连日来，多位市民通过今日头条上海频道“头条帮忙”入口向“新民帮侬忙”反映，在申请“新冠确诊险”保险金时，遭遇理赔难。过去的1个多月，从“新冠肺炎”到“新冠感染”，疾病更名、居家隔离……引发了种种“新冠险”理赔纠纷。保险公司为何屡屡拒赔？对此，记者展开调查。
不是肺炎拒绝赔付
去年3月，市民陈先生购买了某新冠险，被保险人为投保人陈先生的父亲。根据保单约定，保险责任包含“新冠确诊津贴”，保险金额5000元。其中特别说明：本保险新冠确诊津贴是指被保险人在保险期间首次确诊罹患2019新型冠状病毒感染的肺炎，保险人按约定的确诊保险金额进行一次性赔付。
陈先生的父亲在2022年12月30日感染新冠，次日前往宝山区一家三级医院就诊。除了病历，患者还有核酸阳性记录。之后，陈先生向保险公司申请理赔，但保险公司拒赔。“他们要有做CT显示的肺炎表现，没有就拒赔。”陈先生讲，当初在手机上购买时，投保页面根本未显示确诊必须“绑定”CT，电子保单上也根本没有提及。
在多次交涉中，保险公司态度多变，由一开始的“拒赔”转为“赔付300元”，继而是“赔付500元”。在一段通话录音中，保险工作人员表明理赔金额将定为500元，而非保单中的5000元。遭到陈先生拒绝后，1月17日，保险公司发送了《不予赔付通知书》，对此案件结案，拒赔原因为“其他”。
居家隔离无法证明
在“新冠确诊险”理赔过程中，保险公司通常会要求被保险人发送医疗机构出具的确诊报告，但“新十条”出台和降级实施“乙类乙管”后，轻症患者普遍居家隔离，根本没有上医院的经历。市民裴先生说，去年3月，他购买了“畅无忧互联网—蚂蚁版”，保费69元，保险期1年。被保险人是其本人。关于新冠病毒确诊，这份保险的赔偿限额是20000元。
裴先生在去年12月17日感染新冠，他向保险公司报案，然而至今等待了一个月，仍然没有结果。记者了解到，保险公司告知裴先生，给付确诊保险金，需要被保险人去二级以上医院开具新冠确诊证明。这让裴先生非常犯难：生病时他居家隔离，手上仅有核酸阳性检测记录。康复后，他去医院要求开确诊证明，遭到院方拒绝。
理赔门槛擅自抬高
理赔难，问题到底出在哪？保赔网首席律师刘健一指出，2022年12月，“新型冠状病毒肺炎”更名为“新型冠状病毒感染”。焦点在于，在更名之前，保险单上写明的为“新冠肺炎”，现在变成了“新冠感染”，部分保险公司以疾病名字不同为由，擅自增加“要有肺部检查影像”等理赔条件，抬高了被保险人的理赔门槛。刘健一认为，此次更名属于政策性调整，若合同中并无关于“影像诊断”的特别约定，被保险人出具医疗机构的确诊证明，保险公司应当予以正常赔付。
值得注意的是，在上海本轮感染高峰中，多数患者居家自我隔离，没有医疗机构的确诊证明，只有核酸或抗原阳性的检测结果，不符合保险合同中的赔付条件。刘健一表示，《民法典》第五百三十三条规定：合同成立后，合同的基础条件发生了当事人在订立合同时无法预见的、不属于商业风险的重大变化，继续履行合同对于当事人一方明显不公平的，受不利影响的当事人可以与对方重新协商；在合理期限内协商不成的，当事人可以请求人民法院或者仲裁机构变更或者解除合同。他建议，保险公司能应适当放宽赔付门槛，积极履行社会责任，与被保险人合理协商。
新民晚报记者夏韵
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