AlimentaryNeoplasiainGeriatricDogsandCats
作者：MichaelD.Willard,DVM,MS*
译：李丁
关键词:淋巴瘤、癌、腺癌、平滑肌瘤、间质瘤、肥大细胞瘤
要点：
猫的消化道淋巴瘤有两种主要类型：大细胞淋巴细胞性和小细胞淋巴细胞性。前者预后较差，后者预后相对较好。
重要的是，不仅要对十二指肠进行活检，即使是在内窥镜下进行活检时也是如此。回肠活检中诊断出的淋巴瘤病例多于十二指肠活检中诊断出的淋巴瘤病例。
根据免疫组织化学染色，许多以前诊断为平滑肌瘤和平滑肌肉瘤的肿瘤正被重新分类为胃肠道间质瘤。
松狮犬似乎容易患胃癌。
淋巴瘤
淋巴瘤是猫科最常见的肿瘤，也是犬科最常见或第二常见的肿瘤。高达70%的猫淋巴瘤累及胃肠道，猫的消化道淋巴瘤可以是B细胞淋巴瘤(更常见但不限于淋巴母细胞淋巴瘤LBL)或T细胞淋巴瘤(更常见但限于小细胞淋巴瘤SCL)。不同的研究发现猫体内T细胞和B细胞肠道淋巴瘤有不同的影响。猫消化道淋巴瘤多起源于T细胞。猫白血病病毒感染和猫免疫缺陷病毒感染是猫淋巴瘤的重要危险因素，但大多数消化道淋巴瘤猫都不能被常用的检测方法诊断出来。然而，聚合酶链式反应(PCR)分析表明，至少一些常规的酶联免疫吸附试验呈阴性的动物可能与猫白血病病毒有关。吸烟和幽门螺杆菌感染也被认为是猫淋巴瘤的危险因素。狗身上的风险因素还没有明确确定。
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肠道淋巴瘤
淋巴瘤可以影响整个胃肠道，但也可以相对局限于1个节段。在猫中，小肠是最常见的受累部位。小肠受累主要引起体重减轻，通常但并不总是与腹泻有关。体重减轻可能比腹泻早几周或几个月。也可能出现低血氧或呕吐，特别是当肠壁增厚导致肠梗阻时。大肠受累更容易引起腹泻，因为在大肠后没有肠段可以掩盖其受累。但是，严重的大肠损伤也会导致体重减轻。如果疾病涉及胃外部位，临床症状可能会因其他器官受到影响而有所不同。肝脏受累引起的黄疸和脾肿大引起的腹部肿大尤为常见。如果存在恶性副肿瘤性高钙血症(主要发生于狗)，可能会出现多尿多饮。
猫可能患有LBL、SCL、上皮性淋巴瘤(SCL的一个亚型)和胃肠道大颗粒淋巴瘤。大颗粒淋巴瘤侵袭性很强。幸运的是，这种病很少见，不做进一步讨论。狗主要有胃肠道LBL。猫胃的淋巴母细胞性淋巴瘤与犬的形态非常相似，因此将一起讨论。在这两个物种中，LBL往往具有侵袭性，生长迅速，并产生严重的、进行性的临床症状。消化道LBL通常影响胃肠道以外的器官；因此，器质性肿大(特别是脾、肝、肠系膜淋巴结)很常见，有时可以在体检中发现。
大多数临床病理表现倾向于轻微或非特异性(即轻度贫血、轻度中性粒细胞增多、肝酶升高)。然而，临床病理学有时也有助于作出诊断。很少在消化道淋巴瘤患者中发现循环中的淋巴母细胞(即白血病)。淋巴瘤是引起狗和猫的蛋白缺失性肠病的重要原因；非肾功能丧失或肝功能不全引起的严重的低蛋白血症(即＜2.0g/dL)无论是否伴有低白蛋白血症，需要考虑淋巴瘤。高钙血症在消化道淋巴瘤中不常见，但在狗身上比猫身上更常见。如前所述，在有胃肠道症状的病畜中发现高钙血症需要仔细寻找肿瘤，特别是淋巴瘤。消化道淋巴瘤病畜的回肠通常受到影响，出现低钴血症可能有助于将疾病定位于回肠。且这种回肠疾病可能是肿瘤性的，也可能是非肿瘤性的，当考虑到肠道疾病是否存在时，测定正常的血清钴胺是没有意义的。
