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2024.10.15
前不久，国家医保局通过大数据分析，发现部分地区参保人住院率显著高于其他地区，个别医院住院率高，及其反常。根据大数据模型线索指向，国家医保局会同当地医保部门开展了飞行检查，并将典型违规情况进行了曝光。
典型案例
通过国家医保局曝光的典型案例中，可以发现短期内多次重复住院的患者，病历记录都存在较大问题，主要见于病历记录相互矛盾。除了患者性别忽男忽女、身高忽高忽矮、病变部位忽左忽右外，重复住院病历还有哪些常见问题呢？
1、病史前后不一致。如患者前一次病历既往史记录患者3+年前明确诊断“慢性阻塞性肺病”。间隔3天再入院，病历既往史记录“患者5+年前明确诊断慢性阻塞性肺病”。
2、基本信息不一致，如患者年龄不一致，同一患者间隔5天再次入院，病历里记录首次住院60岁，二次入院年龄58岁。
3、病史描述相互矛盾。如患者间隔3天再次因腰椎病入院，主诉“反复腰痛1+月，加重伴左下肢疼痛10+天”。
4、医护记录相互矛盾。医师记录患者因个人原因要求离院，护理记录患者遵医嘱出院。
5、诊断与治疗记录相互矛盾。如患者诊断右膝痛风性关节炎，医师记录操作记录显示患者于14点行左膝关节小针刀松解治疗。
7、患者多次住院，同一患者签字笔迹却不一样。
8、同一患者多次住院的治疗、检查和书写相似度极高。
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欺诈骗保的常见形式
医疗机构为了追求利益，采取非常手段，如未严格执行入、出院标准，假住院等，造成医保基金损失。
一、分解住院
医疗服务提供方为达某目的，在住院患者住院治疗的主要疾病尚未达到出院条件的前提下，为病人办理出院结算，7天内采取多种形式因治疗同一疾病或相同症状再次为病人办理入院。特别是在DRG/DIP结算的情况下，更容易出现分解住院。
具体表现:
(1)在同一所医院，以转科治疗形式为病人重新办理出入院手续的;
(2)在同一所医院的同一科室，因非同一疾病连续重新办理出入院手续的;
(4)在7日内非因突发危急重症，因同一种疾病入同一所医院住院或以其他诊断入院，但主要治疗疾病仍同前次住院(相应疾病指南有具体规定的除外);
(5)其它可以认定为分解住院的行为。
二、“假”住院
医院采取返物、返利等活动，吸引患者把医保卡留在医院，医院伪造患者住院病历，编造就医事实，骗取医保基金，通过对比患者多次病历记录和诊疗记录信息，记录中相互矛盾的记录内容，就会暴露医疗机构欺诈骗保的行为。同时也可以核实患者出行情况。
三、诱导不符合入院指征的参保患者住院
通过返利等拉人住院、免费接送，免费食宿、返现等形式招揽不符合入院指征的参保人住院，通过套编病历，挂床住院等，以此套取医保基金。这类病人大多是同一个地区，同时入出院。
四、体检式入院
大数据时代，任何违法违规痕迹都会永久留存。医疗机构要引以为戒切莫伸手!