DiplomateoftheAmericanCollegeofVeterinaryOphthalmologists
Assistantprofessorofophthalmology
UniversityofMinnesotaCollegeofVeterinaryMedicine
StPaul,MN,USA
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什么是前葡萄膜炎
■炎症位于虹膜、睫状体或两者都有。
■前葡萄膜炎可根据炎症的特定部位进一步分类为：
虹膜炎：虹膜的炎症
睫状体炎：睫状体的炎症
虹膜睫状体炎：虹膜和睫状体的炎症
然而在临床病例中，A部位不可能区分得那么详细，所以经常使用更宽泛的术语—前葡萄膜炎。
■由于血—房水屏障受到破坏而导致。
易感个体
■任何年龄的犬猫都可以患前葡萄膜炎。
■导致特定葡萄膜炎易感的情况有：
晶状体诱导的葡萄膜炎（lens-induceduveitis,LIU）
→白内障患犬
色素性葡萄膜炎
→金毛猎犬
→大丹犬
葡萄膜炎皮肤综合征（伏格特-小柳-原田病）
→秋田犬
→萨摩耶
→西伯利亚雪橇犬
继发于传染病的葡萄膜炎
→青年至中年的动物。
原发性或继发性肿瘤导致的葡萄膜炎
→中年到老年的动物
诊断依据
■眼科检查可发现的症状（图1）：
图1一只狗右眼的前葡萄膜炎。有球结膜水肿和巩膜充血，以及角膜深层血管（在角膜缘外侧）和明显的角膜水肿。瞳孔呈瞳孔缩小。
眼睑痉挛
泪溢
第三眼睑突出
巩膜充血
角膜水肿
可见角膜深层血管
低眼压
→存在临床症状同时IOP（眼内压）低于10-12mmHg，提示前葡萄膜炎。
→两眼之间眼压差异超过20％，即使两眼眼压都在正常范围内，也提示前葡萄膜炎。
房水闪辉（图2）
→前葡萄膜炎的典型症状。
→然而，没有房水闪辉并不表示没有葡萄膜炎
图2房水闪辉是前葡萄膜炎的特殊症状。在无炎症的正常眼睛中，角膜（无柄箭头）和晶状体前囊（有柄箭头）可以反射光线，而这两种反射会被一个暗空间隔开。然而，在炎症眼睛中，眼前房碎片（炎症细胞和蛋白质）会反射能穿过眼前房的光线。结果就是在角膜和眼前房之间出现了一条可见的光带（红色的括号）。
瞳孔缩小
角膜后沉着物（图3和图4）
图3在这张照片中，角膜的下方四分之一处可以看到多个明亮的角膜混浊。这些是角膜沉淀物，是附着于角膜内皮的白细胞和炎症碎片的团块。角膜沉淀物的存在表明过去有前葡萄膜炎或目前有前葡萄膜炎。
图4这是一只9岁贵宾母犬，有慢性、溃疡性、基质性角膜炎和前葡萄膜炎。并发疾病包括糖尿病和KCS。这张照片描述了巩膜充血，角膜深层血管化，角膜基质流失（黑色箭头），角膜荧光素残留，以及角膜水肿。白细胞在眼前房腹侧内滞留（眼前房积脓）。内侧角膜上的多个圆形的白色不透明物（红色箭头）为角膜沉淀物。荧光素内侧的卵圆形白色不透明物是瞳孔（黑色箭头表示瞳孔背侧缘）。瞳孔缩小和瞳孔变形均存在。
眼前房纤维蛋白
前房积脓（图5和图4）
图5犬右眼可见浅表角膜溃疡、干燥性角膜结膜炎KCS和前葡萄膜炎。STT为0mm/min。注意角膜表面不平整、干燥；相机闪光很模糊；附着的黏液是KCS的典型特征。前葡萄膜炎表现为眼前房积脓和固定于眼前房腹侧的红细胞。
前房积血（图6）
图6一只狗的左眼的眼前房出血。血液存在于整个眼前房，但由于重力作用，血液主要聚集在腹侧。在这张照片中还可以看到深层角膜血管（在腹侧和内侧的角膜边缘最明显）和轻度角膜水肿（在角膜边缘附近的明显的蓝白色变色）。
虹膜发红（图7）
图7虹膜发红是由于炎症引起的虹膜发红。颜色变化继发于血管充血和血管新生。在这张照片中还可以看到晶状体前囊的炎症碎片和红血球的沉积（见瞳孔的背外侧和瞳孔的中心旁）。
虹膜出血
虹膜增厚（图8）
图8疑似患有脊髓淋巴瘤的家养短毛猫左眼的局灶性虹膜发红和虹膜增厚。两个箭头之间的虹膜外侧有凸起、增厚，颜色比正常情况更粉红。还存在瞳孔变形。
