营提出了著名的“伤亡事故金字塔”：
原理1：系统根源：员工不安全行为、工作环境中不安全状态和事故的发生，都是安全管理系统存在缺陷的表现/征兆。
原理6：起因控制：不安全行为的起因是可以识别和进行分类的；许多分类涉及到工作压力（如工作量超负荷，或人员能力与工作不匹配）、诱导或判断错误；所有起因都是可以控制的。原理7：环境与行为：大多数情况下，不安全行为是人们的习惯行为，是人们对环境产生的反应。安全管理的工作就是要改善导致不安全行为的环境，从而减少或消除不安全的行为。2.2事故多重起因理论VersionSlide34应用传统的事故模型进行事故调查与分析：
不安全行为：一个员工使用有缺陷的梯子。
不安全状态：梯子有缺陷。
A：谈话主体内容Account在面谈开始后，逐步进入谈话的主体。事先准备好要提问的核心内容。灵活运用开放式、封闭式和5W1H式的提问方式。
1）开放式提问：是一种让证人可以自由地用自己的语言来回答和解释的提问形式。例如：
提问：老张，这几天忙什么呢？
回答：我昨天……，前天……
技巧：用打招呼或开放式提问作为交谈的开始。4.2人证与面谈技巧VersionSlide49September2024
A：谈话主体内容Account
WHY：为什么会这样？（目的）WHAT：您能否说说到底是怎么回事？（对象）WHERE：在上面地方？（地点）WHO：当时还有谁在场？（人员）HOW：这东西是怎样做出来的？（方法）技巧：利用5W1H式提问交替应用，以便了解当时的细节。4.2人证与面谈技巧VersionSlide50September2024
3）封闭式提问：是限于在几个固定选项中选择的提问方式，简单的“是”或者“不是”就可以回答大多数封闭式提问。例如：
提问：您吃饭了吗？
回答：吃了
但是，在哪里吃的？吃的什么菜？和谁一起吃？什么时候吃的？这些信息都不知道。技巧：利用封闭式提问来再次确认关键细节。例如：您确定吗？4.2人证与面谈技巧VersionSlide51September20244）漏斗式提问技巧：上午9:00-12:00中午12:00-13:30下午13:30-17:30
最浅层的责任。处于员工、执行工作和操作设备层面。在这个范围的起因包括设备故障、培训不够、无经验和人因失误（包括培训、经验）等
最深层次原因通常与企业文化、理念、预算、决策和绩效管理等有关。如果再这个责任等级发现和解决了问题，许多事故就可以避免员工、工具和设备层监督管理层公司决策层表7.1事故原因及责任等级VersionSlide82September20247.2综合原因分类
7.2综合原因分类VersionSlide83September2024结合5.2节案例中在6.2节中识别出的关键因素，对照《根源分析》挂图来分析：
关键事件1：李平将梯子架在走廊拐角可能的直接原因是什么？可能的间接原因是什么？
可能的系统原因是什么？7.3根源分析技巧7.3根源分析技巧VersionSlide84September20247.3根源分析技巧VersionSlide85September2024VersionSlide86September2024在大多数事故中，“变更”(或变化)问题有时是事故的主要原因。虽然，“变更”及“变更管理”是体系持续改进的必要组成，但是没有处理好，它也可能变成负而的影响。“变更”是可以计划、预测或管理的，也可以是不需要的或意外的。变更分析是一门分析导致事故的变化及其影响的技术，可与其他的分析技术结合或单独应用。8变更分析VersionSlide87September2024变更分析方法就是将导致事故的事件事或状态顺序与类似的无事故的事件或状态顺序进行比较。变更分析的主要观点是，运行系统中与能量变化和相应的的变化失误是事故发生的根本原因，没有变化就没有事故。
变更分析的基本方法是，以现有的、已知的系统为基础，研究计划中和实际存在的变化，分析每个变化单独或者和若干个变化共同对系统产生的影响，并据此提出相应的防止事故的措施。
该方法是美国1957年开始用在飞机的设计中。目前该方法已在核电站、动力、机械、仪器仪表等工业得到了广泛的应用。
故障产生后果严重程度分级：安全的（1级）：不需要采取措施临界的（2级）：有可能造成较轻的伤害和损坏，应采取措施危险的（3级）：会造成人员伤亡和系统破坏，立即采取措施破坏性的（4级）：会造成灾难性事故，必须立即排除11其它专项分析法11.4故障类型及影响分析（FMEA）
计量加热嚣FMEA分析结果表11其它专项分析法11.5设计标准分析法设计标准分析是变更分析的一个部分。
设计标准分析的过程非常简单：审查所有的规范、计划、程序和要求，确定如何正确地执行该项任务；当事故发生时，将这个标准程序与事故中的真是步骤进行比较。11其它专项分析法11.6计算机分析与绘图工具
1）绘图工具：MicrosoftOfficeVisio、CorelDRAW、PowerPoint2）分析工具：Rootcause根源分析，佳保安全管理咨询开发的事故调查与根源分析软件DecisionSystems,Inc.的REASON事故根源分析TapRoot事故分析软件ApolloAssociatedServices的Apollo根源分析和RealityCharyingABSConsulting,Inc的RootCauseLEADER软件第四篇完成报告与跟踪整改12.提出整改方案事故原因整改方案案例分析13.事故报告与跟踪整改事故报告事故教训通报行动跟进步骤事故趋势分析VersionSlide111September202412提出整改方案12.1事故原因事故原因是诱发事故的一个事件或状态。为了提出整改方案和确定由谁负责实施整改，事故调查人员必须针对直接原因、间接原因和系统原因，制订整改方案。对涉及事故的员工进行教导，将有可能防止这个员工重复事故，但是事故原因有时频繁地越过员工层次，比如在中层管理。如果原因是方针政策的问题或设计问题，那么为了避免的发生事故，整改方案必须要针对管理层次和工程设计部门。事故调查是审查安全程序并对之进行整改的一个机会，而不是针对员工的找错整人的机会。VersionSlide112September202412.2整改方案整改方案的实施步骤如下图12.1：VersionSlide113September202