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doi：10.3969/j.issn.1009_816x.2016.03.02
近一时期有观点认为，没有动脉硬化斑块就没有血栓，他汀预防治疗动脉粥样硬化是上游治疗，而抗血小板预防动脉粥样硬化是下游，因此在他汀时代，动脉粥样硬化一级预防不再需要抗血小板药物治疗了。这个观点值得商榷。
1血栓的风险贯穿于动脉粥样硬化发展的始终
动脉粥样硬化血栓形成是影响心、脑血管及外周动脉的全身系统性疾病。血小板在动脉粥样硬化形成和发展过程中，起了重要的致病作用。如果说动脉粥样斑块的发生和发展是必然的，那么斑块何时何地发生破裂却带有偶然性。斑块破裂的危险与斑块性质和形态有关，与其大小和多少没有必然关系。斑块的破裂是难以防治的，有时甚至是不可阻止和预知的，而且斑块破裂几乎都伴有程度不同的血栓形成。因此，对于动脉粥样硬化一级预防来说，抗血小板药物既参与阻滞斑块形成的第一道防线，又构成抵抗斑块事件的最后一道防线，他汀联合抗血小板药物协作治疗是合理的，疗效更优[2]。
2他汀预防动脉粥样硬化效果优越但存在剩余风险
虽然早在九十年代，诸多他汀对心血管疾病一级预防的临床研究就已取得举世瞩目的成就，并在以后的几十年临床实践中不断得到证实，但是众所周知，与人们实际预期结果相比，他汀预防治疗ASCVD的临床研究依然存在一个几乎不可逾越的瓶颈，预防和治疗的效果一直局限在一定范围之内。因此，人们也从没停止寻找其他更理想的治疗药物或更有效的治疗方案。
他汀治疗用于ASCVD的一级预防，心血管病的剩余风险依然不小，除上述原因外，还与基因和遗传因素有关。2003年，有法国学者发现遗传性高胆固醇血症家族成员携带两种NARC_1突变基因中的一种，他们认为这可能就是导致NARC_1蛋白的表达量增高、最终促使遗传性高胆固醇血症发生的原因[3]。NARC_1基因和NARC_1蛋白被命名为前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶9（PCSK9）。与近年抗PCSK9治疗的临床研究效果比较，他汀的效果显著不足。可以认为动脉粥样硬化的基因和遗传因素限制了他汀一级预防的效果。在动脉粥样硬化形成过程中，基因和血脂紊乱是主动致病因素，而血栓是促发和加重因素，抗血小板药物治疗虽然无法针对基因达到主动的治疗作用，但可以主动地预防血栓形成对动脉粥样硬化的后续影响。
随着IMPROVE_IT研究[4]公布和随后的DYSIS研究（应该是ODYSSEYCOMBOⅡ研究）[5]发表，人们开始从降脂治疗领域中的3个方面，即抑制胆固醇吸收、阻断胆固醇合成及促进胆固醇分解代谢的途径，探索降低LDL_C的治疗效果。在IMPROVE_IT试验中，非他汀药物依折麦布联合辛伐他汀治疗比辛伐他汀加用安慰剂治疗更显著降低LDL_C水平（1.3mmol/L比1.8mmol/L），更重要的是，依折麦布联合辛伐他汀治疗还显著降低了心血管事件。DYSIS研究显示，PCSK9单克隆抗体治疗比依折麦布联合辛伐他汀更显著降低LDL_C水平。由此看来，他汀不仅不是心血管疾病一级预防的万能药物，而且也不是唯一的有效药物。在心血管疾病一级预防中，他汀从此不再是单兵作战了。
3抗血小板药物治疗对动脉粥样硬化预防的双重作用
小剂量阿司匹林肠溶片用于动脉粥样硬化的一级预防，最早始于上世纪七十年代末期。在非他汀时代，大量临床研究证实，小剂量阿司匹林肠溶片用于动脉粥样硬化的一级预防，效价比最佳，长期使用安全性良好，在动脉粥样硬化一级预防药物治疗中占有重要的地位，在一级预防中，阿司匹林用于越高危的人群，减少心血管事件的绝对获益越大，而出血风险在低、中、高危人群相同[6]。所以，越高危的人群，使用阿司匹林一级预防的净效益越明显。因此，多项指南推荐，应基于人群的基础心血管病风险的大小决定是否应用阿司匹林一级预防。
综上，ASCVD的一级预防，他汀药物治疗是基础，但抗血小板药物治疗具有重要的协同作用。一种经过多年临床实践史证明有效的治疗药物或方法，不能因为近年缺少临床研究和循证医学证据而被忽略或遗弃。
参考文献
