北京市狂犬病暴露预防处置指南（2024年版）》已发布（点击红字查看详细内容），该指南中罗列出工作中可能遇到的实际问题，并给予了科学、统一的解答，以供狂犬病预防处置门诊参考。现将有关疫苗与被动免疫制剂部分（首次暴露）进行整理。
Q1:被咬伤后多久接种狂犬病疫苗有效？
发生狂犬病暴露后应尽早开始规范化的暴露后处置，包括伤口处置、疫苗接种和被动免疫制剂使用（如果必要）。但对于已暴露数月或多年，且致伤动物健康状况不详，而一直未进行暴露后处置者，也要按照暴露后免疫程序接种疫苗[1]。
Q2:“2-1-1”免疫程序和5针法程序如何替换？如起始使用“2-1-1”免疫程序接种，后续要替换为5针免疫程序，首次接种的两针视为首剂加倍，后续剂次可以按照延迟接种的原则完成。如起始按5针免疫程序接种，不可采用“2-1-1”免疫程序替换。Q3:简易4针法的免疫程序是什么？我国现阶段是否执行？
“简易4针法”程序是美国免疫实施顾问委员会（ACIP）于2009年在综合已发表文献的基础上，建议健康成年人在规范处置的情况下，可采取原5针免疫程序减少最后1针的方法，即在0、3、7、14天接种的“简易4针法”免疫程序[2]。
WHO推荐的暴露后肌内注射程序包括“5针法”、“2-1-1”4针法以及“简易四针法”[1]。目前，我国批准上市的狂犬病疫苗暴露后免疫程序仅有“5针法”和“2-1-1”两种，暂无简易四针法。如国家后续批准新的狂犬病疫苗产品免疫程序，按最新要求执行。
Q4:暴露前或暴露后狂犬病疫苗接种的过程中，某一剂次若延迟数天或者数年，后续剂次都是顺延吗？
Q5:被动免疫制剂是否可分2日注射？
抗狂犬病血清说明书中用量用法描述如下：在1~2日内分次注射，注射完毕后开始注射狂犬病疫苗。狂犬病人免疫球蛋白说明书用量用法描述如下：1/2皮下浸润注射，1/2肌内注射；如果用量大于10mL可在1~2日内分次注射，随后即可进行狂犬病疫苗注射。
被动免疫制剂的作用原理是在伤口局部中和病毒，以降低进入机体的病毒数量。分日注射和肌肉注射都会影响被动免疫制剂在伤口局部中和病毒的效果，因此被动免疫制剂应尽早一次性足量使用，伤口无论大小均应浸润注射，如量不足可用生理盐水稀释；对于黏膜暴露者，如解剖学结构允许，应尽可能将被动免疫制剂进行局部浸润注射，将少量被动免疫制剂滴注或涂抹在黏膜表面。接种首针狂犬病疫苗7天内仍可使用被动免疫制剂。
Q6:单克隆抗体可以用于18岁以下人群吗？
单克隆抗体为新增的一种抗狂犬病被动免疫制剂，是在动物细胞中表达的重组人源抗体。我国目前上市的抗狂犬病病毒单克隆抗体为奥木替韦单抗注射液，上市时国家药品监督管理局批准其用于成人狂犬病暴露者的被动免疫，后经补充申请获批适用人群扩展至2岁及以上儿童。该类制剂后续如有新批准上市的产品或说明书更新，需按说明书适用范围执行，并遵从被动免疫制剂的使用原则。
Q7:
再次暴露，什么情况视为完成过狂犬病疫苗的全程免疫？
完成过狂犬病暴露前免疫或暴露后免疫都可视为完成狂犬病疫苗的全程免疫。包括：
①暴露前免疫按“0-7-21或28”接种3剂次；②暴露后免疫按“2-1-1”免疫程序接种4剂次，或按5针免疫程序接种5剂次。
Q8:
2005年前完成了全程免疫，如发生再次暴露如何接种狂犬病疫苗？
①在2005年及以前完成狂犬病疫苗全程接种的再次暴露，按照首次暴露处置，建议全程接种。
②2005年前完成了暴露前或者暴露后全程接种之后，又于2005年后按暴露前加强或者再次暴露等完成相应完整接种程序的，可视为有狂犬病疫苗全程接种史，若发生再次暴露，3个月内一般不需要加强接种；3个月及以上，应于0、3天各加强接种1剂次狂犬病疫苗。
Q9:
暴露前或暴露后接种过程中，如发生暴露，应如何处置？
