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保险“理赔难”的原因有多种,下面分别从投保人和保险公司两方的角度来考虑。
先从投保人角度来说:
第一,投保人签约时草率、马虎、对保险条款的笔误、疏漏,甚至是意思不明确,未理解的内容不予认真研究等,均为日后理赔埋下了障碍和隐患。
第二,投保人对索赔程序、索赔资料不太清楚,或存在误解。出险后索赔时非常茫然,甚至有人因索赔资料的收集不全或根本缺少,而无法提供充足有效的理赔证据资料,造成理赔困难。
第三,也有极少数投保人因道德不良或心存侥幸,在填写投保资料时对应该明确告知的情况故意隐瞒真相,不作真实说明,事后仍希望理赔,必然造成理赔困难的印象。
再从保险公司角度来看:
一是保险公司由于用人机制灵活,难免有些素质较低的业务员,违规操作,他们在办理保单时急躁、粗心;甚至有的业务员为促成业务,在办理保单时,误导客户。对保险条款的真实意思及理赔程序的规定不作认真解释,理赔时必然增加了难度。
二是有极少数保险业务员工作极度不负责任,出险理赔时为避免麻烦,撒手不管或一走了之,有的人甚至事先就有存心要骗取客户保费的企图。出险后,投保人和保险公司都成了受害者,理赔十分困难。
三是保险公司在少数情况下对保险条款和扩展条款内容审查不严或审批失误,产生对无法承保的内容的错误承诺。出险时,也会产生理赔难的情况。
五是受利益驱动,保险公司为了影响其“实现”自身在报告当期(季度、年度等)的赔付率指标和利润指标,尽管赔案已经做就、只待赔款,也要拖延到过季度或过年度才肯付款结案。这是我国国内保险公司存在的一个普遍性的、致命性的问题。
七是理赔工作与迅速发展的承保业务不相配套,理赔专业人员少。不管是新公司还是老公司都无力配备足够的设备和工作人员。这样,就形成一面是保险公司的不经济,一面是理赔工作的不到位和理赔的不及时。
当然,要解决“理赔难”的问题,关键还是在于保险公司。首先,保险公司必须进一步加强行业管理,增强员工业务素质。目前,在许多保险公司中,尤其是基层公司,业务人员素质普遍不够高,向投保人介绍保险时,自己不是解释不清楚,就是有意误导客户,发生理赔时,自然就会导致理赔不及时或不能得到赔付。这也正是社会上存在“保险就是骗人的”意识根源。因此,保险公司应该严把用人关,尤其是保险营销员,现在业内一般都要求其业务员持有资格证,这是一个很好的趋势。保险公司也应该对其员工加强培训,增强其业务素质,培养其认真的工作态度,逐步提高保险的地位。
保险市场本来就是一个信息不对称的市场,再加上我国的保险市场又不完善,投保人对保险的了解也比较少,因此保险公司有必要提高保险的质量,进一步加强保险知识,特别是对理赔程序、规定的宣传。使得发生保险事故时,被保险人可以正确处理事故,提供必要的资料,以一种正确的心态来面对理赔。
在解决“理赔难”问题上,排除我国保险公司自身存在的问题,我国的保险公司也可以积极借鉴国外保险公司的做法。从宏观上讲,对保险业中较为普遍存在的不公正理赔行为,发达国家主要是经由建立起良好的理赔文化来加以解决的。理赔文化是体现在理赔行为中的一系列制度、规范、理念、品质等的总称。发达国家的保险公司已经总结出一套理赔方面的行业经验和通行标准,这是其理赔文化的集中体现。在发达国家,除了由各家保险公司分别制定各自不同的理赔制度外,有的还制定出专门的法律对保险公司的理赔行为加以规范。发达国家保险业理赔文化建设的另一重要内容就是将理赔视为客户服务的一个重要的组成部分。保单在很大程度上其实就是保险公司对客户做出的一份承诺,理赔工作就是保险公司向客户履行承诺。理赔是保险公司与客户互动的最为重要的业务环节,保险公司能否成功地培养与维持客户对公司的忠诚度,在很大程度上取决于保险公司理赔工作质量的好坏。
我国保险公司在多年的实践中也逐步形成了自己的理赔文化,这主要体现在各保险公司有关理赔的各项规章制度方面,尚缺乏行业层面的业务规范和法律层面的理赔规定,因而我国现阶段的保险理赔文化还是低层次的、局限于企业层面的业务规范。保险理赔之所以社会形象不佳,一个很重要的原因就是我们的理赔文化建设没有到位。长期以来,我们的理赔业务是只重制度建设、不重贯彻落实;只重管理、不重客服;只重稳住客户、不计滥赔,甚至以赔促保;只重履行赔付、不重反欺诈。
在构筑我国保险理赔文化方面,现阶段的重点应当是完善与落实并重,一方面要将客户服务和反欺诈的理念引入到理赔制度的建设中去;另一方面也要做好各项保险理赔规章制度的贯彻和执行工作;在各保险公司能够准确贯彻和执行各项保险理赔规章制度的基础上,再由中国保险行业协会制定相应的理赔规范和职业操守;如有可能的话,可比照发达国家的做法在立法中予以相应的规定,尤其是有关不公正保险理赔行为的规定。
具体来看如何解决财产保险公司理赔难的问题。车险是我国财产保险公司的主要业务,其业务量占财产保险的一半以上。而且车险查勘、理算工程量大、成本高。国外已经形成了成熟的车险市场和车险理赔服务模式。国外专业从事车险理赔服务的机构数量较多,而且分工很细。保险公司与外部机构基于各自的利益,为达到使客户满意这一共同的目的,特别重视相互之间的合作,他们既各司其职,又特别重视信息、资源的共享。国外保险公司解决理赔问题主要依靠外部机构,而在我国基本上还是自主理赔,即由保险公司的理赔部门负责事故的检验和损失理算。自主理赔资金投入大、工作效率低、经济效益也差,而且理赔业务的透明度差、有失公正。在保险市场信息不对称的情况下,这些弊端尤其突出。
随着保险业的进一步发展,保险市场中的供给主体也会越来越多,慢慢将会出现这样的一种情况:无论是新成立的保险公司还是新进入的外资保险公司分支机构,在运作初期由于成本等硬约束都不可能自给自足的配备与其承保的标的相应的专业理赔人员;由于新的供给主体的增加,原有的保险公司利润下降,从而使其所拥有的或储备更多的理赔人员变得不经济。当承保业务迅速发展以后,理赔工作必然不能配套,造成进一步的理赔难。实践证明,像过去那样单纯依靠保险公司内部的理赔人员处理赔案,已经满足不了日益发展的理赔工作的需要。因此,加强与中介机构的相互合作,日益成为众多保险公司的制度性安排,也是我国保险公司积极解决理赔难问题的必要措施。
对于保险公司来说,要彻底解决“理赔难”的问题,还需要走很长的路。但是,解决“理赔难”问题又是我国保险业进一步发展必须要走的路径。因为我国保险业中的“理赔难”现象已经很严重了,它是保险人最大的信用缺失之一。重塑保险行业信誉,做大做强我国的保险业,“理赔难”就是一个瓶颈,突破了这个瓶颈,我国的保险业将会进入一个新天地。