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Keywords：RadixAconiti(RA);Dectoctingtime(DT);Administrationdosage(AD);Toxicity;UniformDesign
1材料与仪器
1.2动物
SPF大鼠180只，雄性，体重130～160g，由成都中医药大学实验动物研究中心提供，合格证号：川实动管质SCXK(川)2004－12号。
1.3仪器与试剂
电子天平；KX－21N型电子血球自动计数仪（日本Sysmex公司）；TMS1024i型全自动血液生化分析仪（日本东京贸易株式会社）；光学显微镜（日本奥林巴斯仪器公司），游标卡尺，YT-100电子压痛仪等。Urea，Crea，TP，ALB，ALT，AST，ALP检测试剂盒（上海申能－德赛诊断技术有限公司生产，生产批号依次为：310/021/1，171/014/1，231/021/01，022/018/03，4609/23262/01，4704/23872/02，5406/26835/1）；TC，TG检测试剂盒（中生北控生物科技股份有限公司生产，生产批号依次为：200506，200502）；TBIL，GLU检测试剂盒（四川美辰生物科技有限公司生产，生产批号依次为：0504，0506）；TT检测试剂盒（ROCHE公司生产，生产批号050186）。
1.4实验设施
SPF（specificpathogenfreecondition）实验动物屏障系统，由成都中医药大学实验动物研究中心提供，使用许可号：第05-50号。
2方法
2.2检测指标
2.2.1一般状态观察观察动物造模及给药期间的一般行为活动和精神状况，每周记测1次体重；测量大鼠足肿胀度：分别于造模前、造模后0.5h，18h，第2天至第10天上午8时用游标卡尺法测定各组大鼠右足肿胀度，第11天至第30天上午8时测定各组大鼠左、右足肿胀度。
2.2.2血液学及血生化学检测末次给药24h后，每组随机取12只大鼠，股静脉采血，作WBC，RBC，Hb，HCT，MCV，MCH，MCHC，PLT，Ret计数检测，以及GLU，UREA，CREA，TP，ALB，ALT，AST，TBIL，TC，TG以及电解质Na，K，Cl离子的测定。
转贴于
2.2.3系统剖检与脏器系数及组织病理学检测脱颈椎法处死动物，进行系统剖解。称其脏器湿重并计算脏器系数。
组织病理学检测：①取动物心、肝、脾、肺、肾、脑、甲状腺、胸腺、肾上腺、胰腺、脊髓、食管、气管、胃、小肠、大肠、、附睾、前列腺组织各一块，立即投入10%甲醛液内固定，石蜡包埋，切片，HE染色，光学显微镜下观察。②痹证关节病理组织观察：取左、右踝关节，采用10%中性甲醛溶液固定，24h后用混合脱钙液加温脱钙48h，常规进行石蜡包埋，切片（5μm），HE染色，光镜下观察。
2.3可逆性观察剩余动物作一般状态观察，每周记测1次体重。15d后处死，进行系统剖检，称取脏器湿重，计算脏器系数，组织病理学检查，血液学及血液生化学检测，指标和方法同前。
2.4统计学方法数据资料先用SPSS统计软件单因素方差分析进行统计学处理，再用均匀设计软件进行多元回归分析。
3结果
3.1川乌水煎液给药30d一般状态观察受试动物用药期间，一般行为活动正常，对刺激反应灵敏，无呆滞、嗜睡，无躁动、震颤，无流涎、流涕，饮水、摄食正常，粪便质地无异常，会无污秽。各组体重无明显差异。
3.2川乌水煎液给药30d大鼠足跖肿胀度各给药组大鼠右后足（致炎侧）于造模后18h至第2天，足跖和踝关节明显红肿，局部皮温增高，肿胀度达到峰值，持续2d后逐渐减轻，第21天左右又出现一次肿胀高峰。第11天，与空白对照组比较，给药组大鼠左足有明显肿胀。给药期间，各给药组大鼠的左、右足肿胀度较模型组有不同程度的减轻（P
病理组织学检查结果：15min组有1例心脏局灶性炎症；30min组有1例肝脂肪样变；15min组有2例肾脏局灶性炎症。模型组有7例踝关节软组织充血、水肿。
4讨论