腹部x线片可能有效，但超声在发现浸润性疾病的变化时十分有用。据报道，大多数(90%)患有消化道淋巴瘤的猫都有超声改变。然而，不应排除淋巴瘤，因为超声检查未发现提示浸润性疾病的变化。虽然超声对浸润性疾病是相对特异的，但它可能不敏感，特别是对于侵袭性较小的SCL。肠粘膜增厚，其中不同层之间的正常区别消失，特别提示淋巴瘤，但主要发现于更具侵袭性的LBL。最近，人们发现猫肠道肌层增厚特别提示淋巴瘤。肠系膜淋巴肿大的意义取决于肿大的严重程度。虽然肿大提示为淋巴瘤，但轻度至中度肿大可由许多炎症性腹部疾病引起，包括炎症性肠病(IBD)。
如果体检时发现脏器肿大(特别是肝脏或脾)，或者超声提示有浸润性疾病，那么细针抽吸细胞学检查有时可以诊断该器官(尤其是LBL)。
LBL的细胞学诊断比SCL的细胞学诊断更容易，因为LBL通常显示出明显的恶性迹象；因此，根据样本的充分性，通常较容易确定是否存在圆形细胞恶性肿瘤。像超声一样，细针吸取细胞学具有很高的阳性预测值，但并不总是敏感的。肿瘤性淋巴母细胞非常脆弱，在细胞学切片的抽吸或准备过程中很容易破裂。只需要几个细胞就能做出诊断，但它们必须完好无损。肠系膜淋巴结的抽吸细胞学检查特别困难，因为这些淋巴结通常是反应性的，因为它们会排空肠道。这种炎症可能会导致难以获得足够的肿瘤细胞做出诊断。
一个常见的混淆是对一直在接受皮质类固醇治疗的疑似IBD患者进行细胞学(或组织病理学)检查。如果类固醇导致部分缓解，那么诊断淋巴瘤就会困难得多。然而，如果类固醇治疗没有任何有益的效果，或者如果最初的有益效果已经被严重的症状取代，那么细胞学检查更有所助益。
如果不能进行细胞学诊断，则需要组织病理学检查(例如，来自肠道活检)。组织样本可以通过内窥镜或外科手术获得。关于肠镜或手术是否是肠道活组织检查的首选技术，目前仍存在争议，争论围绕着获取的组织样本的质量和获取肠道不同部分的途径。虽然在尝试诊断猫的SCL时，组织样本的质量可能是一个主要问题(见后文)，但它可能不是LBL的主要问题。边缘组织样本通常可以用于组织学诊断，因为浸润性通常广泛存在于受影响的区域，而且恶性肿瘤的细胞特征通常是明显的。对于任何肠道疾病(不仅仅是淋巴瘤)，重要的是认识到必须对肠道的受影响部分进行活组织检查。部分重症浸润性肠病患者超声或体格检查无局限性改变。
如果成像不能定位病变，那么选择内窥镜活检的临床医生理应尽可能多地接触胃肠道。淋巴瘤可能会影响到所有的胃肠道，或者只影响一个部分(如回肠或空肠)，也可能跳过某些部分。
此外，即使肠道的某一特定部分(如十二指肠)受到影响，这并不意味着来自该部分肠道的所有活检样本都会有病变。一个人可以在内窥镜下采集6-8个十二指肠组织样本，即使所有样本都有足够的质量，也只能在样本的子集中发现淋巴瘤。这种情况发生的频率尚不清楚，但曾见过偶尔发生这种情况的案例。许多接受内窥镜检查的小肠疾病患者只实施胃十二指肠镜检查。回肠活检对于各种肠道疾病可能特别重要；在没有十二指肠肿瘤证据的情况下，回肠多次诊断出淋巴瘤。因此，除非有充分的证据证明十二指肠受到相同的疾病过程影响，否则应常规进行回肠的内窥镜活检。肠粘膜淋巴瘤的肉眼内窥镜表现多种多样，因此，无论其外观如何，都应该对肠道的所有节段进行活检。
如果开腹手术，一般应该活检十二指肠、空肠、回肠、肠系膜淋巴结和肝脏(以及任何其他似乎异常的器官或结构)。如果患者有严重的低蛋白血症，应防止缝合线裂开。