虹膜结节形成
虹膜前粘连
虹膜后粘连（图9和图10）
图9虹膜后粘连。虹膜粘连起自瞳孔边缘的6至9点钟方向，附着到晶状体前囊。这种粘连的存在阻碍了瞳孔的完全放大，导致轻度的瞳孔变形。角膜背侧的线性白色混浊是反光，不是真正的病变。
图10虹膜后粘连。3点钟和7点钟方向可见有从瞳孔边缘到晶状体前囊的两处薄粘连。在3点至6点钟方向的瞳孔边缘还有更宽的粘连。腹侧正中的瞳孔由于粘连无法完全放大。在中央晶状体中也存在局灶性的白内障。
畏光
临床意义
■前葡萄膜炎可导致疼痛。
■可能同时发生后葡萄膜炎。
一定要执行完整的眼科检查，包括眼底检查。
■前葡萄膜炎可能是由更深层的病因导致的，必须治疗根本病因才能有效缓解葡萄膜炎。
■前葡萄膜炎可能是潜在的全身疾病的一个症状，其中一些可危及生命的。
■可导致葡萄膜炎的原因有：
肿瘤疾病
→研究表明这是犬葡萄膜炎的第二大常见原因。
→研究表明这是导致猫葡萄膜炎的第三大常见原因。
→淋巴瘤是可转移到眼部的最常见肿瘤。
→任何全身性肿瘤都有转移到眼睛的可能。
传染病
→研究表明，传染病是是导致猫非创伤性葡萄膜炎的第二大常见原因。
→另一项研究表明，传染病是导致犬葡萄膜炎的第三大常见原因。
→细菌性疾病，如钩端螺旋体、犬布鲁氏菌
→病毒病，如FIV、FeLV、FIP和犬瘟热病毒
→真菌性疾病，如皮炎芽生菌、新型隐球菌、荚膜组织胞浆菌和粗球孢子菌。
→蜱媒传播疾病，如犬埃立克体，立氏立克次体和犬无形体。
→原虫病，如刚地弓形虫、新孢子虫。
→寄生虫病，如利什曼原虫和寄生虫幼虫异常移行。
→藻类疾病，如原膜菌。
免疫介导疾病
→晶状体诱导的葡萄膜炎LIU
→葡萄膜炎皮肤综合征
创伤
→角膜溃疡
→眼部钝性或穿透性创伤
→眼内手术
其他
→全身性高血压
→凝血功能障碍
■葡萄膜炎也可以是特发性的。
大多数犬猫葡萄膜炎病例都属于此类。
一项研究表明，约占60％的犬病例。
在另一项研究表明约占70％的猫病例。
诊断
诊断过程分为（1）诊断葡萄膜炎（2）确定其根本病因。
1、葡萄膜炎的诊断
根据临床症状诊断。
→请参阅“诊断依据”。
→巩膜充血、角膜水肿、房水闪辉、瞳孔缩小和低眼压同时出现是最常见的临床症状组合。
→还应进行眼底检查以判断是否有并发的后葡萄膜炎。
如果由于眼前部浑浊不能进行眼底检查，建议转诊给兽医眼科专家进行进一步的检测（如眼睛超声）。
2、确定根本病因
虽然特发性葡萄膜炎是最常见的原因，也应进行检查排除全身性疾病。
■特发性葡萄膜炎是排除其他病因后做出的诊断。
■如果存在潜在病因但没有处理，治疗效果会较差。
■潜藏的全身性疾病可导致高发病率和死亡率。
确定根本病因包括以下检查方法：
■体检
■血常规，血清生化检查和尿检
■根据临床症状、生活习惯、地理位置和出行历史检查特定传染病抗体滴度
■对所有肿大的淋巴结、皮肤或皮下肿块进行细针抽吸
■接下来可能转诊给兽医眼科专家，某些病例可能需要房水抽吸。
■胸部X光或CT
■腹部X光、超声或CT
■摘除眼睛进行组织病理学检查
治疗
治疗的目的是解决葡萄膜炎的根本原因、消除炎症并尽量减少后遗症。相应的处理有：治疗根本疾病、抗炎治疗、阿托品治疗。
1、治疗根本病因
只有针对根本病因进行治疗，才能有效缓解葡萄膜炎。
能够诊断出根本病因时才可行。
2、抗炎治疗
不管治疗时眼部局部给药还是全身给药，初始治疗都要使用皮质类固醇或NSAID。
→逐步减少药物剂量并在临床症状完全消除后停药。
→然而，有些动物个体需要长期用低剂量药物来预防炎症复发。
●使用剂量尽可能低。
眼部用药：
→如果炎症限于眼前部（即没有后葡萄膜炎），眼部用药就足以治疗炎症。
→眼部用药可降低全身给药的副作用。
→皮质类固醇：1％醋酸泼尼松龙眼悬液或地塞米松（0.1％溶液或0.05％软膏）。
●泼尼松龙比地塞米松具有更优异的眼内渗透性。
●最初每次用一滴，每天用二至四次，根据葡萄膜炎的严重程度来定。