本课题研究结果表明川乌水煎液的毒性作用对痹证模型大鼠病理组织学和血液生化学的影响较小。其长期毒性是否有可能体现在对神经系统或心血管循环系统功能的损害，或对机体其他组织功能的改变，还有待进一步研究。
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1改革实验教学课程体系
在设计课程体系时，以口腔医学学科教学内容为参考系，使实验教学课程体系能反映“实验内容层面”、“教学时态”、“课程梯度”以及“教学途径”4个教学要素内在关联关系。
1．1实验教学内容层面将实验内容的目的分为3个层面，继而将实验内容归为3个类型。强调基础性实验，注重提高型(综合测试性、综合设计性、综合应用性)实验，鼓励创新性(研究性、创新设计性)实验，提供必修实验、选修实验及开放性实验个性化方案。
1．1．1基本型实验学生必须完成和掌握基本实验原理、基本实验技术及基本实验方法。培养学生的口腔医师基本素质，即要求学生通过基础性实验项目训练，掌握各专业的基本技能，正确使用通用仪器、实验数据处理和写作实验报告的方法，应强化训练其手指操作能力。
1．1．2提高性实验学生应接受综合性、设计性、应用性实验训练。培养学生的专业技能，即要求学生通过提高性实验项目的训练，培养学生的临床综合实践能力和素质，掌握本学科各专业的临床操作技术，正确使用专业化仪器。
1．1．3研究创新性实验为优秀本科层次学生提供进行深入研究和具有创新意义的实验项目或课题，并催化科研成果转化为教学内容，以培养学生的医学扩展能力。通过研究性实验项目的训练，培养学生在实验过程中的观察能力和发现问题及分析问题的能力，并用所学的知识和掌握的技能提高其研究与解决问题的能力;通过创新性实验项目的训练，培养学生自主提出创新课题，进而进行自主创新构思、自主创新设计和自主创新实践［7］。
1．2实验教学时态西安交通大学口腔医院的口腔教学以学生学制为单位，分为3个阶段4个节点。即:基础阶段、临床前阶段和临床阶段，入学、临床前、临床前结束和临床节点。其中，实验教学时态分为临床前期、临床期和课外实验教学，使得实验教学相对学制一脉相承，为设置口腔学科实验教学内容布局创造了必要条件，口腔医学一级学科始终贯穿各实验教学时态。临床前期是培养学生基本技能的实验室关键阶段［5-8］，是临床期和课外阶段的必要基础和铺垫。临床期是基于临床前期培养提高学生各种技能的临床现实阶段，也是临床前期和课外阶段教学效果的展示。课外教学既是其他阶段的延伸和补充，又是学生个体化实验的重要时态，它与其他两个阶段并行。
1．4实验教学途径实验室教学、临床实习和社会实践是培养口腔学生全面技能和能力的3个密切关联的途径。我们在教学内容设计方面突出关联实验内容、实验教学时态和实验途径三者的内在联系。实验室教学是实施临床前时态实验教学内容的关键途径，临床实习是实现临床时态实验教学内容的首要途径，社会实践是实现课外实验时态实验内容的重要补充和扩展途径。
3投资建设实验教学环境
为实施口腔学科化的实验教学课程体系，学校建设了实验教学平台，共享教学资源。校内“口腔医学教学实验中心”、“口腔医学研究中心”和“口腔临床教学环境”为平台主体教学环境，在省范围内建立了合作式社会实验教学环境。其中“口腔医学教学实验中心”保障口腔临床前实验教学条件，“口腔医学研究中心”为实验教学提供科研性实验教学载体，“口腔临床教学环境”保障临床实验教学条件，社会环境为实验教学提供更广泛的现实培养环境。
4创新实验教学管理体制
为将实验教学转换为平台化，建立实验教学平台管理是首要任务［6］。学校在平台化管理建设中创新突破了以下管理瓶颈:
4．1转化管理机制建立平台管理机制，保障实验教学平台化运行。平台实施校、院两级管理机制。校级管理由教务处实验教学统管，院级由平台主任负责，具体教学实施由5个团队管理。平台全面负责口腔医学专业实验教学实施。平台运行经费由校、院2级教学经费保障。管理制度分为校级和平台二级，按院级绩效考核制度对平台管理进行考评。质量保证体系由西安交通大学教务处教学管理体系及平台教学管理体系予以保证。
