患者李先生（39岁），下午5时在履行公务期间被正在高速公路上行驶的小型汽车撞伤，随后被送往区医院救治。诊断主要伤情为脾破裂、左胫骨中段开放性骨折、左腓骨中段粉碎性骨折、右胫骨平台粉碎性骨折、右胫骨颈粉碎性骨折等。医院对其进行脾切除手术、左下肢骨折复位、内固定术。4天后家属要求转院治疗，办理了出院手续。
同日，患者转到市医院住院治疗159天，出院诊断：左胫腓骨开放性骨折内固定术后，右胫骨平台骨折，右腓骨小头骨折，脾摘除术后，右L2-3横突骨折，右12肋骨骨折，双肺散在炎变，右肺下叶限局性肺气肿，双侧胸腔积液，双肺下叶不张，心包少量积液，右侧肾上腺血肿，肾周少许积液、积血，前列腺钙化，骶前间隙少许积血，右侧胫后静脉一支血栓（急性期），腓静脉一支上段血栓（急性期），左胫骨骨髓炎。出院两个月半月后，患者先后3次到北京某医院门诊检查及住院治疗。出院诊断书载明：1、胫骨骨折术后（左，骨不连，慢性骨髓炎）2、腓骨骨折术后（左，骨性愈合）3、胫骨平台骨折术后（右，骨性愈合）。后患者又到国内多家医院检查治疗。
法院审理
一审法院认为，手术记录单系客观病历，应在患者诉讼前两次复印的病历当中；如果医院对患者左腿手术时进行了清创、扩创，其清创、扩创的费用应体现在费用清单中，医院辩称系漏收不符合常理；病历当中相同内容字体不同，也非复印时所致。鉴定意见认定手术记录单系患者出院后制作，病历中有多处新增及修改内容，故医院的病历不完整、不真实。
医院的病历不完整、不真实，无法通过鉴定确定患者左腿骨不连（骨髓炎）的损害后果与医方对患者左下肢复位固定术的诊疗过程中是否存在医疗过错，医院应对患者所产生的合理费用承担全部赔偿责任，判决其赔偿患者医疗费、护理费、住院伙食补助费、住宿费、鉴定费等各项损失共计81万余元。
患者认为，律师费是其请求赔偿损失的必要性支出，误工费属于侵权责任，其在受伤治疗期间单位正常发放工资，属于依法享受的工伤保险待遇，两者医院均应当予以赔偿。二审法院判决驳回上诉，维持原判。
法律简析
电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。病历资料是医院医护人员对患者进行诊断、治疗情况全过程的记录和总结，是认定案件事实，明确责任的最重要的依据。电子病历的内容包括纸质病历的所有信息，与纸质病历具有同等效力。
电子数据鉴定是指鉴定人运用信息科学与技术和专门知识，对电子数据的存在性、真实性、功能性、相似性等专门性问题进行检验、分析、鉴别和判断并提供鉴定意见的活动。根据鉴定分类，电子数据鉴定的类别有存在性鉴定、真实性鉴定、功能性鉴定及相似性鉴定四种，其中“真实性鉴定”是对“特定形式的电子数据”的真实性或者修改情况进行鉴定。本案中法院委托鉴定机构进行“真实性鉴定”，鉴定机构的鉴定意见认定患者在区医院治疗期间的电子病历有多次篡改病历的行为，医方的电子病历不真实、不完整。
因医疗活动具有高度专业性、相当复杂性，同时具有一定风险性，对于诊疗行为是否存在过错，与患者的损害后果之间是否存在因果关系，有赖于具有专业知识、经验、技能的专家作出鉴定。而医疗损害鉴定需以病历资料为鉴定检材，本案中医方病历经鉴定存在篡改及不完整性，且患者前后几次调取的病历也显示几次病历内容并不完全一致，存在内容与字体等变化。若以此检材进行鉴定势必会造成鉴定结果的不客观，故一审法院直接推定医方承担全部责任。
电子病历系统应用水平划分为9个等级。每一等级的标准包括电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电子病历系统的要求，0级，未形成电子病历系统；1级，独立医疗信息系统建立；2级，医疗信息部门内部交换；3级，部门间数据交换；4级，全院信息共享，初级医疗决策支持；5级，统一数据管理，中级医疗决策支持；6级，全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持；7级，医疗安全质量管控，区域医疗信息共享；8级健康信息整合，医疗安全质量持续提升。对电子病历9级划分的目的在于方便医疗机构对电子病历的管理。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）