若梗阻是由于淋巴瘤浸润性病变引起的，病人要接受治疗，就必须将其移除，尽管手术不能治愈。此外，缝合线上可能会有肿瘤的渗透，这使得在进行全层活组织检查时裂开成为一个重要的风险。消化道LBL患者预后较差。环磷酰胺、阿霉素、长春新碱和强的松龙(CHOP)的组合是患猫的良好方案。大约70%的LBL猫对这种化疗有反应，只有不到50%的猫完全缓解。在猫中，接受化疗的中位生存期为4至6个月。接受联合化疗(即环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、L-天门冬酰胺酶、强的松龙、洛莫司汀、丙卡巴肼、穆斯塔根)的狗有大约50%的有效率，有效者的中位生存期约为110天。腹泻对患有消化道淋巴瘤的狗是一个负面的预后因素。结直肠淋巴瘤的预后可能更好一些。有实质性的跨壁肿瘤浸润的患者似乎比正在接受治疗的多中心淋巴瘤患者有更多的化疗并发症(如呕吐、腹泻、穿孔并随后的腹膜炎)。钴胺注射作为支持性治疗对低钴血症猫效果较好。
胃淋巴瘤
癌/腺癌
包括腺癌在内的癌症是犬胃最常见的肿瘤，也是猫第二常见的肠道肿瘤。它们的发生频率与犬小肠淋巴瘤差不多，但却是犬最常见的大肠恶性肿瘤。德国牧羊犬和暹罗猫似乎易患肠癌；松狮犬似乎易患胃癌。
食管癌
食管癌在狗和猫中相对罕见，但癌症是猫最常见的原发性食管肿瘤。目前还没有公认的诱发原因。临床症状（如反流、厌食、口臭）通常在肿瘤相对较大或引起梗阻之前都不会出现。一些患有食管下括约肌癌的动物似乎有更严重的食管功能障碍，但这只是传闻。平片可能有助于诊断食道癌，但钡造影食道图能可靠地显示病变。食道镜检查是决定性的，因为它可以定位病变并获得诊断组织样本。这些癌症预后很差通常到晚期才被诊断出来，而在晚期通常难以切除或不可能切除，因为早已发生转移。已经尝试过光动力疗法，但收效甚微。
胃癌
狗的胃肿瘤通常是腺癌，本质上通常是硬化性的。胃的任何部位都可能受到影响，但角状切迹和胃窦/幽门是最常见的受累部位。风险较高的品种包括周州牧羊犬、粗毛牧羊犬、斯塔福德郡斗牛犬、比利时牧羊犬。这些肿瘤是局部侵袭性的，而且它们很早就转移到了区域淋巴结。
胃镜检查通常是诊断胃癌最灵敏和最特异的方法，而非探查手术。仔细检查胃粘膜通常会发现一个不规则的、被侵蚀或溃烂的区域，通常在较小的弯曲处或幽门附近。较晚期的硬化性癌通常有一个大的溃疡，中心是黑色的。通过内窥镜很难做出明确的诊断，因为许多肿瘤的硬性本质使得使用灵活钳子的内窥镜很难获得足够的组织样本。然而，硬化性胃腺癌的特征性表现允许内窥镜医生在肿瘤进展期作出推定诊断。同样重要的是要认识到，如果病变没有溃烂，内窥镜钳子很容易就能获得覆盖在肿瘤上的正常胃粘膜。细胞学和组织学诊断通常相对容易。最近，在狗的胃癌中发现了Galectin-3。它可能在肿瘤的发生中起到病理作用。
胃癌的预后很差。手术是唯一可能治愈的治疗方法，但可以通过手术切除所有局部疾病的情况很少见。消除所有局部疾病的胃壁切除通常会造成老年猫狗不能发挥作用的小胃腔。此外，胃癌通常在确诊前就已经发生了转移。
肠癌
癌症可能发生在狗或猫的肠道中的任何地方。小肠癌通常发展为孤立的肠道肿块，有迅速转移到区域淋巴结的倾向。狗的结肠癌和腺癌主要发现在直肠，而猫的结肠癌更常见于结肠的其他地方。狗的良性结肠息肉(猫罕见)也主要发现在直肠区域。良性直肠息肉恶变为癌是有报道的，但在狗身上很少见(与人相反，这是一个常见的问题)。然而，准确区分两者是至关重要的。