4．2配置多元化实验教学技术口腔实验教学技术是培养学生技能及能力的必要条件。根据实验教学模块，我们设计应用了不同的实验教学技术以实施实验教学内容。临床前期模块以传统模拟、仿生头模模拟、动物外科模拟、计算机模拟、口腔工艺操作、信息技术、临床操作、标本识别、口腔泥塑、讨论、观摩等实验教学技术为主。其中，仿生模拟、动物外科模拟、计算机模拟、信息技术等为口腔实验教学前沿技术［11-13］，口腔泥塑属该平创的实验教学技术［14］。临床模块主要采用角色模拟转换、临床信息管理训练、急诊实习以及临床专题讲座。其中，临床信息管理包括临床实习周记、病案分析、病案讨论、撰写临床病例报告、随访记录。课外模块主要采用口腔社区、任务型和强化培训等方式。
4．3信息化管理实验教学耗材口腔实验耗材管理是实现实验教学平台化的重要瓶颈。口腔医学本科生实验课教学涉及各种口腔耗材250种左右。每个实验内容所用的耗材种类平均20余种，而且相当一部分种类的耗材同时分布在不同实验内容中，在同一学期中有若干年级和不学制的实验教学需要耗材配给。如何从平台管理层面设置和管理实验耗材一直是口腔耗材管理的难点。为此，平台设计耗材数据库完成实验耗材投入方案、耗材申报计划以及管理耗材使用过程，同时利用该技术，我们能够有效地挖掘数据以指导未来的实验耗材管理。
4．4建立信息平台主要通过3个层面的信息平台实现实验室局域网网上辅助教学和网络化、智能化管理。
4．4．2课程网络教学环境利用学校服务器构建了开放式网络教学环境，可供各高等学校师生浏览、学习、教学、阅读和材料下载使用，极大地方便了学生的学习和提高了学生的学习效率，辐射了平台教学效果。
4．4．3实验室局域网实现实验教学授课、专业操作示教、师生互动、教学评价、教学资料检索、实验教学培训等信息化教学支持。
[关键词]显性知识隐性知识高职知识传递模式
[作者简介]张健(1955-)，男，山东郯城人，滁州职业技术学院职教研究所所长、滁州职业技术学院学报主编，教授，研究方向为高等职业教育及课程论。(安徽滁州239000)
[基金项目]本文系安徽省2010年度高等学校省级教学研究重点项目“高等职业教育课程改革与建设研究”的阶段性研究成果。(项目编号：20101429，项目主持人：张健)
[中图分类号]G710[文献标识码]A[文童编号]1004-3985(2012)08-0015-04
一、显性知识与隐性知识的命意与比较
显性知识是指那些可系统归纳、清晰表达、易于交换，亦可格式化、规范化、系统化传播的客观知识；隐性知识，也称缄默知识、难言知识等，是指那些因高度个性化、无序化、分散化而难以表述、记录、存储和传播的主观知识，主要以经验、直觉、感觉和诀窍等内隐形式存在。显性知识与隐性知识是两类不同性质的知识，这种不同主要表现在以下六个方面(如表所示)：
第一，从数量特征看，英国著名物理化学家、哲学家波兰尼指出，“我们所认识的多于我们所能告诉的”。这个命题一是将知识分为已经认识能够告诉的(显性知识)和已经认识却难以告诉的(隐性知识)，二是强调隐性知识在数量上大大多于显性知识。如果“我们将人类知识看作大海中的一座冰山，显性知识只是浮出水面的冰山一角，而隐性知识才是隐藏在水下的冰山的主体”。
第二，从形式特征看，显性知识是可以编码的、符号化的知识。正如石中英教授所说，“知识是人类认识的结晶，是认识主体对客观对象的正确反映。知识是通过一定的语言符号和逻辑形式进行表述的经验系统”。而隐性知识则是难以编码、去符号化的，它是人类非语言智力活动的结晶，很难通过语言、文字或符号进行结构化并加以逻辑说明和论证的。
第四，从样态特征看，显性知识是规范的、系统的、稳定的、明确的，是客观的、普适的、可靠的，既得到观察和实验证实，又得到严格的逻辑证明。如康德所言，是人主观上确信，而又客观上确实的东西。而隐性知识具有非语言性、去符号性、潜逻辑性甚至无意识性的特征，因而是零星的、不系统的、难以规范和不易把握的，是以经验的形态和感性形式加以贮存，并在个人的实践活动中得以表达和获得。
第五，从表现形式看，显性知识是有文字、符号、公式、图表、原理等明确表征的知识，是由文字载体固化的、能够“传于异时、留于异地”的知识，具有很强的逻辑性、系统性和理论性。它“强调课程内容的理论化，学习方式的课堂化，学习结果的文凭化，学校制度的组织化”。而隐性知识则是以诀窍、经验、感觉、个人特技等形式保存的知识，是一种内化的、囫囵性的整体性知识，不能被分拆，是以物我不分、主客一体的直觉经验的整体形式投入到情境中的，具有涉身性、场域性和感悟性的特征。