●随着临床症状的改善，逐渐减少剂量。
●不要在有角膜溃疡的情况下使用。
→NSAIDs：0.1％双氯芬酸眼用溶液，0.03％氟比洛芬眼用溶液，0.5％酮咯酸氨丁三醇眼用溶液，许多其他药物也可用。
●最初每次用一滴，每天二至四次，取决于葡萄膜炎的严重程度。
●随着临床症状的改善，剂量逐渐减少。
●角膜存在溃疡时不推荐使用
●主动性眼内出血时不推荐使用。
全身用药：
→如果同时并发后葡萄膜炎，需要全身用药。
●眼科药物的浓度无法到达眼后部。
→全身用药也可用于单独的前葡萄膜炎，没有并发后葡萄膜炎的情况：
●动物无法忍受眼部用药。
●存在角膜溃疡。
●眼部药物不能使用过于频繁时，全身性药物作为补充。
→皮质类固醇：泼尼松/泼尼松龙。
●最初施用0.5-1mg/kg，POq24h-q12h。
●随着临床症状的改善，逐渐减轻剂量。
●怀疑有传染病时不要使用。
●怀疑淋巴瘤时不推荐使用，因为这可以影响疾病诊断及化疗方案的功效。
●动物患有禁用皮质类固醇的全身疾病时禁止使用（例如肝脏功能障碍）。
●不要同时使用全身性NSAIDs。
→NSAIDs：兽药产品如卡洛芬（Rimadyl），美洛昔康（Metacam），及其他。
●按照说明书剂量使用。
●不要同时使用全身性皮质类固醇。
●动物患有禁用NASIDs的全身疾病时不推荐使用（例如肾损伤动物）。
3、阿托品治疗
阿托品可稳定血-房水屏障。
阿托品还可以镇痛。
→葡萄膜炎的疼痛由睫状肌痉挛引起。
→眼科检查中无法观察到睫状肌，但如果观察到虹膜括约肌痉挛（导致瞳孔缩小），即可推断睫状肌痉挛。
→阿托品可引起睫状肌麻痹。
●相反的，睫状肌麻痹可从虹膜括约肌松弛（瞳孔放大）推断。
尽量减少虹膜后粘连。
→瞳孔扩大减少了虹膜和晶状体接触的表面积，因此降低了粘连的可能性。
使用指导：
→1％阿托品眼用溶液或软膏。
→每次用一滴（或四分之一英寸长的软膏条），q24h-q12h，维持瞳孔扩张。
●严重炎症时需要更高的剂量。
●随着炎症消退，可逐渐减少剂量直到维持瞳孔扩张所需的最低剂量（例如q48h）。
如果眼压升高不要使用，因为散瞳可能加剧青光眼。
在许多情况下，即使治疗也仍然会发生疼痛、致盲的后遗症。若视力丧失或眼部疼痛，建议摘除眼球来缓解疼痛。摘除眼球进行组织病理学也可提供有价值的诊断信息。
预后
■即使眼部视力良好，无疼痛，预后也有多种情况。
轻度葡萄膜炎治疗后的预后非常好。
对于慢性炎症、严重炎症或治疗无法改善的炎症，预后根据后遗症的发展谨慎（见下文）。
■可导致视力障碍或失明的后遗症：
虹膜粘连
虹膜萎缩
白内障
晶状体脱位
青光眼
→可能存在虹膜膨隆（图11）
图11外伤性葡萄膜炎后的虹膜膨隆。注意轻度的巩膜充血和瞳孔缩小（由于葡萄膜炎）。比起来在前方翻滚的虹膜睫状区，虹膜的瞳孔区和外围区的位置相对靠后。可观察到小块晶状体完全不透明，带有闪光的外观，提示吸收。6点到9点钟方向的靠近角膜边缘的月牙形白色不透明物是倒影。
眼球萎缩
■有些动物需要终生治疗以防止葡萄膜炎复发。
■有葡萄膜炎病史的动物未来更容易发生炎症。
■任何潜在的全身性疾病都可影响眼部预后以及动物的状况。
其他你需要了解的宝贵经验
■任何原因引起的葡萄膜炎都可为单侧或双侧的。
单侧发病更可能是特发性的。
双侧发病更可能是由于深层潜在疾病导致。
■继发性青光眼的发展可能是潜伏性的。
由于前葡萄膜炎通常导致眼压较低，所以有炎症时的正常眼压可能是继发性青光眼的一个早期标志。
■随着炎症逐渐消退，临床症状的严重程度相应减少。
如果临床症状消失后眼压仍偏低，可能表示仍有持续性的轻度炎症，需要继续治疗。
■完全停药后推荐复查，以监测炎症是否复发。
■前葡萄膜炎治愈后也要确保定期检查，因为动物将来会更容易发生炎症。
■老年犬猫未患眼部疾病时眼压也偏低。
因此，若动物没有眼内炎症的病史，低眼压很可能没有临床意义。