肠癌可导致食欲减退、呕吐、梗阻、腹泻、体重减轻、出血或肠套叠。直肠腺癌往往有不同的体征。年长的德国牧羊犬身上较为典型，直肠腺癌的主要临床症状是下卧位、排便困难、便血，最后是便秘。当直肠病变逐渐收缩管腔时，粪便可变成“带状”。直肠指检是发现直肠病变最灵敏的检查方法，对早期病变比直肠镜或超声检查更灵敏。数字化检查很重要，如果患畜强烈反对检查，就会采取化学保定。如果在手指检查中发现肿块或深层浸润性病变，则需要直肠镜检查和活检。对于直肠病变，硬性直肠镜检查往往优于软性内窥镜检查。硬性直肠镜检通常能更好地显示直肠病变，更重要的是，它允许使用硬性活检钳。正确使用这些钳子通常可以获得含有大量粘膜下层的极好的组织样本，这是最可靠的发现恶性细胞的地方。这样的深层活检对于区分良性息肉和腺癌尤为重要。
升结肠或降结肠癌比直肠肿瘤更难诊断。超声检查经常可以发现这样的结肠癌。在发现结肠肿瘤方面，结肠镜检查往往比超声波更敏感，并能做出明确的诊断(而超声波不能)。如果病变位于降结肠，硬性结肠镜检查通常优于软性内窥镜检查，原因与前面提到的直肠病变相同。然而，硬性内窥镜检查不能检查横结肠或升结肠，也不能检查较大狗的整个降结肠。腹部超声检查总是在结肠镜检查前进行。小肠癌的治疗主要包括手术切除。结肠癌可以切除，但结肠比小肠更容易裂开。耻骨或坐骨截骨术可用于尾部结肠的恶性病变，息肉和恶性病变可以通过手术切除或在内窥镜下切除息肉。直肠病变更容易暴露和切除。恶性病变可以手术治愈，但区域转移较为常见。辅助化疗是合理的，但具有姑息性。直肠腺癌的治疗特别困难，因为手术切除(即直肠拉开)常常伴随着大便失禁。如果患者没有出现并发症，肿瘤切除可能会缓几个月。切除同时可进行结肠造口术，但需要一个专职畜主，因为随后的患畜管理可能需要大量的努力。放射治疗已有报道，但并不常见。放置支架以缓解直肠梗阻，但这是一种姑息性操作，仅尝试了几次。据称，给予非类固醇抗炎药可能有助于缓解一些直肠癌。
间叶性肿瘤
平滑肌瘤和平滑肌肉瘤一直是犬胃肠道中典型的结缔组织肿瘤。最近，免疫组织化学使病理学家能够区分间质瘤(即起源于Cajal间质细胞的肿瘤)和肌瘤(即起源于平滑肌的肿瘤)。GIST对CD117和CD34呈阳性，而平滑肌瘤和平滑肌肉瘤对这些抗原呈阴性，但对平滑肌肌动蛋白和/或结蛋白呈阳性。这种重新分类的临床重要性目前还不确定。
食道肿瘤
胃肠肿瘤
内窥镜下，这些肿瘤通常表现为覆盖正常粘膜的硬肿块。可能会有溃疡，也可能没有。当这些肿瘤溃烂时，通常会有明显的出血。
治疗包括手术切除。假设术后无并发症，生存2年以上的患者预后相对较好。区域淋巴结、肠系膜和肝脏是最常见的转移部位。转移的存在对预后没有明显的影响；但是肝脏平滑肌肉瘤的预后很差。
猫肠道肥大细胞瘤
胃肥大细胞瘤是猫第三常见的肠道肿瘤。它可发生在小肠的任何部位(大肠受累较少)，但通常与皮肤损害无关。腹部触诊通常可以发现肿块。它是一种高度恶性的肿瘤，转移率很高。
总结
淋巴瘤、癌、肌瘤和间质瘤是犬和猫的胃中最常见的肿瘤。内窥镜和外科活检通常是诊断的主要依据。猫肠道的SCL是一种特殊的诊断难题，可能需要免疫组织化学和聚合酶链式反应来区分它与淋巴细胞性浆细胞性肠炎。
参考文献略
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《犬猫纵隔肿物的影像特征及病例分析》
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