二、高职课程显性与隐性知识传递的四种模式
根据显性知识与隐性知识配伍和组合的不同方式，我们可以得到高职课程知识传递的四种模式：
(一)从显性到显性模式
(二)从显性到隐性模式
(三)从隐性到隐性模式
在农业社会和手工作坊年代，从隐性到隐性的知识传递模式是普遍存在的。这种知识传递模式，亦即师徒相授的“学徒制”模式，是一种经典的直接经验获取的通道和模式，“特别适合于以学习技能技巧为主的活动性较强的课程的教学”。面对难以用语言、文字等正规的形式加以传递的隐性知识，人们只好在
跟师学徒的过程中，将师傅的隐性知识转变为学徒的隐性知识。换言之，那些家传绝学、独门绝技的东西，都是采用这种从隐到隐的知识传递方式加以传承的。古代有一匠人与别人讨论箍轮子的事，说如果我把外面的铁圈做得过大，安上去就会掉下来，如果做得过小，就安不上去。怎样做到适中呢我只能“得之于心、应之于手”。显然这位匠人箍轮依靠的是隐性的感觉经验，他不可能用语言加以传递，如果有徒弟跟学，也只能是在观察、模仿、揣摩之中进行学习。在我国传统医学中，那些出色的中医大夫也都是通过这种模式培养出来的。中国的“名师出高徒”的老话，也印证了从隐到隐的知识传递模式不可替代的重要作用和实效。
(四)从隐性到显性模式
总之，撇除由显到显纯粹的学科知识传递模式(虽然它对职业教育来说也是必要的、共享的)，我们可以得到三种基于行动体系的高职教育知识传递模式，如下图所示。
三、高职课程对四种“致知”模式的应然选择与显性的“致知”性教育不同的是，高职教育是隐性的“致能“性教育。对学科教育而言，显性知识是主导性的，隐性知识是支撑性的、伴生性的；而对于职业教育来说，隐性知识就是目标性的，显性知识则是服务性的、从属性的。姜大源先生认为，学科教育是基于知识存储的课程，职业教育是基于知识应用的课程。学科教育主要指向知识构成要素，职业教育则主要指向工作过程要素。不同的知识性质和类别，应对应于不同的教育形态和类别，亦应选择不同的知识传递模式。有学者指出：“当下职业教育课程许多问题，其症结在于教育内容从学习者最困难地方――理论知识开始的，这与其说是课程的组织方式出了偏差，还不如说是课程开发者的思维方式出现错误。”所以，作为“能力本位”“职业先导”的高职教育，应该以隐性知识传递为主导和根本，以隐性知识传递作为逻辑起点，而辅之以显性知识的传递。
(一)由隐到隐的传统模式
职业教育的早期形态是学徒制，且有着悠久的历史。我国的《周记考工记》记载：“知者创物，巧者述之、守之，世谓之工。”郑玄注：“父子世以相教。”在学徒制教育中，师傅一般不会讲解概念、原理等显性的理论知识，而是先从制作一些技能要求低的产品开始，逐步过渡到制作技能要求高的产品；徒弟则先观察师傅是怎么做的，然后进行模仿，在制作过程中用心领会诀窍。随着工业化的发展，尽管古代学徒制已经瓦解湮灭，但其经验学习、传承的方式对现代职业教育仍有重要启示。例如，它对技能教育中隐性经验、技能传递规律的遵循；它的教育过程与工作过程同一的原则；它的学习内容与人的职业生涯发展的紧密结合以及按照任务复杂程度展开教学的逻辑秩序等。正因为如此。英国由传统学徒制发展而来的“现代学徒制”迄今仍然很有市场，教育部也正在江西新余开展现代学徒制试点工作。这说明由隐到隐的传统职教模式，在新的社会历史背景下仍有开发利用的前景和价值。
(二)由隐到显的主导模式
(三)由显到显的必要模式
由显到显的知识传递模式是学科教育的传统模式，但高职教育也并不排斥这种模式，而是通用和共享的。第一，学科课程的设置需要显性的知识传递模式。现行高职课程通常是由基础文化课(以夯实基础为目的)、专业发展课(以专业培养为核心)、实践技能课(以技能训练为重点)、选修拓展课(以提高素质为关键)等组成的。在这一课程结构中，基础文化课和选修拓展课基
(四)由显到隐的生成模式
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