在暴露前接种的过程中发生暴露或暴露后接种的过程中发生再次暴露，可分别按照5针法延迟（针对暴露前）或原有程序（针对暴露后）完成后续狂犬病疫苗接种，不需加大剂量。需注意每次暴露均应彻底、规范处理伤口；若暴露发生在首剂疫苗接种7天内，且级别达到Ⅲ级及Ⅱ级暴露位于头面部或Ⅱ级暴露免疫功能低下者，还应使用被动免疫制剂。
Q10:
狂犬病暴露后有无方法检测是否感染了狂犬病病毒？狂犬病病毒为噬神经性病毒，侵入人体后进入神经系统，目前潜伏期无有效的临床检测手段。出现临床症状后，可以通过唾液、血清、脑脊液等体液，或含毛囊的皮肤等标本进行实验室诊断。
Q11:
被接种过兽用狂犬病疫苗的家养宠物猫或狗致伤，为何还要接种狂犬病疫苗？
动物狂犬病疫苗的免疫效果和持久性无明确数据，不可单纯根据伤人动物是否有狂犬病疫苗免疫史来判定暴露风险和处置方式。
Q12:
“十日观察法”是什么？是不是可以适用于所有动物？
在2018年WHO立场文件和磋商文件中指出，被家养的犬、猫、雪貂致伤后，都应立即开始暴露后处置，接种狂犬病疫苗，同时可由专业人员对伤人犬、猫、雪貂进行观察，若从致伤起观察10天，伤人动物仍健康或经可靠的实验室检测证实伤人动物呈狂犬病阴性，则可终止暴露后处置。
如伤人动物为可疑或疑似狂犬病动物，或经实验室检测为阳性，或确认1例人狂犬病病例，应立即进行回顾性风险评估以确定所有可能暴露于同一动物的人群，并应给予其暴露后预防处置。
Q13:老鼠、兔子咬伤会传播狂犬病吗？
老鼠和兔子作为哺乳动物可以感染狂犬病，但其作为人狂犬病传染源的意义不大。《狂犬病预防控制技术指南（2016版）》中指出，对北美洲和欧洲狂犬病流行地区的野生和家栖啮齿类动物的大规模监测显示，此类动物并非狂犬病的储存宿主，也不参与该疾病的流行和传播；此外，兔形目（包括家兔和野兔）极少感染狂犬病，也未发现此类动物导致人间狂犬病的证据[1]。
因此对于几乎不与其他动物接触的宠物鼠或兔以及实验室动物，其感染狂犬病病毒的风险极低，若被其致伤可以不用进行狂犬病暴露后处置[2]。
Q14:人与人接触会传播狂犬病吗？
被非狂犬病病人咬伤不会感染狂犬病。狂犬病病人的体液和组织中能检出活病毒，因此理论上确实存在与病人接触而感染狂犬病的风险[3-6]，因此医务人员、病人的家属和其他密切接触人群在接触狂犬病病人分泌物或体液后仍建议进行狂犬病疫苗暴露后接种[7]。
正在进行计划免疫接种的儿童可按正常免疫程序接种狂犬病疫苗。目前研究未发现狂犬病疫苗和其它疫苗（包括儿童计划免疫疫苗）同期使用会对免疫效果产生相互影响。接种狂犬病疫苗期间也可按正常免疫程序接种其他疫苗。鉴于狂犬病的致死性，应优先接种狂犬病疫苗[8]。
Q16:特殊部位如何使用狂犬病被动免疫制剂？
1、伤口位于头部：清创前要剃去周围头发，尤其女性，不要遗漏不明显的伤口，被动免疫制剂要注射到颅骨表面。
2、眼球或眼内抓伤：不需要任何消毒剂，大量生理盐水冲洗，可以涂抹被动免疫制剂，或者适当稀释，滴注眼内。
3、伤口位于面部、口腔、口唇、鼻、耳廓等：距离中枢神经比较近，潜伏期短，更加强调充分的冲洗、消毒、清创。
（1）面部的伤口，被动免疫制剂需要对所有伤口浸润注射；
（2）对于耳鼻部贴近耳软骨、鼻软骨注射；
（3）口腔、口唇解剖学结构允许，也需进行口唇黏膜局部浸润注射。
4、伤口位于颈部：进行颈部伤口浸润注射时，要注意针与神经血管及颈部交感神经节之间的关系。
5、胸背部的伤口浸润注射被动免疫制剂时，注意避免气胸。6、外生殖器（龟头、阴茎、大小阴唇）、肛门部位的黏膜暴露可以使用碘伏消毒，清创后，局部注射被动免疫制剂。7、暴露于手指、脚趾等部位，按照局部可接受的最大剂量注射被动免疫制剂。指甲贯穿伤，需行拔甲术后再按照伤口类型进行浸润注射。8、多处伤口注射顺序：先下后上（先处理距离头部近端的伤口）；先近后远（先处理心脏近端的伤口）；先重后轻。9、特殊部位暴露的伤口，可以请专科医生协助完成[8]。Q17:注射狂犬病免疫球蛋白或破伤风免疫球蛋白后可以接种其他疫苗吗？
