1、体检表姓名性另IJ出生日期近期一免冠正面半身彩色照片身份证号出生地民族婚否既往病史眼裸眼视力左右医师意见：签名：矫正视力眼疾色觉耳鼻喉听力左右医师意见：签名：耳疾鼻及鼻窦内科呼吸次/分脉搏次/分血压/mmHg医师意见：签名发育及营养心肺功能肝、脾、双肾腹部查体辅助检查结果胸片医师签名：心电图医师签名：肝肾功能检验师签名：乙肝两对半检验师签名：血常规血型检验师签名：体检结果结果：（请在以下项目序号前打表示选定该项体检结果）健康或正常一般或较弱有慢性病传染病传染期精神病发病期身体残疾说明：一、如选择上述结果，请继续在F列符合的项目上用“表示：1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系
2、统病4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：医师签名：体检日期：年月日健康体检表姓名：姓名：年龄:体检日期责任医生内容检查项目般状况体温：C脉率：次/分钟呼吸频率：次/分钟血压：左侧/mmHg右侧/mmHg身高cmkg腰围cm体质指数臀围cm腰臀围比值脏器功能查体口腔口唇1红润2苍白3发干4皱裂5疱疹齿列1正常2缺齿3龈齿4义齿（假牙）咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见2听不清或无法听见皮肤1正常2潮红3苍白4发绡5黄染6色素沉着7其他巩膜1正常2黄染3充血4其他淋巴
3、结1未触及2锁骨上3腋窝4其他肺桶状胸：1否2是呼吸音：1正常2异常啰音1无2干啰音3湿罗音4其他心脏心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐杂音1无2有腹部压痛1无2有包块1无2有肝大1无2有脾大1无2有移动性浊音：1无2有下肢水肿1无2单侧3双侧不又称4双侧对称足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧偌或消失4触及右侧弱或消失乳腺1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他妇科外阴1未见异常2异常阴道1未见异常2异常宫颈1未见异常2异常附件1未见异常2异常辅助检查空腹血糖mmol/L或mg/dL血常规血红蛋白g/L白细胞g/L血小板g/L
4、其他尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿隐血其他尿微量蛋白mg/dL大便隐血1阴性2阳性肝功能血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素mol/L结合胆红素mol/L肾功能血清肌酎mol/L血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L血脂总胆固醇甘油三酯血清低密度脂蛋白血清高密度脂蛋白糖化血红蛋白%乙肝表囿抗原1阴性2阳性眼底1正常2异常心电图1正常2异常胸部X线片1正常2异常B超1正常2异常宫颈涂片1正常2异常其他现存在主要健康问题脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜卜腔出血5短暂性脑缺血发作6其他肾脏疾病1未发现2糖尿
5、病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他心脏疾病1未发现2心肌梗夕匕3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力共竭6心前区疼痛7其他血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他神经系统疾病1未发现2有其他系统疾病1未发现2有广东省教师资格申请人员体格检查表（2021年修订）市县（区）申请资格种类姓名性别年龄民族贝占相片处籍贯身份证号码工作单位（嘉应学院所在学院班级）职业（学生）通讯地址（家庭住址）联系(#)既往病史（项目见说明）本人签名：（手写签名）（以上空白处由申请人如实填写）五官科裸眼视力右矫正视力右矫正度数右医师意见：签名：左左左辨色力眼病听力左耳米右耳米鼻嗅觉鼻及鼻窦面部咽喉口腔唇腭齿其他外科身高千克医师意见：签名：淋巴脊柱四肢美节皮肤颈部其他内科血压医师意见：签名：营养状况心脏及血管呼吸系统神经系统腹部器官脾其他化验检查（附化验单）血常规肝功五项（谷草、谷丙转氨酶、胆红素三项）肾功三项血糖类风湿因子尿常规仅限申请幼儿教师资格淋球菌医师意见：签名：梅毒螺旋体妇科检查滴虫念球菌胸部透视医师签名：体检结论主检医生