7·8保险理赔经典案例巡展(1923) 高效查勘专业理赔,力保工程无忧理赔概况2022年盛夏,山东日照暴雨致被保险人在建公园景观绿化工程边坡冲沟水毁苗木倾... 

2022年6月26日—27日,山东省日照市因强对流天气突降暴雨,造成被保险人在建公园景观绿化工程边坡冲沟、水毁、苗木倾覆、死亡等损失。

在上述测算下,为被保险人提供了以下标的核损及修复方案,包括:一是绿化边坡冲沟,土方缺失采取借土填方→机械利用方粗平→人工精平的方式;二是部分高边坡冲沟缺方采取客土喷播的方式予以复喷;三是自然原石步道砂垫层采取原石捡拾→回填砂垫层→利用原石砌筑的方式;四是管道沟冲刷、缺方采取回收冲刷坡面进入水系→机械开挖水系内的流沙→机械运输→人工夯填管沟的方式。

最终在经过扣减保单约定的残值、免赔后,被保险人对太平财险青岛分公司提出的预计赔付金额290余万元和修复方案表示高度认可。太平财险青岛分公司于9月8日下午完成相应赔款支付。

解燃眉之急,持续垫付医疗费35.7万

2022年,罗先生为其刚出生的儿子购买了蓝医保·长期医疗险。2023年夏天,罗先生的儿子不幸罹患肌无力、呼吸衰竭住进了ICU,至少需要几十万的治疗费用,罗先生随后向保险公司报案。太平洋健康险了解情况后,立即安排了费用垫付,蓝医保共计垫付医疗费35.7万元。蓝医保不仅是一份保障,更是对客户的真挚守护。

2022年随着儿子的降生,罗先生体验到了初为人父的喜悦与责任。为了给儿子更多的保障,罗先生为儿子在太平洋健康险购买了一份蓝医保·长期医疗险。然而,2023年夏天,罗先生的儿子突患重疾,开始出现咳嗽无力、双下肢无法扶站等症状,病情迅速恶化,住进了北京儿童医院ICU,被诊断为肌无力、呼吸衰竭和肺炎,给罗先生带来了沉重的打击。

孩子看病期间,太平洋健康险成为罗先生最坚实的后盾,不仅提供及时的垫付服务,还为罗先生提供了众多建议和帮助,罗先生深感温暖和感激。蓝医保的赔付不仅仅是一笔钱那么简单,它更是太平洋健康险对客户的关爱和支持。

异国出险,医疗垫付、远程监控、随时转运

因伤情严重,张先生始终处于昏迷状态且在交通意外后第15天出现了肺部感染的情况,情况危急。京东安联的救援中心对张先生的伤情进行了综合评估,建议先转运到雅加达的合作医院治疗,稳定病情后从雅加达直飞转运回国。确定转运方案后,救援中心与雅加达的合作医院就张先生的情况进行了提前沟通并安排绿色通道,以便张先生到达雅加达后能够及时入院治疗。

经过7天的治疗,张先生肺部感染情况得到了控制,但其仍处于昏迷状态。考虑到张先生彼时情况相对稳定,救援中心当即安排空中救护车将张先生及其家属送返至我国广东深圳。此次转运,救援中心还根据张先生的病情配置了具有医疗转运资质的ICU医护团队,以便出现危急情况时及时抢救。

一封说明函,“救”回客户自己都放弃的理赔

2020年,赵女士全家在明亚保险经纪配置了0免赔额的医疗险。

几天前,赵女士发生不明原因的急性腹痛,吃了当地诊所开的缓解胃痉挛的药物后,症状没有丝毫缓解。9月2日,匆匆来到郑州一所三甲医院检查,诊断显示:异位妊娠后腹腔出血、卵巢黄体囊肿破裂、女性盆腔腹膜炎、失血性休克。随后,赵女士被推进了手术室。

手术之后,赵女士的丈夫请王辉帮忙判断这种情况能不能获得理赔。“宫外孕”属于“异位妊娠”,但仍属于妊娠的一种,而非保险事故,不能赔付,通过沟通客户也接受了无法赔付的现实。但在接下来的几天王辉每日与客户保持着沟通,当他查看客户传过来的病例资料时,突然发现手术记录上“异位妊娠”的后面打着一个“?”,这说明医生在手术时并不能100%确定患者情况。这个细节,被王辉记在了心里。之后,便嘱咐客户把所有的病历资料、清单、发票保存好,用来争取协商赔付空间。

事实上,经过几天的密切沟通,王辉心中已经有了初步判断:患者因多种原因接受手术治疗,且“异位妊娠”的后面打着“?”,初步评估可以协助客户申请“异位妊娠”之外疾病的部分赔付。这份笃定,源自王辉是一名医学硕士,也是一名执业医师,在2019年来到明亚之前,曾在上市险企担任资深核保经理,从业11年审核过30多万份保单,参与过多款热销保险产品的开发。

拿到客户病历后,王辉反复将近40页的病例看了3遍,发现患者的情况是有沟通赔付空间的。为了让理赔流程更顺畅,他写了一份致理赔专员的说明函,以专业、客观的第三方身份前置案件陈述,讲清申请赔付的理由。最终于10月4日,客户得到正常赔付,住院总共花了18240.04元,100%报销。1.8万元理赔款虽然不算多,但明亚保险经纪用精细而专业的服务彰显了保险的爱与责任。

多方联动、积极沟通,保障高效结案

2021年7月20日,河南郑州特大暴雨导致江泰保险经纪服务的三条在建轨道交通项目受到毁损,其中郑州地铁7号线工程11个工区受损,12号线一期工程9个工区受损,郑州机场至许昌市域铁路工程20个工区受损。江泰保险经纪积极协助索赔,预赔款及时到位,帮助客户解决资金缺口,通过不同结案方式,提高了整体结案效率,于2023年9月1日理赔结案,最终结案金额1.4亿元。

2021年7月20日,河南郑州遭遇了历史罕见的特大暴雨,暴雨导致江泰保险经纪服务的三条在建轨道交通项目基坑、隧道被淹,积淤,临时设施、施工材料、回填土方及电气设备毁损,其中郑州地铁7号线工程11个工区受损,12号线一期工程9个工区受损,郑州机场至许昌市域铁路工程20个工区受损。

同时,江泰保险经纪积极与业主保险管理人员沟通,成功地协助业主向主承保保险公司申请了预赔款,并监督保险公司预赔款及时划拨,其中7号线预赔款金额为1000万元,12号线预赔款金额为1200万元,机许线预赔款金额为200万元,解决了部分施工单位的资金缺口问题。

期间,江泰保险经纪根据3家首席保险公司内部结案流程的不同选取了不同的结案方式,其中7号线、12号线采取先预付,后统一结案的方式,机许线采取谈妥一个工区赔付一个工区的方式,达到了高效快速的结案目的。于2023年9月1日理赔结案,最终结案金额1.4亿元。

THE END
1.案例库案例:保险合同纠纷裁判观点汇总(一)——商某诉某保险公司北京分公司等机动车交通事故责任纠纷案;入库编号:2023-16-2-374-009。 4.当被保险车辆发生交通事故时,即使本车人员脱离了被保险车辆,不能当然地视其为机动车第三者责任保险中的“第三者”,不应将其作为机动车第三者责任保险赔偿范围的理赔对象。 http://www.360doc.com/content/24/1110/09/21727081_1138953868.shtml
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