《狂犬病暴露预防处置工作规范(2023年版)》第十六条规定：注射了狂犬病免疫球蛋白者，应按要求推迟接种其他减毒活疫苗。
抗狂犬病单克隆抗体不含其他病原体(如水痘、麻疹、乙肝病毒等)中和抗体成分，所以不影响儿童计划免疫正常接种，也不影响成人需要的其他紧急预防疫苗接种。即在单抗注射后所有疫苗均可根据需要随时接种。
Q18:如果伤口位于上臂三角肌，伤口及伤口周围注射了狂犬病被动免疫制剂，狂犬病疫苗的接种部位如何选择？
《狂犬病暴露预防处置工作规范(2023年版)》和《狂犬病预防控制技术指南(2016年版)》中，规定:不得把狂犬病被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射在同一部位。
(1)当伤口位于上臂三角肌的时候，我们建议首先规范处置伤口，在伤口里及伤口周围注射足量狂犬病被动免疫制剂，可以将狂犬病疫苗注射在另一侧上臂的三角肌，使用5针法。
(2)如果使用“2-1-1程序”，建议狂犬病疫苗一剂注射在对侧三角肌，另外一剂注射在大腿前外侧肌肉。
(3)如果恰好两侧上臂三角肌都有伤口且注射了狂犬病被动免疫制剂，那么可以在两侧大腿前外侧分别接种一剂狂犬病疫苗。
Q19:被“自己家养的猫狗咬伤、抓伤问题不大”，这种说法正确吗？
(1)自己家养的猫狗伤人，与野生动物和流浪动物相比较，狂犬病暴露后致病风险系数较低，但并不代表无发病风险。
(2)城乡结合部和农村的家养犬猫多数没有免疫、没有圈养，甚至有很多与野生动物、流浪动物接触的机会，实质上这些动物也只能算是“有主流浪犬猫”，狂犬病暴露风险系数基本等同于流浪动物，被它们咬伤、抓伤后应该按高风险肇事动物对待，根据不同分级严格接受规范的预防处置。
Q20:被狗骨头划伤需要狂犬病暴露后处置吗？
(1)供食用的狗肉，多数是被宰杀，病狗和患有狂犬病的可能性比较小。狂犬病没有发作的犬只，病毒不进入血液，骨头上携带病毒的概率也较低。狗肉加工过程中一般都经过冲洗，可大量降低微生物含量，最终还要经过高温煮熟，病毒存活的概率为零。
Q21:狂犬病首次II级暴露，接种第二剂疫苗（采用5针法）时，又被猫抓伤，III级暴露，这种情况狂犬病疫苗应该怎么打，需要使用被动免疫制剂吗？假设再次暴露是发生在打完第三剂疫苗后，还需要用被动免疫制剂吗？
狂犬病疫苗的5针法免疫程序是第0、3、7、14、28天各接种1剂，因此打第二针疫苗（即第3天）时发生再次暴露，需要使用被动免疫制剂，后续疫苗继续完成接种，无需重启。
如果是在打完第三剂疫苗后（即7天后）发生再次暴露，则不再需要使用被动免疫制剂，疫苗同样是完成后续接种即可。
Q22:患者在接种第3针狂犬疫苗的当天发烧39度，疫苗应该怎么接种？
患者处于高烧阶段，需退烧后再接种狂犬病疫苗。
狂犬病是100%致伤的疾病，应嘱咐患者尽快退烧，及时接种后续疫苗。
Q23:黏膜暴露怎么使用狂犬病被动免疫制剂？
《狂犬病暴露预防处置工作规范(2023年版)》指出，对于黏膜暴露者，如解剖学结构允许，应尽可能将被动免疫制剂进行局部浸润注射，将少量被动免疫制剂滴注或涂抹在黏膜表面[1]。新一代被动免疫制剂全人源单克隆抗体（奥木替韦单抗注射液）粘稠度较低，滴涂更方便。
Q24:接触蝙蝠，但又未发现伤口，如何使用被动免疫制剂？
直接接触蝙蝠属于III级暴露。宿主动物中，蝙蝠较为特殊，由于蝙蝠暴露可能为极难察觉的细微咬伤或损伤，从而导致暴露风险大为提高[2]。
全人源单克隆抗体（奥木替韦单抗注射液）说明书中指出，对于不易发现或不易检查到的伤口，如果解剖学结构允许，应将本品尽可能靠近假定伤口进行肌肉注射。
因此，被动免疫制剂在伤口处理后使用，随后才能进行缝合。